Жовта гарячка (лат. febris/lava; син.: амарильна гарячка, амарильний тиф, амарильоз) — гостра арбовірусна природно-осередкова хвороба з трансмісивним механізмом передачі, що характеризується раптовим початком, двофазною високою гарячкою, різко вираженою загальною інтоксикацією, тромбогеморагічним синдромом, ураженням печінки з жовтяницею, нирок та інших органів, високою летальністю.

ВСТУП. Уперше достовірно клінічну картину жовтої гарячки описано у 1648 р. під час епідемії на півострові Юкатан (Мексика). У минулому інфекція нерідко набувала характеру тяжких епідемій з високою летальністю не лише в ендемічних тропічних регіонах Африки і Латинської Америки, а й з неодноразовим занесенням у країни Північної Америки і Європи. У 3881 р. кубинський дослідник К. Фіндей теоретично обґрунтував передачу хвороби комаром Aedes aegypti. У 1901 р. це було доведено практично (В. Рід зі співробітниками). У 1927 р. англійський патолог А. Стокс виділив вірус із крові хворого в Африці, при цьому сам заразився і помер.

Ця хвороба є ендемічною в тропічних регіонах Африки і Латинської Америки із загальним населенням понад 900 млн осіб. Ужиття суворих профілактичних і протиепідемічних заходів, у тому числі вакцинації, зумовило значне зниження рівня захворюваності, однак, за оцінками ВООЗ, щорічно у світі реєструють 200 тис. випадків захворювання на жовту гарячку (близько 90 % випадків — у країнах, розташованих південніше пустелі Сахара в Африці), 30 тис, з яких закінчуються

ІНФЕКЦІЇ, ЩО ЇХ РЕГУЛЮЮТЬ МІЖНАРОДНІ МЕДИКО-СДНІТАРНІ ПРАВИЛА 2005 РОКУ

летально. Загалом помирає до 50 % людей, у яких розвинулася тяжка форма. Лікарських засобів від жовтої гарячки й дотепер немає. За останні два десятиліття кількість випадків захворювання на жовту гарячку підвищилась через зниження імунітету населення до цієї інфекції, вирубування лісів, урбанізацію, міграцію населення і зміни клімату.

Жовта гарячка належить до інфекційних хвороб, що виявили здатність суттєво впливати на здоров’я населення й швидко поширюватися в міжнародних масштабах. Згідно із Міжнародними медико-санітарними правилами 2005 року, жовта гарячка підлягає регуляції, про кожний її випадок слід негайно повідомляти

вооз.

ЕТІОЛОГІЯ. Збудник — Flavivirus febricis, належить до роду Flavivirus, родини Togaviridae. Він РНК-вмісний, культивується на курячих ембріонах і культурах тканин. Патогенний для мавп, білих мишей. Вірус жовтої гарячки представлений одним серотипом, проте має 2 серологічні варіанти — південноамериканський і африканський.

Збудник стійкий до висушування і заморожування (зберігається більше 1 року), дії 50 % розчину гліцерину, але швидко інактивується за високої температури, під дією звичайних концентрацій хлоровмісних дезінфектантів, ефіру, формаліну.

Установлено, що тривале культивування вірусу в лабораторних умовах призводить до виникнення авірулентних, але імуногенних штамів. Саме завдяки ньому було створено вакцину (М. Тейлор, 1930). У людини вірус можна виділити з крові в перші чотири дні хвороби, у разі смерті — з мозку, печінки, селезінки, нирок.

ЕПІДЕМІОЛОГІЯ. Хвороба належить до трансмісивних інфекцій: передача відбувається через укус комах — різних комарів і москітів; входить до групи геморагічних гарячок.

Розрізняють два епідеміологічні типи жовтої гарячки:

* сільський (лісовий, джунглевий), або ендемічний, — первинний, зоонозний;

• міський, або епідемічний, — вторинний, антрогюнозний.

Резервуаром збудників у природних осередках (джунглях) є мавпи, можливо їжаки, сумчасті, гризуни, у яких інфекція може мати латентний перебіг. Переносниками збудників у таких осередках є комарі Aedes sympsoni, Aedes africanus, які нападають на людей під час перебування їх у джунглях, робота на плантаціях тощо. Захворюваність має переважно спорадичний характер. Підвищення рівня захворюваності на жовту гарячку спостерігають після сезону тропічних злив, коли розмноження комарів надзвичайно активне навіть у найменших водоймах і резервуарах.

Найсприйнятливіші до інфекції діти й особи молодого віку. Дорослі після багаторазового зараження стають, як правило, резистентними до розвитку тяжких симптомів захворювання.

Джерелом збудників у міських осередках є хворі на жовт>’ гарячку’ люди (в останній день інкубаційного періоду і перші три дні хвороби). Передача вірусів від хворої до здорової людини відбувається переважно під час укусу комарами Aedes aegypti (Африка) і москітами Haemagogus spegazzini (Америка). Тривалість заразності інфікованого комара — від 3 до ЗО днів. Захворюваність в антропо-нозних осередках набуває переважно епідемічного характеру з високою летальністю. Зрідка заражена кров хворого може потрапляти на слизові оболонки й ушкоджену шкіру інших людей і спричинювати інфікування.

ЖОВТА ГАРЯЧКА

Сприйнятливість до інфекції загальна, не залежить від віку й статі. В ендемічних осередках частіше хворіють діти і приїжджі, що пов’язано з відсутністю у них набутого імунітету. Там, де регулярно проводять профілактичні щеплення, такої чіткої закономірності немає. Природного імунітету до жовтої гарячки не існує. Після перенесеної хвороби формується гуморальний стійкий пожиттєвий імунітет. У вакцинованих осіб віруснейтралізувальні антитіла з’являються на 7—10-й день після імунізації і зберігаються тривало.

В Україні комарів, здатних переносити жовту гарячку, немає, що робить неможливим стійке природне її поширення. Однак сучасним авіаційним транспортом можливе завезення із тропічних зон не лише хворих на жовту гарячку, а й заражених вірусом переносників, які можуть виживати в навколишньому середовищі кілька діб у літній період і за цей час інфікувати людей поблизу аеропортів. У зв’язку^ з цим необхідно вживати суворих протиепідемічних заходів після прибування літаків з ендемічних регіонів, проводити знезараження комарів.

ПАТОГЕНЕЗ. Вірус після укусу швидко заноситься лімфогенним шляхом у клітини СМФ, де відбувається його репродукція {фаза інкубації). Через кілька днів вірус проникає в кров, настає фаза віру семи тривалістю 3—5 днів. Гематогенним шляхом збудник потрапляє в різні органи, печійку, нирки, селезінку, кістковий мозок, лімфатичні вузли, зумовлюючи їх ураження (фаза поліоргапноїпатології). У разі розвитку хвороби відзначається виражений тропізм збудника до судинного апарату’ цих органів. Унаслідок змін у судинах, особливо капілярах і прекапілярах, посилюється їх проникність. Ураження судин призводить до розвитку’ тромбогеморагічнош синдрому, що проявляється численними крововиливами в різні органи. Найбільші зміни виникають у паренхіматозних органах. Печінка збільшена: у перисинусоїдних просторах виявляють невеликі ділянки некрозу — вогнищеві гомогенні гіалшові тільня Каунсільмена, внутрішньоядерні еозинофільні включення (тільця Торреса), які виникають унаслідок репродукції вірусу в клітинах і змін в їхніх ядрах, а також жирову дегенерацію гепатоцитів у центральних зонах печінкових часточок. Усе не призводить до появи жовтяниці, звідки й назва хвороби. Шкіра забарвлена в жовтий колір, часто багряна через венозну гіперемію. На шкірі і слизових оболонках спостерігають геморагічний висип. При ураженні нейротропними штамами вірусу в мозку виявляють навколосудинні інфільтрати і крововиливи та інші прояви енцефаліту7. У нирках відзначають набряк, крововиливи, некроз канальців. Аналогічні зміни виявляють і в селезінці, міокарді, лімфатичних вузлах.

З моменту проникнення збудника активуються захисні реакції, які сприяють звільненню організму від нього, — фаза імунологічної перебудови і формування імунітету.

КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ. Згідно із МКХ-10 у блоці “Вірусні гарячки, шо передаються членистоногими, й вірусні геморагічні гарячки” виділяють:

А95 Жовта гарячка

А95.0 Лісова жовта гарячка А95.1 Міська жовта гарячка А95.9 Жовта гарячка, неуточнена

За ступенем вираженості клінічних симптомів, як і при інших хворобах, виділяють такі форми:

1. Субклінічна.

2. Маніфестна.

За ступенем тяжкості перебігу вирізняють:

1. Легкий.

2. Середньої тяжкості.

3. Тяжкий.

4. Блискавичний.

Тривалість інкубаційного періоду — 3—6 днів. Виділяють три клінічні стадії хвороби:

1. Початкова, або гарячкова (стадія гіперемії).

2. Стадія ремісії (нерідко відсутня при надзвичайно тяжкому перебігу).

3. Реактивна стадія (стадія венозного стазу).

Хвороба починається гостро без продромадьних ознак, нерідко раптово з появи сильного ознобу, інтенсивного головного болю, більше в потиличній ділянці, болю в попереку, спині, кінцівках, швидкого підвищення температури тіла до 39—40 °С і више. Різко погіршується апетит. Виникають гіперемія й одутлість обличчя, набряк повік, припухлість губ, ін’єкція судин склер і кон’юнктив (“ама-рильна маска”), виражена тахікардія (до 100—130 за 1 хв) при нормальному або дещо підвищеному AT, нерідко збудження, марення (стадія гіперемії). На 2-й день стан хворого значно погіршуються, приєднуються сильна спрага, нудота, багаторазове блювання спочатку з домішкою слизу, потім жовчі. Язик стає сухим, краї його і слизова оболонка ротової порожнини гіперемовані, з рота відчувається характерний запах “м’ясної крамниці” (симптом Феррарі). На 3—4-й день можуть виникати ціаноз, іноді жовтяниця, домішка крові в блювотних масах. У деяких випадках хворий може померти уже на 2—3-й день захворювання, до розвитку жовтяниці.

На 4—5-й день настає вдаване благополуччя (стадія ремісії) тривалістю від кількох годин до 2 діб. Самопочуття хворого покращується, температура тіла знижується до субфебрильної, зникають головний біль і міалгії, покращуються сон і апетит. У разі легкого перебігу ця стадія може переходити в період реконвалесценції. Однак часто після стадії ремісії розвивається стадія венозного стазу: знову підвищуються температура тіла, прогресивно погіршуються загальний стан, наростають загальна слабість, прояви геморагічного синдрому (багаторазове блювання кривавими масами, мелена, носові й маткові кровотечі, численні, різні за розмірами геморагії на шкірі і слизових оболонках). Гіперемія обличчя змінюється його блідістю з ціанозом, виникає або посилюється жовтяничність склер і шкіри. Тахікардія, як правило, змінюється брадикардією, яка не відповідає правилу Лібер-мейстера — ступеню підвищення температури тіла (симптом Фаже). Значно збільшується і стає болючою печінка, збільшується її селезінка. Виділення сечі різко зменшується, виникає олігурія або анурія. У тяжких випадках спостерігають прояви токсичного енцефаліту: психомоторне збудження, марення, розлади свідомості, нерідко з підвищенням внутрішньочерепного тиску.

Блискавична форма характеризується різким раптовим початком і дуже швидким наростанням клінічних симптомів. Хворий може померти навіть до появи жовтяниці, що утруднює діагностику. Стадія ремісії відсутня. Смерть настає на 3-й день і навіть раніше на тлі тяжких судинних розладів.

У разі сприятливого перебігу із 7—9-го дня стан хворого поступово покращується, знижуються температура тіла, повільно зникають усі прояви хвороби. Жовтяниця може зберігатися кілька тижнів. Повне одужання настає повільно.

ЖОВТА ГАРЯЧКА

УСКЛАДНЕННЯ. Можливі масивні кровотечі, уремія, печінкова недостатність, пневмонія, міокардит, тромбофлебіти, гангрена кінцівок, гнійний паротит та ін.

Смерть настає найчастіше в стадії венозного стазу на 6—9-й день хвороби внаслідок розвитку ІТШ, гострої ниркової або нирково-печінкової недостатності. Летальність варіює від 5 до 25 %, але може сягати навіть 60 % при деяких епідеміях.

ДІАГНОСТИКА. Епідеміологічні критерії:

• перебування хворого в ендемічному щодо жовтої гарячки регіоні не більше ніж за 10 днів до початку захворювання, відсутність даних про проведену вакцинацію.

Кіііііічні критерії:

• гострий, раптовий початок хвороби — нудота, блювання, головний біль, біль у м’язах;

• двохвштьова гарячка з короткочасним безгарячковим періодом;

• характерний вигляд хворого (“амарильна маска”), гіперемія шкіри і склер з геморагіями;

• своєрідний запах із рота (симптом Фсррарі);

• збільшення печінки і селезінки;

• ол і гурія, анурія;

• кровотеча (носова, шлункова, кишкова);

• тахікардія змінюється брадикардією, що не відповідає високій температурі тіла (симптом Фаже);

• жовтяниця шкіри і склер.

У загальному аналізі крові — лейкопенія, нейтропенія, тромбоцитопенія, відносний лімфоцитоз, збільшення ШОЕ. У біохімічному аналізі крові: гїпербілірубї-немія, гіперазотемія, підвищений рівень калію, активність АсАТ підвищена і переважає активність АлАТ через пряму ушкоджувальну дію вірусу на скелетні м’язи і міокард. У разі розвитку ДВЗ-синдрому знижується рівень фібриногену, інших факторів згортання крові, з’являються продукти деградації фібриногену, стають позитивними етаноловий і (З-нафтоловий тести. У загальному аналізі сечі — підвищений рівень білка, наявність гіалінових і зернистих циліндрів, свіжих і змінених еритроцитів, жовчних пігментів. Розвиток енцефаліту’ характеризується підвищенням рівня білка і білково-клітинною дисоціацією у спинномозковій рідині.

Специфічна діагностика. Верифікувати діагноз жовтої гарячки допомагають вірусологічні, серологічні й гістологічні дослідження.

Виділити вірус із крові хворого можна в перші 3—4 дні хвороби шляхом зараження новонароджених і дорослих мишей субокципітально. Через 10—15 діб заражені тварини гинуть від енцефаліту. Виділення вірусу можна провести на курячих ембріонах або культурах тканин, а його ідентифікацію — у РН на мишах.

Для швидкого встановлення діагнозу жовтої гарячки антиген вірусу виявляють у сироватці крові за допомогою моноклональних антитіл в ІФА. Використовують також ПЛР.

Серологічні реакції проводять у динаміці, результат оцінюють за наростанням титру антитіл. Чутливою є РН, яка дає змогу визначити нейтралізувальні антитіла з 1-го тижня захворювання; високі титри їх зберігаються протягом усього життя. Чутливішою вважають РНРБ (PRNT), основою якої є зменшення кількості бляшок, утворених певіюю вірусною суспензією під впливом послідовних розведень

інфекції, ЩО ЇХ РЕГУЛЮЮТЬ МІЖНАРОДНІ МЕДИКО-СДНІТАРНІ ПРАВИЛА 2005 РОКУ

антитіл. РЗК є специфічною й уможливлює визначення відповідних антитіл з 2—3-го тижня хвороби, але їх рідко виявляють у хворих із легкими формами. РЕМА використовують для визначення специфічних IgG- і IgM-антитіл. Особливої цінності ця реакція набуває при обстеженні осіб, які проживають в ендемічних регіонах; вона дає змогу розрізниш свіжі й анамнестичні антитіла. Також використовують ПЛР, виявлення антигену за допомогою моноклональних антитіл методом ІФА.

У розпал хвороби можлива біопсія печінки з виявленням вірусу в тканині за допомогою імуногістохімічного фарбування. Морфологічні зміни, як правило, неспснифічні й відповідають ураженням, властивим таким при всіх геморагічних гарячках.

ЛІКУВАННЯ. Обов’язковою є госпіталізація хворих в ізольовані палати (бокси), захищені від проникнення комарів, у регіонах, де існує небезпека подальшої передачі інфекції, з виділенням окремого інструментарію.

Призначають суворий ліжковий режим, вітамінізовану, висококалорійну щадну дієту з урахуванням органної патології. Виняткове значення має догляд за хворим, спостерігання за динамікою клінічних і лабораторних показників. Специфічну терапію не розроблено. Хоча існує гіпотетична думка про можливість застосування рибавірину, однак у приматів, хворих на жовту гарячку, він свого ефекту не показав. Немає на сьогодні переконливих даних щодо результатів застосування інтерферонів. Проводять патогенетичну і симптоматичну терапію, яка включає застосування дезінтоксикаційних, протишокових і гемостатичних засобів з урахуванням вираженості того чи іншою синдрому, респіраторну підтримку, переливання одногрупної плазми або крові (при масивних крововтратах), уведення діуретиків, корекцію КОС. У разі розвитку ГНН показано проведення гемодіалізу. Для запобігання виникненню бактерійних ускладнень рекомендовано призначати антибіотики широкого спектра дії (за виключенням гепато- і нефро-токсичних) препаратів.

ПРОФІЛАКТИКА. Жовта гарячка належить до групи захворювань, заходи проти яких передбачені Міжнародними медико-санітарними правилами 2005 року. Про епідемічну ситуацію щодо жовтої гарячки в різних регіонах ВООЗ щотижня повідомляє всі країни. Профілактичні заходи включають захист від укусів комарів в ендемічних регіонах (використання репелентів, захист житла відповідними сітками тощо), дезінсекцію, а також проведення специфічної поголовної імунізації населення, яке проживає в ендемічних регіонах, або осіб, які проживають на не-ендемічних територіях за 10 днів до виїзду їх у зазначені зони. Згідно з Міжнародними медико-санітарними правилами 2005 року, країни мають право вимагати довідку про вакцинацію, перш ніж дозволити мандрівникам в’їхати на свою територію. Мандрівники повинні мати Міжнародний сертифікат про вакцинацію проти жовтої гарячки.

Активну профілактику проводять живою атенуйованою вакциною 17Д шляхом одноразового підшкірного її введення по 0,5 мл у розведенні 1:10, про що роблять відповідний запис у Міжнародному сертифікаті щеплень. Ця вакцина вважається однією із найбільттт безпечних і високоефективних в історії вакцино-логії. Стійкий імунітет формується протягом тижня і триває іноді до 25—35 років. За потреби ревакцинація можлива через 10 років. Неімунізовані особи з епдеміч-

ЖОВТА ГАРЯЧКА

них регіонів підлягають карантину впродовж 9 днів. Міжнародними медико-сані-тарними правилами 2005 року передбачена також профілактична дезінсекція транспорту, що прибуває з ендемічних регіонів.

Протиепідемічні заходи включають обов’язкову госпіталізацію з індивідуальною ізоляцією хворих у приміщення, захищені від доступу комарів. Медичний персонал під час роботи повинен бути захищений від потрапляння крові на шкіру і слизові оболонки. Слід обов’язково повідомляти ВООЗ (протягом 24 шд) про виникнення випадку захворювання і заходи щодо ліквідації осередку і запобігання виникненню нових випадків. В епідемічному осередку проводять дезінсекцію. У разі виникнення спалаху жовтої гарячки необхідна негайна масова вакцинація населення.

                                                                                                                

Основні положення

• Жовта гарячка — гостра арбовірусна природно-осередкова хвороба з трансмісивним механізмом передачі, що характеризується раптовим початком, двофазною високою гарячкою, різко вираженою загальною інтоксикацією, тромбогеморагічним синдромом, ураженням печінки з жовтяницею, нирок та інших органів, високою летальністю.

• Незважаючи на ендемічний характер цієї хвороби, вона може виходити за межі свого географічного осередку і поширюватися у віддалених регіонах. Щорічно у світі на жовту гарячку хворіють монад 200 тис. осіб, ЗО тис. з яких помирають. За останні два десятиліття кількість випадків захворювання на жовту гарячку підвищилась у результаті зниження імунітету населення до інфекції, вирубування лісів, урбанізації, міграції населення і зміни клімату.

• Хвороба передається трансмісивно — через укус комарів і москітів. Існують два епідеміологічні типи жовтої гарячки: сільський і міський; останній може спричинювати виникнення епідемій.

• Для хвороби характерними ознаками є гострий початок, виражена інтоксикація, наявність трьох стадій клінічного перебігу. При типовому перебігу виявляють двохвильову високу гарячку, міалгії, біль у животі, блювання, нудоту, головний біль, збудження, наявність геморагічного синдрому (носові кровотечі, кровоточивість із ясен, домішка крові в блювотних масах), істеричність склер і шкіри, збільшення печінки й селезінки. З’являються симптоми Фсррарі, Фаже, “амарильна маска”.

• Проводять вірусологічну, серологічну і гістоморфологічну діагностику’.

• Специфічних засобів від жовтої гарячки немає. Можливе лише патогенетичне і симптоматичне лікування хворих, спрямоване па ослаблення симптомів для більш комфортного стану пацієнтів.

• При тяжких формах хвороби з вираженим геморагічним синдромом, олігурією, анурією, інтенсивною жовтяницею, шлунковими кровотечами, енцефалітом летальність сягає

40-50 %.

• Вакцинація є найважливішим заходом профілактики жовтої гарячки. Щеплення необхідно проводити також мандрівникам у різні країни Африки й Америки. Вакцина є високоефективною. Для 95 % вакцинованих осіб вона забезпечує ефективний імунітет через тиждень після імунізації.

• Згідно з Міжнародними медично-санітарними правилами 2005 року, кожна держава зобов’язана негайно повідомляти ВООЗ та уряди сусідніх країн про всі випадки захворювання па жовту гарячку’.

                                                                                                                

Питання для самоконтролю

1. Дайте визначення жовтої гарячки.

2. Схарактеризуйте актуальність захворювання.

3. Назвіть властивості вірусу, шо спричинює жовту гарячку.

4. Яка епідеміологія жовтої гарячки?

5. Опишіть патогенез захворювання.

6. Назвіть стадії клінічного перебігу жовтої гарячки.

7. Дайте характеристику стадії жовтяниці.

8. Які клінічні критерії діагностики жовтої гарячки?

9. Назвіть лабораторні критерії діагностики жовтої гарячки.

10. Дайте оцінку інформативності методів лабораторного підтвердження діагнозу жовтої гарячки.

11. Які принципи лікування хворою на жовту гарячку?

12. Укажіть методи профілактики жовтої гарячки. Які дії лікаря за підозри або в разі виявлення хворого на жовту гарячку?

                                                                                                                

Питання для самоконтролю 1

1. Збудником жовтої гарячки є:

A. Шигсла

B. Сальмонела

C. Флавірус фебрицис

D. Амеба гістолітична

E. Респіраторно-синнитіальний вірус

2. Який механізм передачі збудника?

A. Аліментарний

B. Транс плацентарний

C. Парентеральний

D. Трансмісивний

E. Фекально-оральний

3. Джерелом інфекції є:

A. Миші

B. Папуги

C. Коти

D. Людина

E. Птахи

4. До якої групи захворювань належить жовта гарячка?

A. Геморагічні гарячки

B. Кишкові антропонози

C. Сапронози

D. Геогельмінтози

E. Бі о гельмінтози

5. Що лежить в основі патогенезу жовтої гарячки?

A. Авітаміноз

B. Бактеріемія

C. Віруссмія

D. Реакція імунних комплексів із розвитком геморагічного васкуліту

Е. Пневмонія

6. Провідним клінічним проявом жовтої гарячки є:

A. Двоїння в очах

B. Парези

C. Геморагії

D. Кашель

E. Нежи ть

7. Для підтвердження діагнозу жовтої гарячки використовують:

A. Мікроскопію мокротиння

B. РЗК

С Реакцію Хадцлсона

D. Реакцію Райта

E. Бактеріологічний посів

8. Для лікування хворих на жовту гарячку призначають:

A. Пеніцилін

B. Доксициклін

C. Ацикловір

D. Патогенетичну терапію

E. Ацетилсаліцилову кислоту

9. Для профілактики жовтої гарячки застосовують:

A. Живу вакцину 17Д

B. Специфічний імуіюглобулін

C. Вакцину БЦЖ

D. Вакцину АКДС

E. Анатоксин

10.3 метою неспецифічної профілактики жовтої гарячки проводять:

А. Дезінфекцію

B. Хімічну дератизацію

C. Дезінсекцію

ГАРЯЧКА МАРБУРГ

D. Стерилізацію

E. Біологічну дератизацію

                                                                                                                

Еталони відповідей

1 — С; 2 — D; 3 — D; 4 — А; 5 — С; 6 — С; 7 — В; 8 — D; 9 — А; 10 — С.

Інфекційні хвороби: підручник / За ред. О.А. Голубовської