ЗАХВОРЮВАННЯ КИШОК

Хвороби кишок спричинені змінами імунної ВІДПОВІДІ слизової оболонки на безпечні екзоантигени або аутоантигени, що призводить до появи пограничних станів або до захворювання.

Слід враховувати, що в просвіті кишок міститься складнії її комплекс безпечної (і необхідної) бактеріальної флори і потенціалі, них патогенів і велика кількість складних макромолекул, здатній спричинити імунну відповідь.

ГЛЮТЕНЧУТЛИВА ЕНТЕРОПАТІЯ

(ЦЕЛІАКІЯ, ІДІОПАТИЧНА СПРУІ

Це хронічне порушення процесу резорбції В ТОН Kill кишці. Його слід відрізняти від симптоматичної спру, яка виник.и після резекції кишки, ентероанастомозів, на тлі хронічних запальнім захворювань кишечнику, пухлин, склеродермії, амілоїдозу, харчової алергії тощо, а також від тропічної спру. Частота захворюваннн коливається від 1:970 до 1:360.

Етіологія. Захворювання зумовлене гіперчутливістю до білка, іік ■ накопичується в хлібних злаках — глютену, який є спирторозчиннпм білком пшениці, міститься в ячмені та житі.

Глютени — це білки борошна, що утворюють 4 гетерогенні групи гліадини, глютеніни, альбуміни і глобуліни. За електрофоретичні по

h2

379

рухливістю розрізняють а-, р-, у- та ю-гліадини. Вони складаються з ііпліпептидного ланцюга з внутрішньомолекулярними дисульфідними містками. Організм людини найгірше переносить гліадини, які містяться в пшениці та житі. Привертає увагу спільність амінокислотної послідовності а-гліадину та одного з білків аденовірусу типу 12. Цей вірус постійно перебуває в кишечнику, що може зумовити розвиток перехресної сенсибілізації. Токсична дія гліадинів полягає її створенні дефіциту ферменту в системі пептидаз тонкої кишки. На ньому тлі повне розщеплення гліадину не відбувається, а токсичні шііго- і поліпептиди, шо утворилися, резорбуються в кишечнику з появою кишкових симптомів. Головними імунологічними рисами і ‘іютенчутливої ентеропатії (целіакії) є:

а) гіперчутливість до гліадинів;

б) наявність антигліадинових антитіл;

в) інфільтрація власної пластинки лімфоцитами і плазматичними мілинами в поєднанні з атрофією ворсинок;

і) існування вираженої НІА-асоціації;

д) наявність асоціації з герпетиформними дерматитами.

Антитіла до глютену було вперше описано Berger у 1958 р. Такі шгитіла виявляють у хворих на виразковий коліт і навіть у здорових осіб, але їхній відсоток значно нижчий, ніж у хворих на целіакію.

11.1пважливішими антигенами, до яких виробляються ці антитіла, є н 11 пі сни гліадину з молекулярною масою 31— 38kD. Після лікування ферментними препаратами шкірні проби з гліадином дають позитивні рг іультати через 6—8 год. Після експозиції алергену в пацієнтів і мсліакією спостерігають зв’язування комплементу та зниження циркулюючих антитіл на тлі збільшення кількості циркулюючих імунних комплексів, які містять IgA. Останні можуть відкладатись \ зілинці базальних мембран з появою шкірних ознак, васкуліту. ( постерігають цитотоксичні реакції, опосередковані антитілами, ! І >81. Діагностичне значення має визначення антиретикулярних 1111 итіл, що свідчить про аутоімунізацію. Існує зв’язок між продукцією ІиА та характерною для спру атрофією кишкових ворсинок.

Патофізіологія. Запальні зміни спочатку обмежуються слизовою і и шпонкою тонкої кишки з найзначнішими ушкодженнями ділянки,

…….астіше контактує з глютеном. Дослідження довели, що хвороба

…… 11 віється із субепітеліального набряку та стовщення базальної

мг мі іраї їй з інфільтрацією клітинами запалення. На початку захворювання іиїї ні і і|Х’дставлені поліморфноядерними лейкоцитами, надалі змінюються іьі имфоцити та плазматичні клітини. Підвищується вміст IgA-……матичних клітин, які переважають і надалі, коли спостерігається

380

непропорційне збільшення кількості IgG-плазматичних клітин. Кільки н. IgE-плазматичних клітин незначна.

Запальні зміни супроводжуються скороченням та врешті pum стовщенням кишкових ворсинок із подовженням крипт (свідчим, про значне руйнування епітеліальних клітин; мал. 42). За наявної1 її герпетиформного дерматиту спостерігають подібні, але менш з ічш ушкодження кишечнику. Шкірні прояви полягають у субепідермальї юм \ накопиченні запальних клітин біля ділянок скупчення рідини. їхньою характерною ознакою є наявність гранулярних відкладень IgA і комплементу як у пошкодженій, так і в здоровій шкірі.

Імунопатогенез. Глютенчутлива ентеропатія, найімовірніше, виникає через специфічну імунологічну гіперреактивність щодо пептидів — дериватів визначених хлібних злаків з активацією лімфи цитів слизової оболонки. На користь зазначеної гіпотези свідчим той факт, що в пацієнтів розвивається гуморальна імунна відіюішіь на гліадин, який якісно та кількісно відрізняється від тих, ню виявляються при інших захворюваннях травної системи. Спостеріганні, гліадинспецифічну Т-опосередковану відповідь, яку не визначанні, за інших умов. Подальші докази імунного генезу захворювання були отримані шляхом дослідження органних структур. Останні досліджені ш

А Б

1

2

3

4

5

6

Мал. 42. Схема будови нормальної слизової оболонки порожньої кишки (А) та її і u щ логічні зміни при целіакії (Б): 1 — подовжені ворсинки; 2 — бокалоподібні кліпнім З — інтраепітеліальні лімфоцити; 4 — Lamina propria; 5 — розсіяні IgA лімфішнмі 6 — м’язовий шар; 7 — атрофія ворсинок, сплощення епітелію; 8 — збільшеним млі кості інтраепітеліальних лімфоцитів; 9 — запальний інфільтрат


h2

381

довели, що токсичність самого гліадину не надто значна. Для реалізації імунологічних порушень необхідна участь ендогенних ефекторних механізмів. Крім того, спостерігають виражену HLA-асоціацію: КО—90% пацієнтів із целіакією як із герпесоподібними дерматитами, гак і без них, мають HLA-DQ-антигени, що кодуються DQA1*0501 і DQB1*0201 в cis або trans. Більшість пацієнтів мають DQA1*031 і a DQ В1*0302. Отже, зазначені гени імунної відповіді необхідні для незвичайної імунної відповіді на гліадин, що й зумовлює виникнення іахворювання. Але зазначений HLA-фенотип може спостерігатись і н осіб, які не страждають на целіакію.

Клінічна картина. Провідними ознаками глютенчутливої ■ нтеропатії (целіакії) є шлунково-кишкові розлади та мальабсорбція. (а наявності герпетиформного дерматиту домінує шкірний иезикулярний висип, кишкові симптоми дуже різноманітні: втрата маси тіла, діарея, ознаки розладів травлення, порушення росту в іітей. Везикулярний шкірний висип за наявності герпетиформного к/рматиту локалізований найчастіше на згинальній та розгинальній поверхнях кінцівок. Найхарактернішим симптомом глютенчутливої ситеропатії є синдром мальабсорбції: підвищення вмісту жиру і випорожненнях, порушення абсорбції D-ксилози, авітаміноз, піємія, у тяжких випадках — остеомаляція та порушення згортання крові через дефіцит вітаміну К. Рентгеноконтрастне дослідження мішечнику в активний період захворювання вказує на розширення пі стовщення проксимального відділу тонкої кишки. Тому біопсія і ііігювої оболонки кишок є найважливішим діагностичним тестом, особливо в поєднанні з глютеновою провокацією.

Імунологічна діагностика. Діагноз глютенчутливої ентеропатії ис гпновлюють за наявності атрофії ворсинок у біоптаті тонкої кишки, і мі зникає в разі вилучення глютену з раціону й виникає знову за умов глютенової провокації. Антигліадинові антитіла присутні в 11 н,- гру фазу, однак їхня наявність не є достатньо специфічною, якщо поїш не містяться у високих титрах та не належать до IgA.

Диференціальну діагностику проводять з кишковими захворю-

…..тими, що спричинюють синдром мальабсорбції. Виявлення

її і рофії ворсинок та запалення дає змогу обмежити перелік імовірних

іі.п ііозів до глютенчутливої ентеропатії, трофічної спру, гіпогамма-иіобулінемії, деяких форм кишкової лімфоми. Від неглютенової Місі іііадинової) харчової гіперчутливості целіакія відрізняється іілсугмістю еозино-^Е-плазматичних клітин та еозинофільної іііфміьтрації ворсинок слизової оболонки тонкої кишки, більшою нір.і ясністю позакишкових алергійних проявів.

382

Лікування глютенчутливої ентеропатії (целіакії) полягає у никлій ченні глютенвмісних продуктів з раціону протягом усього ЖИТТЯ. І .їм терапію призначають навіть пацієнтам з легкою формою хворони, оскільки найголовнішим ускладненням цієї патології є розиитк лімфоми та карциноми тонкої кишки. Зниження інтенсивної п хронічного запалення через вилучення з раціону глютену зменш н ризик розвитку цих ускладнень. Доцільним є застосування харчовім добавок, які компенсують відсутність у раціоні глютенвміїмім продуктів. При тяжкому перебігу захворювання, особливо і вираженою атрофією ворсинок та виразками слизової оболонки тонкої кишки, призначають кортикостероїди. У разі шкірнім уражень певну ефективність має протизапальний препарат дансои (діамінодифенілсульфон).

Клінічна імунологія та алергологія: Підручник Г.М. Драннік