РОЗДІЛ 23. ЗАХВОРЮВАННЯ ТРАВНОГО КАНАЛУ ТА ІМУНІТЕТ

Травна система — зона напруженої імунологічної імпшюсті. Як і на інші суміжні поверхні організму, на неї впливають » к іоіенні антигени.

Травний канал має велику площу для взаємодії з антигенами ижніншього середовища (екзогенними антигенами). Він містить II-l.lt.-liy автономну систему місцевого імунітету, що формується km пінними і гуморальними імунологічними механізмами. Остання « І кімдовою єдиної імунної системи слизових оболонок організму. V |н- іулі.таті зазначеної взаємодії можуть розвиватися:

І) сенсибілізація з переважним синтезом IgA та залученням інших віі.іі їй імуноглобулінів;

‘) пероральна толерантність, спричинена перш за все активізацією «унрі-горних клітин;

362

3) продукція IgA в поєднанні із загальною толерантністю, піп підтверджується експериментально.

Клінічно сенсибілізація, про яку йдеться в цьому разі, може призвести до розвитку алергійних реакцій у широкому значенні цього поняття. Імунну відповідь зумовлюють продукти, медикамент. інші речовини, які надходять в організм з їжею, а також фізіологів їм і патогенна мікрофлора кишечнику. При цьому зміни можу 11, розвиватись як у самому травному тракті, так і в інших органах і тканинах організму.

Травна система — важливий орган імунітету. Вона бере учасі і. у розвитку захисних реакцій проти патогенних мікроорганізмів ін багатьох неорганічних речовин. Наприклад, кисле середовище шлунка є бар’єром для багатьох мікроорганізмів та пригнічує їх надлишкоиші ріст. У просвіті кишечнику міститься складний комплекс безпечної і а необхідної бактеріальної флори, потенціальних патогенів та складних макромолекул, здатних спричинити імунну відповідь. У кишечнику відбуваються реакції клітинного типу, а також синтез імуноглобуліи ін. головним чином IgA. Тим самим знижується імунна відповіді, щодо необхідної нормальної мікрофлори й харчових антигенів і посилюється захисна відповідь на патоген.

Імунна відповідь слизової оболонки зумовлена лімфоїдною тканиною кишечнику, представленою скупченнями розміщеними під епітелієм слизової оболонки тонкої кишки (пейєрові бляшки), V товщі слизової оболонки (мал. 33), а також у середині шару пухкої сполучної тканини, на якій розташований епітелій (власна пластинка, або lamina propria; мал. 34). Основною ареною взаємодії між анти генами і лімфоцитами в просвіті кишечнику є пейєрові бляшки. До лімфоїдних утворень травної системи також належать піднебінні в глоткові мигдалики та лімфоїдна тканина червоподібного відростка Певну роль в імунологічній діяльності кишечнику відіграю 11, також лаброцити, нейтрофіли й еозинофіли слизової оболонки іа підслизового прошарку.

Завдяки зазначеним утворенням, імунокомпетентні клітини, сенсибілізовані до антигену в будь-якому місці слизової оболонки, заселяють анатомічно віддалені від нього ділянки (мал. див. 35).

Пейєрові бляшки — субепітеліальні утворення, які нагадуюп. вторинні фолікули лімфовузлів (мал. 36). У напрямку від бляшки просвіту кишок розміщене склепіння без ворсинок і крипт, ЩО містить незначну кількість бокалоподібних клітин. Саме тут виявляють специфічні М-клітини. Ці клітини мають зморшкувату поверхню, позбавлені лізосом. M-Клітини є коридором для проникнення антигенів з просвіту кишечнику в зону бляшки, де МІСТЯТЬСЯ

І’ОЗД 23. ЗАХВОРЮВАННЯ ТРАВНОГО КАНАЛУ ТА ІМУНІТЕТ

363

1

Мил. 33. Гістологічна будова стінки тонкої кишки: 1 — слиз; 2 — димери IgA; 3 — пі милоподібна клітина; 4 — епітелій; 5 — інтраепітеліальний лімфоцит; 6 — плазмоцит;

шброцит слизової оболонки; 8 — м’язова бляшка; 9 — лаброцит підслизового іі|іііііиірку; 10 — ворсинка; 11 — кишкова залоза; 12 — слизова оболонка; 13 — підсли-ммпііі прошарок; 14 — м’язовий шар; 15 — серозна оболонка

І і В-клітини. Т-Лімфоцити-хелпери індукують перетворення недозрілих В-лімфоцитів з продуцентів IgM на продуценти IgA. I’V хни вість лімфоцитів забезпечується наявністю на їхній поверхні рецепторів, здатних до адгезії до ендотеліальних клітин і компонентів Мі*клітинного простору. Пейєрові бляшки оточені еферентними іімі|»аз ичними судинами, що з’єднують їх з брижовими лімфовузлами. Через грудну протоку лімфоцити надходять в асоційовані зі і зп юними оболонками лімфатичні тканини, за іншими даними — у хрип і далі з невідомих причин повертаються під епітелій. Після іиніернення В-лімфоцити дозрівають до плазматичних клітин, які іекрегують IgA, головним чином мономерний, що потім утворює їй мер за допомогою невеликого пептиду, який теж виробляється її чи ім.ітичними клітинами. Клітини епітелію кишок секретують ь’пеїпплі.ний SC-компонент, який відіграє роль рецептора для IgA, ■■і ни н ки чому молекули останнього потрапляють у просвіт кишечнику (мни 17). У цьому просвіті IgA нейтралізує віруси, бактерії і токсини,

364

Мал. 34. Схематична діаграма Lamina propria: 1 — інтраепітеліальні лімфоцити; 2 — Т-клі тини; 3 — макрофаг; 4 — IgA- плазматична клітина; 5 — лаброцит

запобігає прикріпленню патогенних мікроорганізмів до кишковою епітелію та розвитку системної імунної відповіді. Секреторний IgA разом з неспецифічними факторами — лізоцимом, лактоферином, комплементом тощо — виконує захисну функцію.

Шлях міграції Т-лімфоцитів подібний до описаного вище. І Іри цьому Т-лімфоцити з кишкових лімфатичних вузлів мігруюгі. п епітелій та у власну пластинку.

Внутрішньоепітеліальні лімфоцити фенотипово і функціональні) відрізняються від лімфоцитів периферійної крові. На відміну ш і останніх, вони експресують лімфоцитарний антиген слизової обо лонки типу І, не утворюючи гомогенної популяції, а 10% з них не експресують СЕ)3-антиген, тобто не є власне Т-лімфоцитамн Більшість внутрішньоепітеліальних лімфоцитів (80—90%) експресуиш. С08-антиген, лише деякі з них — CD4+. Окремі клітини манні, маркер ПК-клітин, деякі з них нагадують останні. Вважають ( ш експериментальними даними), що внутрішньоепітеліальні лімфоцит володіють цитотоксичною та кіперною активністю, спрямовані м.і боротьбу з ентеровірусною інфекцією, але ці факти ще потребуюн. доказів. Внутрішньоепітеліальні лімфоцити становлять у середньому І /1 лімфоцитів, розташованихпозалімфатично. Вони містять ніжні гранули, значення яких не з’ясовано. В-лімфоцити повністю відсутні.

h2

365

Мил. 35. Зв’язок лімфатичної тканини і равного тракту з іншими органами І — сльозова залоза; 2 — слинні і.іио іи; 3 — дихальні шляхи; 4 — мо-‘іочмі залози; 5 — травний тракт і игчіика; 6 — сечостатева система;

лімфатична тканина, зв’язана з Фііішим трактом

У власній пластинці ви-нінчаютьбО—70% CD4+, велику кількість В-лімфоцитів м плазматичних клітин.

Осіанні продукують імуно-і нобуліни різних класів у і 111 в відношенні IgG: IgM:

IgA, відповідно 1:3:20. Спів-пипіошення В- і Т-лімфоцитів сі а мовить 1:4.

Слід зазначити, що IgA кількома шляхами гальмує шпальні й цитотоксичні реакції, спричинені IgG-антитілами. ІцА — антагоністи запального ефекту IgE-антитіл. Секреторний IgA і.піобігає проникненню харчових антигенів крізь слизову оболонку, і ІцГ фіксує їх на лаброцитах. Вивільнення гістаміну з цих клітин уповільнене, тому запальна реакція не розвивається. Спеціальною функцією лаброцитів є також захист від паразитів.

Як зазначалося, вплив антигену в окремих випадках може мри шести до розвитку толерантності, тобто зникнення системної імунної реакції на нього. Деякі типи пероральної імунізації и поплюють не лише системну реакцію з появою антитіл, але й иінження контактної чутливості. Серед можливих пояснень такого феномену визначають циркуляцію комплексів антиген—антитіло, мої никання антигену печінкою, циркуляцію сироваткових депре-і інших факторів, активацію клітин-супресорів у лімфоїдній ж.мінні кишечнику (мал. 38). Активна секреторна реакція травної k ні і «.‘ми одночасно із розвитком системної толерантності може бути мі-ч.іні імом, який гальмує абсорбцію алергенів та аутоалергенів. При ш.і іму системну толерантність розглядають як захисний механізм у разі інісрчугливості та аутоімунних захворювань, що запобігає розвитку нічім ні на антигени, які опинилися поза імунною відповіддю. Це ммі понижується тим, що сенсибілізація при атопії формується в перші [■н.н жиїтя, коли гуморальна ланка імунної системи ще незріла, а

366

Просвіт кишки

Мал. 36. Структура пейєрової бляшки: 1 — війки; 2 — фолікул (ділянка В-клітип), З — термінальний центр; 4 — ділянка Т-клітин; 5 — М-клітини; 6 — підслизовий про шарок; 7 — м’язові шари; 8 — венула

контакт алергенів з лімфоїдною тканиною здійснюється легше, ніж у дорослих. Крім того, в осіб з дефіцитом IgA спостерігають висом частоту алергійних та аутоімунних захворювань.

Система місцевого імунітету травної системи починає формувати о і ще на ранніх етапах внутрішньоутробного розвитку плода та трин.н після народження. Тому дитина народжується з незрілою системою синтезу секреторного IgA. Велике значення в цей період життя мін вигодовування грудним молоком. За деякими даними, за перші 24 год життя дитина отримує 11г IgA, а з 3-го по 5-й день — по 3 і на добу. До складу імуноглобулінів материнського молока входим антитіла до різних патогенів. У ньому крім секреторного IgA містит и багато інших секреторних компонентів (імуноглобуліни іншії» класів, інтерферон, лактоферин), а також клітинні елементи (Т і В-лімфоцити, макрофаги, нейтрофіли тощо).

Питання щодо впливу факторів грудного молока на дозріванмн системи місцевого імунітету залишається відкритим. Недостатньо ним чено і ще не доведено сприятливу роль природного вигодовуваним у формуванні нормальної мікрофлори кишечнику, зменшенні частої и бактеріальних і вірусних гастроентеритів, а також у запобігаииі алергійним реакціям. На такому тлі особливості взаємодії організму новонародженого з антигенами можуть бути вирішальними у ф«ір муванні його імунного статусу в майбутньому.

h2

367

Слід зазначити, що місцева імунна відповідь може виникати незалежно від системної. Наприклад, імунізація проти поліомієліту шляхом перорального введення вакцини Себіна ефективніша за парентеральне введення вакцини Солке, хоча обидві вони стимулюють утворення антитіл класів IgG та IgA. IgA, синтезовані у відповідь на пероральне введення вакцини, частково блокують надходження трусу в кров. З іншого боку, нерідко місцеве запалення сприяє проникненню всередину антигенів.

Крізь залозистий епітелій та М-клітини всмоктується велика к ількісгь молекулярних частинок. Деякі з них руйнуються клітинами Купфера в печінці, але значна частина проходить крізь печінку, стимулюючи подальше вироблення антитіл, переважно селезінкою, нкі через портальну систему прямують безпосередньо для контакту і антигеном. Циркулюючі імунні комплекси та харчові антигени, як правило, з’являються в крові здорових людей після іди.

Імунна система кишечнику фактично “балансує” між станом і іперчутливості, що призводило б до руйнування кожного антигену, та

і.1 іаном недостатньої толерантності щодо антигенів (ситуація подібна по тієї, яку спостерігають при ВІЛ-інфекції).

Слід зазначити, що лімфоїдні з’єднання слизової оболонки і равної системи та інших органів (бронхів, молочних і слинних залоз, каналу шийки матки тощо) дуже схожі між собою, і лімфобласти можуть змінювати органну приналежність. Таким чином, створюється \ивлення про імунну систему слизових оболонок. Вважають, що, шхишаючи слизову оболонку одного органа, можна шляхом імунізації іахистити слизові оболонки інших органів.

1 2 3 4 5 6

8

Мил. 37. Модель утворення IgA в плазмоцидах і транспорту димерів IgA крізь клітину мішкового епітелію: 1 — синтез і полімеризація IgA; 2 — виділення димерів IgA; і иГязування димерів з рецепторами полі-IgC; 4 — ендощггоз; 5 — трансцитоз; і. екзоцитоз — вивільнення slgA; 7 — плазмоцид; 8 — епітеліальна клітина

368

і

з

Мал. 38. Потенційні механізми пероральної толерантності: 1 — антиген; 2 — клониш на делеція; 3 — клональна інгібіція; 4 — супресор; 5 — пейєрова бляшка

Існує низка захворювань унаслідок спотворення імунної відпоіііді слизової оболонки травної системи на нешкідливі екзоантигени або аутоантигени. Це призводить до пограничних станів або захворювань (наприклад гепатит), за яких імунна відповідь на патологічний агеп і є основним компонентом розвитку хвороби.

Клінічна імунологія та алергологія: Підручник Г.М. Драннік