ЗЛОЯКІСНІ НОВОУТВОРЕННЯ ТРАВНОГО КАНАЛУ У ХВОРИХ НА СНІД

Найчастіше у хворих на СНІД зустрічається таке злоякісне новоутворення, як саркома Капоіпі — судинна пухлина, яка на фоні ВІЛ-інфекції схильна до локалізації в нетипових місцях, у тому числі на слизових оболонках травної системи, та до генералізації.

Ураження травної системи при саркомі Калоші проявляється хронічною крововтратою, діареєю, анорексією, іноді — масивною кровотечею, втратою маси тіла, ознобом, гарячкою тощо. У разі і снералізації патологічного процесу уражуються шкіра, легені, німфовузли, печінка. На шкірі з’являються папули та вузли темно-червоного та фіолетового забарвлення. При ураженні лімфовузлів можлива лімфедема кінцівок. Характерні болючі ушкодження слизової оболонки ротової порожнини, особливо щік та ясен. Ураження легенів при генералізованій формі СНІДу (із залученням іравної системи) характеризуються двобічним обмеженим процесом, і кий виявляють рентгенологічно, у поєднанні з плевральним ішііотом. Клінічні прояви легеневого ураження при саркомі Калоші ірактеризуються задишкою, гарячкою, непродуктивним кашлем. ( .іме плевральний випіт відрізняє генералізовану форму саркоми КліІОШІ від пневмоцистної пневмонії.

Діагностика саркоми Капоші заснована на клінічних проявах, ре іультатах ендоскопічного дослідження та рентгенологічних даних. ііІОІІСІЮ через високий ризик кровотечі не проводять.

Лікування хворих на СНІД з генералізованою формою саркоми К. і ноші, за якої уражується травна система, ґрунтується на проведенні иоліхіміотерапії. Найефективнішим є поєднання блеоміцину, доксо-рупіцину (протипухлинних антибіотиків), вінкристину та вінбластину шрогипухлинних рослинних алкалоїдів). Однак виражена імуно-суирссивна дія препаратів, особливо в поєднанні з азидотимідином, чисто не дозволяє застосовувати їх у необхідних дозах.

111 ш і злоякісні новоугворення травної системи у хворих на СНІД — рак ■inхідника та прямої кишки. Вважають, що в їх розвитку відіграє роль иірус папіломи людини. Хворі скаржаться на відчуття стороннього

111.1 и малому тазі або в ділянці відхідника, виділення слизу та крові і кіі’іом, кишкову непрохідність. Подальший розвиток пухлини

400

може супроводжуватися метастазуванням у печінку (збільшеним розмірів та горбистість її поверхні), в очеревину (асцит), стисненням сечовивідних шляхів (порушення сечовипускання), метастазуванням у кістки, мозок із розвитком характерних симптомів їх ураження

Діагноз підтверджують пальцевим дослідженням прямої кишки, ректороманоскопією, рентгенологічними методами дослідження Нерідко симптоми ускладнення раку (кровотеча, перфорація, кишкова непрохідність) виступають на перший план, вуалюючи саме захворювання.

Лікування хірургічне, з використанням хіміо- та променевої терапії.

ХВОРОБИ ВАЖКИХ ЛАНЦЮГІВ

Хвороби важких ланцюгів (ХВЛ) — це пухлинні В-лім фопроліферативні захворювання з дуже різноманітною морфології ю та з різними клінічними симптомами. Головною імунологічною рисою ХВЛ є секреція фрагментів Н-ланцюгів різних класів імуно глобулінів.

Найчастіше із захворювань даної групи зустрічається хвороби а-ланцюгів (ХВЛ-а), яку діагностують в осіб будь-якої статі по 30-річного віку. Відомі дві форми ХВЛ-а: абдомінальна та (дуже рідко) легенева. Оскільки абдомінальну форму хвороби найчастіші реєструють у країнах, в яких дуже поширені кишкові інфекції, глис і ні інвазії, незбалансоване харчування, вважають, що тривале антигенне подразнення відіграє певну патогенну роль у розвитку первинної реактивної проліферації IgA-секретуючих клітин кишечнику і наступною трансформацією в саркому під впливом неідентифіко ваного онкогенного фактора. ХВЛ-а є тільки одним з варіанті середньоморської лімфоми кишечнику, бо не в усіх відомих випадках реєструють імуноглобулінову аномалію. При ХВЛ-а має місце серію н і.і «поломка» структурних генів, які кодують відокремлені V- та С-топії імуноглобулінів. При цьому одночасно спостерігають гальмування синтезу а-ланцюгів. Причини зазначених явищ невідомі. Оскільки кодування Н- та L-ланцюгів здійснюється на різних хромосомах необхідно виявити загальний механізм, який пояснив би блокаду структурних генів у незалежних, просторово розділених системах Ключ до розв’язання цієї задачі — у подальшому дослідженні стати дозрівання Т-лімфоцитів та їхніх субпопуляцій, розробленні нових генно-інженерних технологій та з’ясуванні механізмів порушений функцій нормальних В-лімфоцитів. Вирішення зазначених пиідпі. дасть змогу зрозуміти зв’язок ХВЛ та інших імунодефіцит і я і лімфомами.

Морфологічна картина ХВЛ-а характеризується масивною інфільтрацією власної пластинки кишечнику, підслизового прошарку проксимальних відділів тонкої кишки та брижових лімфатичних ну иіів лімфоцитами і плазматичними клітинами, серед яких багато перехідних елементів імунобластної структури, а також макрофагами і лаброцитами. Плазмоцити при цьому синтезують тільки а-важкі ілнцюги IgA, легкі ланцюги відсутні. Тому, хоча й продукується еекреторний компонент, спостерігається дефіцит секреторного IgA.

Клінічна картина ХВЛ-а визначається синдромом мальабсорбції і хронічною діареєю, стеатореєю, виснаженням, набряками, облисінням, аменореєю, гіпокальціємією. Ці ознаки поєднуються з епізодами гарячки та нападами болю в животі. У деяких випадках та на пізніх стадіях лімфома метастазує в межах черевної порожнини.

Діагностика трунтується на клінічних даних, результатах ендоскопічних і рентгенологічних методів дослідження, морфологічних іаних та на визначенні недостатності секреторного IgA.

Лікування ХВЛ-а, як і інших злоякісних лімфом, складне, оскільки ця патологія — на межі онкології та клінічної імунології. Ілстосовують а-ІНФ у дозі 1—10 МО на добу, рідко — до 50 МО н.і добу. Цілеспрямований вплив на імунну систему досягається комплексною терапією, яка включає як а-ІНФ, так і ПНФ.

КИШКОВИЙ ДИСБАКТЕРІОЗ

Кишковий дисбактеріоз — це синдром, шо харак-іеризується порушенням динамічної рівноваги мікрофлори, яка шссляє кишечник.

Якщо в здорових людей у дистальних відділах тонкої кишки і м гонстій кишці кількісну перевагу мають лактобацили, анаеробні 11 рсптококи тощо, то за наявності дисбактеріозу рівновага між цими мікроорганізмами порушується, розвивається гнилісна та бродильна мікрофлора, гриби, переважно роду Candida. За цих умов у кишечнику ииініляють мікроорганізми, у нормі для нього не характерні. Більшість (м к герій виявляють у вмісті проксимальних відділів тонкої кишки та и пі пупку. Активно розмножуються умовно-патогенні мікроорганізми, їм в нормі виявляють у кишковому вмісті у незначній кількості. Іпмість непатогенних штамів кишкової палички часто визначають м пліогенні штами.

Таким чином, при дисбактеріозі спостерігають якісні та кількісні пиши складу мікробних асоціацій (мікробного пейзажу) у травній

І.ИСІСМІ.

ні п і те

402

Етіологія. Існують численні причини розвитку дисбактеріозу

1. Ятрогенні впливи. До них належать безконтрольне, часи» надмірне застосування антибіотиків, що призводить до надмірної о розмноження в кишках облігатних анаеробів (клостридія дифіцилг. клостридія сарделлі), клінічно — до появи водянистого проносу, іноді — до розвитку фульмінантних некротизуючих і геморагічних псевдомембранозних колітів. Коли антибактеріальна терапій дійсно необхідна, після неї слід обов’язково призначати лікування, спрямоване на відновлення нормальної кишкової мікрофлори.

Крім антибіотиків дисбактеріоз зумовлюється використанням цитостатиків, іонізуючого опромінення, препаратів, які пригнічуюп. овуляцію, імунодепресантів тощо. Цитостатики та променева тера пія, які в поєднанні з хірургічним втручанням є складовою частиною лікування онкологічних хворих, діють на тканини з високою міто тичною активністю, що пригнічує відновлення епітелію кишок з ро ї витком запальних процесів та дисбіозів. Пов’язане з цим порушення функції інтестинального імунітету спричинює часту маніфестацію неінтестинальних інфекцій, що є причиною смерті деяких ОНКОЛОГІЯ 1111X хворих. Тому кожного хворого на рак, якому призначено таку терапію, необхідно не менше як два рази на рік лікувати від дисбактеріозу, що сприятиме подовженню та покращенню якості його життя.

2. Функціональні, особливо хронічні, розлади травної системи. До таких належать стани гіпо- й анацидності, панкреатопатії, синдром мальабсорбції тощо. Терапія дисбіозу є необхідною за наявної: 11 зазначених патологічних станів.

3. Анатомічні причини: стенози, дивертикули кишок, ілеостоми тощо.

4. Токсини навколишнього середовища, закрема солі важких металів (свинець, кадмій, живе срібло тощо).

5. Порушення харчування та харчові отрути, а саме: харчоїш алергія, денатуровані харчові речовини, барвники, консервант, одноманітне однобічне харчуваня, авітаміноз, голодування.

6. Тяжкі кишкові інфекції: тиф, паратиф, кишкові мікози, рогавірусні та протозойні інфекції тощо.

7. Тривалий стрес.

Патогенез. При дисбактеріозі порушується антагоністам їм активність мікрофлори кишок щодо патогенних і гнилісних мікро організмів, участь мікроорганізмів у процесах травлення (за рахунок власних ферментів) та синтез деяких вітамінів. Незвичайні продук і и або речовини, що утворюються в надмірній кількості завдяки ро і щепленню харчових речовин (органічні кислоти, альдегіди, індоп. скатсл, сірководень тощо), чинять подразливий вплив на стінку

кишки. Можливий також розвиток алергійних реакцій на незвичайні продукти розщеплення харчових речовин або на антигени ііактерій.

Крім того, незвичайна мікрофлора, яка розивається в кишечнику при дисбактеріозі, виробляє власні ферменти та продукти обміну, які, метаболізуючись, призводять до накопичення речовин з і істаміноподібною дією та розвитку псевдоалергійних реакцій.

Клітинна стінка деяких грамнегативних бактерій, які заселяють кишечник у нормі, містить ліпополісахарид — ендотоксин, що має імуностимулювальні властивості. Цей фактор необхідний як для формування імунної системи травного тракту в онтогенезі, так і для імунної реактивності організму в цілому. Під впливом ендотоксину ( 1)І4+-макрофаги продукують ІЛ-1, ПНФ-а, що запобігає розвитку .і гопії в дітей.

Унаслідок руйнування нормальної кишкової мікрофлори розви-пається ендотоксемія з гальмуванням імунної системи та розвитком множинної патології.

Бар’єрну функцію за таких умов здійснюють неушкоджена слизова оболонка кишок, лейкоцити периферійної крові, які мають рецептори до ліпополісахариду — ендотоксину, а також ліпополі-енчаридзв’язувальний білок.

Порушення зазначених бар’єрів спричинює ендотоксемію. Крім і исбактеріозу цьому сприяють будь-які ушкодження слизових оболо-ішк, алкогольні інтоксикації, стрес тощо. Ендотоксемія супровод-кугться такими патологічними ефектами: активацією нейтрофілів з шікидом біологічно активних речовин прозапальної дії, активацією системи комплементу (класичного й альтернативного шляхів), індукцією синтезу ПНФ-а та ІЛ-1, а-, р-ІНФ, активацією ліпополі-і п чнридпозитивних макрофагів у легенях, що призводить до розвитку ишюрювання.

Клінічна картина. Для дисбактеріозу характерні симптоми нінження апетиту, неприємний присмак у роті, нудота, метеоризм, іі|нпіоси або закрепи. Випорожнення мають різкий гнилісний або милий запах. Часто спостерігають ознаки загальної інтоксикації, м і її ження працездатності, загальмованість.

Діагностика. Діагноз підтверджується повторними дослідженії її ми фекальної мікрофлори. Необхідно встановити, виник дисплеї сріоз через нераціональне застосування медикаментів чи на фін і і систематичних аліментарних порушень або гострих/хронічних ііічиорювань травної системи. При тривалому перебігу захворювання можливі гіпополівітамінози (особливо дефіцит вітамінів групи В), ілсрі міні та псевдоалергійні прояви.

404

Деякі види дисбактеріозу (особливо стафілококовий, кандидо-мікозний, протейний) можуть переходити в генералізовану форму (сепсис).

Слід зазначити, що дисбактеріоз, з одного боку, може зумовити розвиток виразкового коліту та хвороби Крона, а з іншого -дисбактеріоз може підтримуватися цими захворюваннями.

Лікування. Терапія дисбіозу (керування симбіозом) неефективнії без комбінованого застосування кишкових симбіонтів, проти запальних препаратів та корекції станів, які спричинюють рецидиви дисбактеріозу (диспепсія, дисферментемія тощо).

Після встановлення наявності дисбактеріозу відміняють антибіотики та інші засоби, що могли призвести до його розвитку, проводять загальнозміцнювальну та десенсибілізувальну терапію (вітаміни, антигістамінні засоби тощо).

Для нормалізації кишкової мікрофлори вживають таких заходів:

І. Пробіотичну підготовку кишкового середовища. Вона скла дається з двох фаз:

1) кількісного зменшення патогенної анаеробної та факулі. тативно-анаеробної кишкової мікрофлори;

2) впливу на кишкове середовище, який включає:

• проведення протизапальної терапії;

• застосування живильних субстратів для біфідум-флори;

• створення сприятливого pH-середовища в тонкій кишці;

• активацію печінкової паренхіми;

• корекцію функціональних порушень травної системи.

Фаза кількісного зменшення патогенної кишкової мікрофлори включає, зокрема, застосування протягом 3—7 діб магнію пероксиду. механізм дії якого полягає у вивільненні кисню та, як наслідок, зменшенні вмісту патогенних анаеробних і факультативно-анаеробних мікроорганізмів.

Використання порошку магнію пероксиду може через утворення комплексних сольових сполук з важкими металами спричиниш пронос. У таких випадках лікування слід припинити на добу, а потім продовжити його, зменшивши дозу препарату. Дітям до

3-річного віку керування симбіозом проводять без призначення магнію пероксиду через небезпеку розвитку ексикозу, і керування симбіозом починається відразу з другої фази — фази впливу на кишкове середовище.

Існує препарат магнію пероксиду — оцовіт (Ozovit), який і специфічним засобом при бродильній та гнилісній диспепсії та метеоризмі. Його приймання (дозу визначають індивідуально) при

дисбактеріозі знижує частоту позитивного тесту на наявність індикану в сечі на 85%.

Фаза впливу на кишкове середовище. Протизапальна терапія полягає в застосуванні ромашки. Основні біологічно активні речовини ромашки, особливо дисаболол, діють протизапально та спазмолітично, сприяють зменшенню вивільнення серотоніну з ентерохромафінних клітин кишкового епітелію та нервових клітин брижового сплетення, що й визначає тяжкість і частоту нападів мігрені та рецидиви депресивних станів.

Живильним субстратом для біфідум-флори є лактоза, яка шляхом гстероферментного молочнокислого бродіння розщеплюється до молочної та оцтової кислот і С02. Так формується середовище з легким зсувом pH у кислий бік, що запобігає надмірному розмноженню колібактерій та одночасно відтворює сприятливі умови в кишечнику для наступного застосування фізіологічних симбіонтів.

Препарат маркалакт (Markalakt), який містить 4,925 г лактози та 67,5 мг сухого екстракту ромашки, застосовують у вигляді розчину в гарячій воді, який за смаком нагадує підсолоджений чай. Його використання знижує частоту позитивного тесту на наявність індикану в сечі на 77%.

Через наявність у маркалакті лактози його не слід призначати мри галактоземії, а також при недостатності лактази, порушеннях обміну глюкози. Рекомендують використання ромашкового чаю та препаратів молочної кислоти. До них належать краплі строфеупас форте (Stropheupas forte).

З метою запобігання перевантаженню печінки такими ендо-і енно-токсичними речовинами, як індол, феноли, скатол, сивушні є мирти, необхідно активувати печінкову паренхіму. У межах керування симбіозом призначають гепатопротекторну терапію препаратами есенціале, ліпостабіл, гепабене, карсил. Рекомендують використовувати препарати чортополоху Марії (Silytum Marianum (iAERNER), такі як монофітопрепарат гепар паск 100 (Нераг I’asc 100) та гомеопатичний препарат куасія симіл’яплекс (Quassia Snniliaplex).

Найважливішою діючою речовиною екстрактів плодів чортополоху Марії є симбінін. Він справляє мембраностабілізувальну дію, ні язуючись з протеїнами клітинної мембрани. Регенерувальна дія н в і речовини зумовлена взаємодією її з РНК-полімеразою в клітинах печінки, що активує синтез білка.

Індивідуальна терапія дисферментемії передбачає використання і іркостей та ефірного масла екстракту полину й кори кондурангу пні стимуляції секреції шлункового соку та перистальтики кишок, а

також сумішей різних натуральних травних ферментів, які справляють замісну дію при панкреатичній недостатності (фестал, дигістал. мезим-форте, креон тошо).

Для лікування диспепсій, суб- та анацидності рекомендують настойки генціани, китайської кори, полину та кори кориці (краплі амара-паско—Amara Fropten Pascoe).

Мікробіологічна фаза лікування дисбактеріозу. Ця фаза полягаї у використанні фізіологічних кишкових симбіонтів. Необхідно продовжувати застосування таких засобів, як лактоза та сухим екстракт ромашки для збереження сприятливого середовища кишечнику та для корекції функціональних порушень травної системи при дисбактеріозі.

Така комплексна терапія в мікробіологічну фазу підвищу» ефективність використання ацидофільних бактерій, які містяться н препаратах ацитону тощо.

Відновленню фізіологічної мікрофлори кишок сприяє хілак у краплях для вживання всередину, який містить стерильний концентра і продуктів обміну речовин бактерій, що утворюють молочну кислоту, продукти обміну речовин грампозитивних і грамнегативних симбіон тів тонкої та товстої кишок (хілак форте), біологічну молочну кислоту, молочні буферні солі, лактозу, амінокислоти, леткі коротколанцюгоиі жирні кислоти. Препарат діє біологічним шляхом, спричинюючи зсув та підтримання значень pH у травному тракті в межах фізіологічної норми, що створює несприятливі умови для життєдіяльності пато генних мікроорганізмів, забезпечує санацію кишечнику. Не реко мендують застосовувати препарат хілак разом з молоком та кисло молочними продуктами.

Препарат дарм-симбіонтен-паско (Darm-symbionten Pascoe) містить крім Lactobazillus acidophilus та Bifldobakterium bifidum також молочний цукор.

Суть мікробіологічної фази керування симбіозом — стабілізувати та закріпити ефект лікування.

Керування симбіозом ефективне під час лікування виразкового коліту, хвороби Крона, мукозного (слизового) коліту, при променевих ушкодженнях травної системи тощо. Такий метод доцільний у коми лексному лікуванні алергійних захворювань (мігрень, нейродермі і, полінози, кропив’янка тощо). Керування симбіозом належить до базисної терапії алергійних захворювань. Його ефективність пояс нюється впливом на інтестинальну імунну систему й утворенням секреторного IgA.

Таким чином, комплексна терапія дисбактеріозів у формі керування симбіозом включає період скорочення чисельносм

407

патогенної анаеробної і факультативно-анаеробне і мікрофлори шляхом безпосереднього впливу на середовище кишок з метою його поліпшення з одночасним усуненням функціональних розладів діяльності травної системи.

Клінічна імунологія та алергологія: Підручник Г.М. Драннік