ЗМІШАНЕ ЗАХВОРЮВАННЯ СПОЛУЧНОЇ ТКАНИНИ

Змішане захворювання сполучної тканини (ЗЗСТ) — міініко-імунологічний синдром системного ураження сполучної і к.інини, який характеризується поєднанням окремих клінічних ознак ( ( Д, ПМ, СЧВ з обов’язковою наявністю в сироватці крові хворих иііитіл до малого РНК-протеїду — анти-Ul-RNA. Було вперше описано п 1972 р. G. Sharp, який запропонував і перші діагностичні критерії, і.ікі як “перехресний синдром різних ревматичних захворювань”. До і І.ОЮДНІ в світовій літературі не припиняються дискусії щодо того, ■ні і ЗЗСТ самостійною хворобою, чи це тільки окрема незвичайна і підія розвитку інших відомих захворювань сполучної тканини. Але швшність характерного імунологічного маркера свідчить на користь самостійності захворювання, що відображено і в класифікації ВООЗ. t ми одні існує 4 групи діагностичних критеріїв — Sharp, Kasukawa, M.ircon — Segovia, Kahn. Перші дві групи більшість учених, у тому числі російської та французької шкіл, розглядають як найбільш і пщифічні (86,2%) за умов збереження чутливості (62,5%).

Критерії діагнозу ЗЗСТ (Alarcon—Segovia):

1. Серологічні маркери — позитивна реакція проти U1-RNA в и’маї лютинаційному титрі 1:1600 чи вище.

2. Клінічні прояви — набряк кистей, синовіт, міозит, синдром iViino, акросклероз.

478

Характерним проявом ЗЗСТ є наявність доброякісної лімфадспо патії (близько 76%) за рахунок некротизуючого гістіоцитаріют лімфаденіту — хвороби Kikuchi. Поширеність ЗЗСТ точно невідомії, становить приблизно 2,7% усіх ДЗСТ. Хворіють переважно жінки (иш 9 : 1 до 16 : 1) віком 20—45 років, але порушення обміну естрогенm значення не має. Позитивний прогноз за останніми даними (Burill. 1999) спостерігають у 62% хворих, у решти — активний перебіг або смерть, переважно від легеневої артеріальної гіпертензії. Ураженим легенів у вигляді фіброзивного альвеоліту, артеріальної гіпертеп ш. рестриктивної дихальної недостатності — основний фактор, пю погіршує прогноз.

Етіологія та імунопатогенез. Вважають, що розвиток 33(‘ І зумовлений молекулярною мімікрією між ЗЗШ-поліпептидом 11 І RNA та подібним компонентом у ретровірусах тварин. Унаслідок цього аутоантитіла до екзогенного або експресії ендогенною ретровірусу можуть реагувати зі своєю U1-RNA. Має значення також і спадковість. Відзначено асоціацію антитіл з HLA-DR4.5 (60,9—56,5%) та HLA-DR1 з ерозивним артритом на відміну від СЧВ, при якому переважає експресія HLA-DR3. Для окремих азійських популяції! має значення гаплотип 15q, який виявлено в осіб з антитілами л» фібриліну-lAbs, характерний також для хворих на ССД.

Найбільш вагомими є зміни гуморальної імунної відповіді з продукцією численних антитіл. Перше місце посідають анти U1-RNA — антитіла до багатих на уридин малих нуклеопротсїліп РНК, пов’язаних із ураженням легенів (20 — 80 %): пневмонітом та фіброзом (20—65%); ексудативним плевритом (50 %); легеневою гіпертензією (10—45%). їхній профіль протягом тривалого часу залишається індивідуальним для кожного хворого. їх виявленії практично в усіх хворих (90,6%). Анти-70кО (65,6 %) не пов’язаним з активністю хвороби. Анти-А (78,1%) та анти-С (72 %) не маюп. клінічних аналогій. Анти-В/В1 тісно корелюють з лімфаденопатії к> Припускають, що анти-Ul-PHK проникають до клітин за допомогою Fc-рецепторів та знищують їх. Оскільки ці рецептори містин, переважно Т-супресори, після їх цитолізу спостерігають проліферацію аутореактивних Т-хелперів. Це підтверджується також наявністю и сироватці МАК (С5Ь—С9Ь) унаслідок цитотоксичних імунопатоло гічних реакцій II типу, формування якого є однією з причин знач ного ушкодження ендотелію й епітелію. У хворих виявлено примі антиендотеліальні антитіла на тлі вторинного підвищення рівнії ендотеліну в сироватці крові. Спектр антитіл при ЗЗСТ охоплюї антифосфоліпідні антитіла до кардіоліпіну (у 15%), але на відміну піп СЧВ (у 41%) їхня наявність не пов’язана з розвитком тромботичмич

479

ускладнень. Іншим характерним проявом порушення гуморальної імунної відповіді є значне підвищення вмісту імуноглобулінів усіх класів (А, М, G) у сироватці крові, порушення переважно синтезу н ланцюгів та внаслідок цього співвідношення кД, значне підвищення имісту С-реактивного білка. Різноманітні судинні ушкодження також ііоп’язані з порушенням Т-клітинних імунорегуляторних процесів з ш-контрольованою лімфоїдною інфільтрацією ушкоджених тканин. Іл допомогою ELISA-методу виявлено підвищення вмісту в сироватці крові цитокінів Thl — ПНФ-а, у-ІНФ, рівень яких не корелював і активністю процесу, а також вмісту ІЛ-10, максимального серед шфузних захворювань сполучної тканини, що свідчить на користь супутнього дисбалансу між регуляторними популяціями.

Клінічна картина характеризується поєднанням клінічних проявів ■скількох системних захворювань сполучної тканини — переважно (‘( Д та СЧВ. Подібність до ССД спостерігають при синдромі Рейно, неповним клінічним проявом якого, на відміну від ССД, є виражений набряк кистей, що не завершується формуванням контрактур у

11.«фалангових суглобах. Своєрідна м’язова симптоматика: перевазі ють біль і слабкість у проксимальних м’язах кінцівок, які швидко минають після вживання глюкокортикоїців. Дуже рідко спостерігають у.ірактерне для міопатій геліотропне забарвлення повік, ураження шкіри над суглобами. Залучення до патологічного процесу суглобів індбувається практично в усіх випадках у вигляді мігруючих поліартрит ій, характеризується більшим ступенем ушкодження великих і Vi лобів. Ерозивно-деструктивні зміни подібні до таких при РА, іщ* зустрічаються дуже рідко. Можлива також гіпомоторика страво-иіиу з її наслідками, але вона завжди помірна. Серозні оболонки v ні код жуються значно рідше, ніж при СЧВ, частіше — легені (ура-11 шш за типом фіброзу), що в останні роки поєднується з розвитком фіоро іивного альвеоліту та первинної легеневої гіпертензії.

Частота та глибина ушкодження нирок при цій хворобі зали-ііміоться нез’ясованими до кінця. Можливий, подібно до СЧВ, рмніиток цереброваскуліту, але частіше фіксуються прояви полі-ім-нропатії та м’які симптоми синдрому Шегрена. Серед загальних ■цинічних проявів системних хвороб слід відмітити гарячку та лімф-йж ііопатію.

Імунодіагностика заснована на виявленні анти-UI-PHK (імуно-пжнипг, імунодифузія, імунофлюоресценція) з дрібнозернистим гін і шиям у високому титрі, інших антинуклеарних антитіл в титрі не ■ігпніе ніж 1 : 320, а також надмірної гіпергаммаглобулінемії на фоні ■ші Vi пості анти-8т-антитіл та змін активності комплементу.

480

Лікування. Характерна висока ефективність ГКС навіп. і середніх та малих дозах. Фіброзуючий альвеоліт і легенева гіпертсн іім потребують призначення великих доз ГКС та цитостатиків, але вони не завжди ефективні. Оскільки в цих хворих спостерігають підвищену активність АПФ, особливо за наявності артеріальної гіпертензії, і спроби лікування інгібіторами АПФ, але результативність низькії

Клінічна імунологія та алергологія: Підручник Г.М. Драннік