19.2,1. ЗНЕБОЛЮВАННЯ ПОЛОГІВ

Необхідність адекватного знеболювання пологів зумовлена тим, що вони супроводжуються больовою імпульсацієга, спричиненою багатьма чинниками. Біль під час пологів — це суб’єктивне відчуття роділлі,

Анестезія та інтенсивна терапія при пологах і акушерских операціях 349

зумовлене розширенням шийки матки, розтяганням П нижнього сегмента, ішемією кіометрія, тиском плода на тазову діафрагму, розтягненням вульварного кільця І промежини. Пологовий біль ПІДСИЛЮЄТЬСЯ страхом роділлі перед майбутніми пологами.

Сучасний підхід до проблем знеболювання пологів визначається акушерською ситуацією, супутньою соматичною або акушерською патологією, а також емоційно-психічним станом роділлі.

Існує велика кількість методів знеболювання пологів, у тому ЧИСЛІ ПСИХОЛОГІЧНІ й медикаментозні.

Психологічні методи знеболювання досить різноманітні. Найпростішою і найпоширенішою формою знеболювання пологів є психопрофілактична підготовка, яка полягає в тому, що вагітну навчають керувати процесом пологів і формують у неї позитивну психологічну домінанту. Цей метод ґрунтується на твердженні, що під час переймів пологовий біль можна пригнічувати реорганізацією активності кори великого мозку. Роділля має спрямовувати свою увагу па будь-який предмет, шум (музику), бесіду з медичним персоналом або близькою людиною. Усе це відволікає П увагу і не дає зосередитися на пологовому болю.

Психопрофілактичну підготовку починають за 6—8 тижнів до пологів. Вагітну навчають правильно реагувати на початок пологової діяльності, формувати позитивні емоції, пов’язані з народженням дитини.

Гіпноз застосовують рідко, оскільки цей метод потребує багато часу для попередньої підготовки вагітної. Курс підготовки до гіпнозу зазвичай складається із щоденних занять протягом 5—6 тижнів, у процесі яких жінка навчається різних способів досягнення гіпнотичного стану. Визначальне значення має добір вагітних, оскільки існує ризик виникнення психо-тичних реакцій у роділлі, від занепокоєння до психозу.

Досить перспективним методом є акупунктура як нетоксичний метод знеболювання пологів. Проте відсутність чітких

доказів щодо його ефективності обмежують застосування методу у вагітних,

Черезшкірка стимуляція електричним струмом різної сили так само, як і акупунктура, не забезпечує ефективної анестезії під час пологів, і її можна використовувати як додатковий метод анальгезії.

Незважаючи на позитивні властивості психологічних методів впливу, більшість роділь страждають від інтенсивного болю і потребують ефективнішого знеболювання. Неадекватне знеболювання призводить до психологічного й фізичного виснаження роділлі, а отже, до ослаблення пологової діяльності.

Визначаючи вид анестезії та лікарські засоби для знеболювання пологової діяльності, лікар має виходити з таких засад:

1) застосовувані засоби повинні мати головним чином аиальгетичну дію без вираженого наркотичного ефекту;

2) не повинні пригнічувати пологову діяльність і мати негативний вплив на плід і новонароджену дитину;

3) мати низьку токсичність і низький індекс проникності крізь плаценту;

4) знеболювання має бути легко керованим.

Знеболювання під час пологів можна проводити за наявності таких умов:

1) неефективності психопрофілактичної підготовки;

2) стабільності пологової домінанти і розвитку регулярних переймів;

3) відкриття шийки матки не менш ніж

на 3—4 см;

4) відсутності протипоказань до знеболювання (внутрішньоутробна гіпоксія плода, його поперечне положення, загроза розриву матки І передлежанпя плаценти);

5) сучасного моніторингу стану роділлі й плода.

Для припинення болю і страху в першому періоді пологів використовують неінгаляційні та інгаляційні методи знеболювання або їх поєднання, також широко застосовують регіонарні методи знеболювання.

Досить широко застосовують наркотичні анальгетики. Незважаючи на велику кількість опіатів, в акушерській прак

350

тиці використовують лише окремі препарати. Усі наркотичні анальгетики досить добре проникають крізь плацентарний бар’єр, а їх концентрація у крові плода залежить від дози введеного препарату і часового інтервалу між уведенням. Зважаючи на негативний вплив наркотичних анальгетиків на новонародженого (пригнічення дихання, зниження рефлексів і м’язового тонусу), потрібно враховувати не тільки фармакологічні властивості препарату, що призначають, а й конкретну акушерську ситуацію.

Промедол (меперидин, петидин) є дуже популярним в акушерській практиці за рубежем. Зазвичай внутрішньом’язово вводять 50—100 мг, а внутрішньовенно — від 25 до 50 мг. Пік ефективності настає через 40 — 50 хв при внутрішньом’язово-му введенні й через 5—10 хв — при внутрішньовенному. Тривалість ефективної дії близько 3—4 год. Застосовують таку схему введення препарату: внутрішньовенно вводять болюсио 50 мг, а потім у міру потреби по 25 мг, але не раніше ніж через 1 год після попереднього введення. Введення препарату менш ніж за 3 год до передбачуваних пологів може супроводжуватися значною депресією новонародженого. Діти, народжені через 4 год після введення промедолу, практично не відрізняються від народжених без допомоги промедолу.

Для знеболювання пологів широко використовують фентаніл (100 — 200 мкг), який вводять не тільки внутрішньом’язово чи внутрішньовенно, а й епі- та субду-рально. Його головна перевага полягає в короткочасності дії (близько 40 хв) І високій анальгетичній активності (аналь-гетичннй Індекс у 80 —100 разів більший, ніж морфіну гідрохлориду і в 750 — 1 000 разів, ніж промедолу). Велике значення має той факт, що фентаніл викликає достатню анальгезію за збереженої свідомості і не пригнічує скоротливої активності матки, що дає змогу роділлі брати активну участь у пологовому акті.

Анальгезію засобами для інгаляційного наркозу застосовують рідко в субнарко-тичних концентраціях препаратів у ви

гляді моноанестезії або в поєднанні з ре-гіонарною і внутрішньовенною анестезією для знеболювання в першому і другому періодах пологів. Загальний анестетик подають через маску, причому це може робити як анестезіолог, так і сама роділля. Засоби для інгаляційного наркозу можна вводити за допомогою стандартного наркозного апарата чи спеціальних розпилювачів (Pentran Analgiser) у певних дозах, що не залежать від хвилинної вентиляції роділлі й коливань температури у приміщенні. Це важливо тому, що під час пе-реймів рівень хвилинної вентиляції легень може значно варіювати. Концентрацію загального анестетика регулюють залежно від реакції роділлі. Якщо з’являється сонливість, сплутаність свідомості, потрібно негайно знизити концентрацію препарату. Анестезіолог повинен постійно бути в контакті з роділлею. Основний ризик інгаляційної анальгезії — передозування загального анестетика, що спричинює блювання чи регургітацію І розвиток синдрому Мендельсона.

Для ефективного знеболювання інгаляцію загального анестетика потрібно починати перед початком перейми і продовжувати до її закінчення. При цьому глибоке часте дихання роділлі сприяє швидкому досягненню оптимальної концентрації препарату й адекватному знеболюванню. Початок скорочень матки можна визначати за даними токограми.

У другому періоді пологів газову суміш потрібно вдихати перед кожною потугою.

Серед багатьох засобів для інгаляційного наркозу найчастіше використовують діазоту оксид. Препарат добре проникає крізь плаценту. У співвідношенні з киснем 1:1 має достатній знеболювальний ефект, і його можна вводити протягом кількох годин. При цьому діти народжуються активними, без вираженої депресії. Однак слід пам’ятати, що в разі утробної гіпоксії плода депресивний вплив діазоту оксиду на новонародженого може бути більшим.

Фторотан добре проникає крізь плацентарний бар’єр: розчинність його у ліпідах у 100 разів вища, ніж ефіру для нар

Анестезія та інтенсивна терапія при пологах і акушерських операціях 351

козу. Навіть у малих концентраціях ви* кликає депресію новонародженого, що виявляється тривалим апное після народження. Крім того, фторотан блокує рецепторну відповідь матки на окситошш, що спричинює її гіпотонію і збільшує ймовірність розвитку гіпотонічної кровотечі. У концентрації об. частка 0,7 % чутливість матки до окситоцину відновлюється через 15—20 хв. Тому за потреби (для прискорення індукції в наркоз, зняття гіпер-тоиусу матки, у разі загрози її розриву, розвитку тяжкої артеріальної гіпертензії, у випадках нападу бронхіальної астми тощо) допускається поєднане його використання із діазоту оксидом.

Метоксифлурак (нейтрал) використовують в акушерській практиці окремі ане-стезіологи у концентрації об. частка 0,25— 0,35 %. При цьому не пригнічується скоротлива здатність матки і не порушується дихання як у породіллі, так і в новонародженого. Знеболювання розвивається через 5 хв після початку інгаляції. Подачу препарату потрібно здійснювати переривчасто (перед переймами), оскільки він має значний кумулятивний ефект і повільно виводиться з організму.

Одним з найефективніших сучасних методів знеболювання пологів є регіонарна анестезія, що дає змогу роділлі активно брати участь у процесі пологів і рідше супроводжується ускладненнями порівняно з центральною анальгезією наркотичними анальгетиками чи інгаляційною анестезією.

Перед проведенням регіонарного знеболювання потрібно:

1. Пояснити вагітній суть майбутньої маніпуляції та її переваги перед іншими методами знеболювання Й отримати згоду на її проведення.

2. Забезпечити надійний венозний доступ катетеризацією периферичної, а в деяких випадках центральної вен.

3. Провести попередню внутрішньовенну інфузію 800— 1 000 мл кристалоїдннх розчинів, щоб зменшити ризик артеріальної гіпотензії внаслідок симпатичної блокади.

4. Підготувати необхідну апаратуру, інструментарій та лікарські засоби для за

безпечення надійного спостереження за станом роділлі і плода.

Великої популярності в акушерській практиці набуває епідуральна анестезія (див. с, 122). Залежно від рівня пункції й обсягу введеного місцевоанестезуючого засобу блокуються ті чи інші сегменти нервових провідників. Для знеболювання пологів найдоцільнішою е блокада спинномозкових сегментів на рівні Т10—L1.

Показання:

— неефективність інших методів знеболювання;

— порушення пологової діяльності;

— сідничне передлежання плода;

— гестоз із вираженою артеріальною гіпертензією;

— супутня ектрагенітальна патологія;

— багатоплідна вагітність;

— операція кесарева розтину.

Протипоказання доепідуральної

анестезії однаковою мірою стосуються й інших методів регіонарної анестезії — спинномозкової і каудальної (див. с. 124).

Для епідуральної анестезії під час пологів використовують 1 — 1,5% розчин лідокаїну гідрохлориду, 2—3 % хлорпро-каїну чи 0,25—0,5% розчин бупівакаїну гідрохлориду. Дозу місцевого анестетика підбирають Індивідуально. Підтримуваль-иа доза становить половину початкової з урахуванням тривалості ефективної дії препарату.

Крім фракційного введення місцево-анестезуючих засобів доцільною є постійна їх інфузія в епідуральний простір. Метод показаний для знеболювання тривалих переймів (2 год і більше). Він має низку переваг перед фракційним уведенням: постійний рівень блокади, збереження рухової активності роділлі, зменшення дози місцевого анестетика майже на третину.

Уведення місцевого анестетика в епідуральний простір здійснюється фракційно або за допомогою дозувальних пристроїв.

Для подовження часу ефективної аналгезії останнім часом використовують епі-дуральие введення місцевих анестетиків разом із наркотичними анальгетиками. Таке поєднання дає змогу зменшувати

352

дозу місцевого анестетика, знижуючи його токсичний вплив, а також небажану м’язову слабкість. Додаткове введення 100 мкг фентаїїілу або 3 мг морфіну гідрохлори-ду значно поліпшує якість епідурального знеболювання.

Анестезіологія та інтенсивна терапія. Чепкий Л.П., Новицька-Усенко Л.В., Ткаченко Р.О.