2.4.3. Исследование инкреторной функции.

С практических позиций о состоянии инкреторной функции желудка чаще всего судят на основании исследования гастрина, пепсиногена (ПГ), внутреннего фактора (ВФ).

Наиболее широко используемым и имеющим важное клиническое значение является исследование гастрина в сыворотке крови. Сыворотка крови берется натощак, сразу исследуется или немедленно замораживается и исследуется в дальнейшем. Исследование гастрина производится радиоиммунным методом с использованием стандартных наборов. Наиболее известны наборы фирм ,,ABBOT“,»IRE SORIN’* и других. Норма для взрослых составляет меньше 100 пг/мл или нг/Л.У 15% здоровых людей значения могут колебаться от 100 до 800 пг/мл и при получении таких значений необходимо троекратное повторение исследования. Акроме того, перед повторным исследованием необходимо еще раз исключить вли

яние других факторов. К повышению гастрина в крови могут приводить: употребление внутрь аминокислот, карбоната кальция, кофе, внутривенное введение хлорида кальция, катехоламинов, а также применение больным инсулина и егопрепаратов. К понижению содержания гастрина в крови могут приводить внутримышечные инъекции атропина. Все эти факторы следует исключить за 3-4 дня допроведения исследования. В случае, если исследуемый страдает сахарным диабетом и получает инсулин, то следует сделать поправку при получении результатовисследования. Необходимо учитывать и то обстоятельство, что содержание гастрина в крови колеблется в течение суток физиологически, подчиняясь циркадному ритму (наименьшее значение от 3 до 7 часов утра, наивысшее — в дневное время) или в связи с приемом пищи. Базальный уровень секреции кислоты желудкомобратно пропорционален уровню гастрина, поэтому интерпретировать повышенные значения гастрина следует с учетом данных о секреторной функции желудка.При исследовании необходимо пользоваться только качественными сыворотками, коспецифичными для малого G]7 и большого G34 гастрина. Диагностическаязначимость повышенного содержания гастрина в сыворотке крови показана намив табл.2.3.

Таблица 2.3. Основные причины гипергастриненемии

Гипергастринемия без гиперсекреции HCL

Гипергастринемия с гиперсекрецией HCL

Пернициозная анемия

Гастринома (синдром Золлингера-

Атрофический гастрит

Эллисона)

Рак желудка

Гиперплазия G-клеток антрального

Феохромоиитома

отдела желудка

Витилиго

Стеноз привратника

Изолированая ваготомия

Почечная недостаточность

без резекции желудка

Массивная резекция тонкой кишки Операция на желудке с оставлениемантрального отдела или его части

Как видно из таблицы, гипергастринемия наблюдается при различных заболеваниях и патологических состояниях. С целью повышения диагностической значимости исследования гастрина применяют так называемые стимуляционные или нагрузочные тесты.

Тест стимуляции введением кальция. Гастрин исследуется в крови как описано выше. Больному ставят капельницу из 500 мл изотонического раствора хлоридакальция, в котором содержится кальций из расчета 15 мг на кг веса больного, втечении 4 часов. Сыворотку берут натощак и через 1,2,3,4 часа (через постоянный

катетер из вены руки на контралатеральной стороне) для определения гастрина и кальция. В норме обнаруживают небольшое повышение уровня гастрина илиего отсутствие. При гастриноме обнаруживают повышение гастрина более, чемна 450 пг/мл или, чаще, в 2 раза превышающее исходный уровень. При пернициозной анемии и атрофическом гастрите обнаруживают уменьшение содержаниягастрина. Тест применим в случаях, когда даже базальный уровень гастрина неповышен. Факторы, влияющие на результат, такие же как и для исследования гастрина (см. выше).

Тест стимуляции пищевым белком. После 10-часового ночного голодания больной съедает 180 г мяса в течении 20 мин. Сыворотку берут натощак и через30-минутные интервалы в течении 120 мин. (через постоянный катетер) для определения гастрина, способ описан выше. В норме происходит увеличение содержания гастрина на 40 пг/мл от исходного уровня за 30-60 мин. с последуюшим постепенным снижением. Факторы, влияющие на результаты, те же, что и для исследования гастрина (см.выше). Необходимо учесть, что на уровень гастринаоказывают существенное влияние блокаторы Н2-рецепторов гистамина, повышая его. Поэтому необходимо минимум за неделю до исследования отменитьэти препараты. При гастриноме результат исследований отрицательный, но положительный при гиперплазии G-клеток антрального отдела. При использовании всех трех тестов у больных с пограничным повышением базального уровнягастрина, если наблюдается выраженная реакция на стимуляцию кальцием и секретином и малая или отсутствие реакции на стимуляцию пищевым белком,можно с большой долей вероятности преполагать у данного больного га-стриному.

Тест стимуляции секретином. Больному натощак вводят секретин в дозе 55 ЕД/кг внутривенно, быстро в течении 30 секунд. Пробы сыворотки для определения гастрина берут натощак и через 15-минутные интервалы в течении 1 часа.В норме наблюдается отсутствие реакции или легкое снижение уровня гастрина.Влияющие факторы те же, что и для гастрина (см.выше). Повышение наблюдается при гастриноме: более, чем на 110 пг/мл, если исходный уровень гастринабыл в пределах 80-500 пг/мл, и более, чем на 1400 пг/мл, если исходный уровеньгастрина был высокий, обычно пики повышения падают на 45-60-ю минуты.

Как видно из представленных стимуляционных тестов, они основаны на принципе локализации клеток продуцирующих гастрин. Если клетки в основном сосредоточены в желудке, то естественно будет наблюдаться стимуляция только при введении стимуляторов в желудок и наоборот, если клетки сосредоточены вопухолевой ткани (гастринома в поджелудочной железе, например), то стимуляция будет осуществляться из кровеносного русла, а не из желудка.

Существует много различных вариантов данных тестов, в частности применя

ют комбинации тестов, упрощенные их варианты. Например, для упрощения теста стимуляции кальцием можно ввести струйно 2 мл Са + в течении 1 мин, а затем брать пробы сыворотки также как в тесте стимуляции секретином, сократив таким образом время исследования (34).

Для удобства оценки результатов данных тестов при различных патологических состояниях мы представили их в табл.2.4, снабдив соответствующими обозначениями^ + )-повышение уровня гастрина легкой степени,(+ +)-средней степени и (++ + )-выраженное повышение, (Х)-без изменений и (-)-понижение уровня гастрина, все показатели даются по отношению к исходному уровню натощак.Исследование содержания гастрина в сыворотке крови имеет большое значениедля диагностики синдрома Золлингера Эллисона (гастриномы).

Определение содержания гастрина в сыворотке крови также важно для диагностики различных типов хронических гастритов, но этот момент будет нами подробно рассмотрен в разделе, посвященном дифференциальной диагностикехронических гастритов.

Таблица 2.4. Результаты стимуляционных тестов гастрина при различных заболеваниях.

ЗАБОЛЕВАНИЕ

Базальный уровень гастрина (пг/мл)

Тест стимуляции пищевым белком

Тест стимуляции кальцием

Тест стимуляции секретином

1.Норма

до 100

повышен 50-200 пг/мл

2.Язвенная болезнь 12-п кишки

норма

от нормы к +

3.Язвенная болезнь желудка

4. Гастринома

обычно > 500 часто > 1800

+ + +

+ + +

5. Ахлоргидрия

обычно > 500* часто > 1000

6. Гиперкальцемия

7. Антрумсохраняющие операции

8. Пилоростеноз

+/-•*

9. Гиперплазия G-клеток антрального отдела

+ + +

Примечание * -снижается после введения HCL

** -повышен при обструкции, снижен при декомпрессии.

В целом следует отметить, что исследование гастрина, а особенно применение тестов стимуляции, позволяет с большой точностью диагностировать заболевания, связанные с нарушением продукции этого гормона. Кроме этого, как нам кажется, значение гастрина для системы органов пищеваренния раскрыто не до конца. Сегодня продолжаются изучение и исследования его трофического действия нетолько на эпителий желудка, но и другие ткани, а в будущем, вероятно, исследование его содержания в крови будут выполняться по другим показаниям и на совершенно другой основе.

Пепсиноген. Как было показано нами выше слизистая оболочка желудка содержит два основных пепсиногена, отличающихся по своему происхождению и химической структуре — пепсиноген-1 и пепсиноген- 2 (ПГ-1 и ПГ-2 ) (подробнее см. Главу 1 ). ПГ-1 находится исключительно в слизистой секретирующей кислоту,поэтому при отсутствии почечной недостаточности его концентрация в плазмекрови хорошо коррелирует с МКП HCL желудком. Более половины всех больныхязвенной болезнью двенадцатиперстной кишки имеют повышенное содержаниеПГ-1 в крови. Концентрация ПГ-1 обычно высока у пациентов с гастриномой(особенно если она принимает форму синдрома Золлингера-Эллисона) и оченьнизка у больных атрофическим гастритом.

Интерпретация содержания ПГ в сыворотке крови: Нормальный уровень ПГ-1 25-100 мкг/л Нормальный уровень ПГ-2 5-20 мкг/л Содержание ПГ-1 повышенопри гиперсекреторных состояниях, таких как язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, гастринома, почечная недостаточность; понижено при атрофическомгастрите. Содержание ПГ-2 повышено при других типах гастритов.

В настоящее время определение уровня ПГ-1 проводится при следующих заболеваниях: 1) гастриноме, 2) при рецидивах язвы в послеоперационном периоде, 3) аутоиммунном хроническом гастрите.

Иногда определение ПГ-1 может помочь в дифференциальной диагностике ги-пергастринеми. Так, например оно может быть особенно полезным,когда имеется высокий уровень G-17 и кальция в крови вследствие гиперпаратироидизма. Комбинации отклонений могут наблюдаться при множественной неоплазии 1 типа (синдром Вермера) с гастринпродуцирующей опухолью или когда иммунологические нарушения при аутоиммунном гастрите проявляются продукцией антителкак к париетальным клеткам, так и паратиреоидных антител.

Определение содержания ПГ-1 может стать полезным также в роли генетического показателя язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. В двух больших семьях, многочисленные члены которых страдали язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, было обнаружено, что повышенный уровень ПГ-1 наследовался по аутосомно-доминантному типу и был зарегистрирован у всех членов семьи,имевших язву.

Внутренний фактор. Париетальные клетки выделяют не только Н + , но и внутренний фактор. Базальная секреция у нормальных взрослых составляет 30-40ед/мл с выделением 2600 ед в час у мужчин, что в два раза больше, чем у женщин.Около 500 ед внутреннего фактора требуется для усвоения обычной дневной нормы (1 мкг) витамина В12. Таким образом, нормальная секреция внутреннего фактора превышает суточную потребность в 100 раз.

Внутренний фактор может быть измерен двумя способами: тестом Шиллинга и в пробах желудочного сока. Определение содержания В12 в сыворотке крови итест Шиллинга проще и надежнее, поэтому определение внутреннего фактора вжелудочном соке применяется редко.

Литература.

1. Антонович В.Б. Рентгенодиагностика заболеваний пищевода, желудка, кишечника.-М.: Медицина, 1987.

2. Gelfand D.W.,Ott D.J.,Chen Y.M. Radiologist’s look at primary endoscopy.-Gastrointest.Endosc.-1987.-v.33.-p.48-49.

3. Thoeni F.R..Goldberg H.I..Omnisky S..Cello J.P. Detection of gastritis by single and doublecontrast radiography.- Radiology -1983.-v.l48.-p.621-626.

4. Guidelines for the correct application of endoscopy in the management of patients withgastrointestinal disoders.-S.A.M.J.-1989.-v.75.-p.555.

5. Mendelson R.M. “Horses for courses” in the upper gastrointestinal tract: a rational approachto diagnosis.- Med. J.Austral.-1989.-v.l50.-p.l98-202.

6. Vaira D.,Holton J.,Osborn J. et al. Use of endoscopy in patients with dyspepsia.-Brit. Med.J.-1989.-v.299.-p.237.

7. Segawa K.,Nakazawa S.,Yamao K. et al. Cardiac response to upper gastrointestinal en-doscopy.-Amer. J.Gastroenterol.-1989.-v.84.- p. 13-16.

8. Руководство no клинической эндоскопии. Под рея.: Савельева В.С., Буянова В.М., Лу-комского Г. И. — М.: Медицина, 1985.

9. Gebbensleben В.,Rohde Н. Angst vor der gastrointestinalen Endoskopie — ein bedeutsamesProblem7.-Dtsch.med. Wschr.-1990.- Bd.ll5.-S.1539-1544.

10. Bergan P. Embedding of small specimens.-Mikroskopie.-1967.- Bd.22.-S.90.

11. Swan R.W.,Davis H. The biopsy-cucumber unit. A method to improve tissue orientation.-Obst. Gynicol.-1970.-v.36.- p.803-805.

12. Pataki A. Feine neue Sandwichtechnik fur die Schellschnituntersuchung sowie fur einfache

entbzymhistochemische Untersuchungen an kleinen — Biopsien.- Zbl.allgem.

Pathol.-1969.-Bd.12.-s. 143-145.

13. Hoopwood D.,Slidders W.,Yeaman G.R. Tissue fxation with fenol-formaldehyde for routinehistopathology.-Histochem. J.- 1989.-v.21 .-p.228-234.

14. Strobel S. Human intestinal mucosal mast cells.-Gut.-1983.- v.24.-p.222-227.

15. Лилли P. Патогистологическая техника и практическая гистохимия. — М.:Мир,1969.

16. Самсонов В.А. Новые методы количественной оценки состояния железистого аппарата желудка. — Арх.патол. — 1973.- №-8.- с.79-82.

Singh R.,Gorton A.W. Orcein-alcian blue staining: a new technique for demonstration acid mucins in gastrointestinal epithelium.-J. Clin. Pathol.-1989.-v.42.-p.881-884.

Зверков И. В., Виноград OB В.А.,Смагин В.Г. Иммуноморфологические методы идентификации клеток АПУД системы органов пищеварения. — Арх.патол. — 1986. — №-7. — с.85-87.

Yabu M.,Himeno S.,Kariya Y. et al. Identification of gastrin- and cholecystokinin-cells in human gastric antrum and duodenum using in situ hibridization technique.- Acta Histochem.Cytochem.-1989.-v.22.-p. 191.

Polak J.M.,Bloom S.R. Neuropeptides and gut hormones: techniques for localisation of mature peptides, mRNA and specific binding states. In: Progress in Endocrinology. Ed. byH. lmura et al.-1988.-p.1221-1226.

Smith D.M.,Haggit R.C. A comparative study of generic stains for carcinoid secretory granule.-Amer. J.Surg. Pathol.-1983.- v.7.-p.61-68.

Garvey W.,Fathi A., Bigelow F. et al. A new method for demonstrating argyrophil cells of the pancreas and intestine.- Stain Technol.-1989.-v.64.-p.87-91.

Green D.M.,Bishop A.,Rindi G. et al. Enterochromaffine-like cell populations in human fun-dic mucosa: quantitative studies of their variations with age, sex, and plasma gastrin levels.-J. Pathol.-1989.-v. 157.-p.235-241.

Автандилов Г.Г. Проблемы патогенеза и патологоанатомической диагностики болезней в аспектах морфометрии. М.:Медицина,1984.

Дорофеев Г.И., Успенский В.М. Гастродуоденальные заболевания в молодом возрасте. М.: Медицина, 1984.

Лея Ю.Я. pH-метрия желудка. Л.:Медицина,1987.

Линар Е.Ю. Кислотообразовательная функция желудка в норме и патологии. Рига. :3инатне, 1988.

Логинов А.С. Диагностика, лечение и диспансеризация больных атрофическим гастритом. — Москва,1986.

Успенский В.М. Функциональная морфология слизистой оболочки желудка. Л.:Наука,1986.

Циммерман Я.С. Хронический гастрит.- Пермь, 1988.

McCallum R.W.,Berkowitz D.M.,Lerner Е. Gastric emptying in patients with gastroesophageal reflux.-Gastroenterology.- 1981.-v.80.-p.285-291.

Ostick D.G.,Green G.,Howe K. el al. Simple clinical method of measuring gastric emptying of solid meals.-Gut.-1976.-v.17.- p.189-191.

Hurwitz A. Measuring gastric volumes by dye dilution.-Gut.-1981.-v.22.-p.85-93.

Romanus M.E.,Neal J.A.,Dilley W.G. et al. Comparison of four provocative tests for diagnosis of gastrinoma.-Ann. Surg.- 1983.-v.l97.-p.608-617.

Хронический гастрит, Л.И. Аруин, 1993