2.4.2. Исследование моторной функции.

Когда в определенной клинической ситуации врач подозревает наличие того или иного нарушения моторики желудка, то всегда необходимо объективное подтверждение этого предположения. Для этого врач должен хорошо представлятьвозможности и ограничения существующих методик диагностики нарушения моторики. Для того, чтобы четко представить себе возможности этих методов целесообразно разделить все нарушения моторики на две основные группы: первая,когда наблюдается замедление эвакуации содержимого из желудка, и вторая, когда наблюдается ускорение эвакуации из желудка, и рассматривать их отдельнодруг от друга.

Замедление эвакуации из желудка. Наиболее примитивным способом, позволяющим обнаружить значительное замедление эвакуации из желудка, является исследование содержимого желудка, проводимое утром натощак толстым зондом. Если при таком исследовании будут получены остатки пищи или желудочный сокв объеме более 150 мл, то следует предполагать ориентировочно нарушение эвакуации. При задержке в желудке значительного количества содержимого, растянутый желудок хорошо виден даже на обзорной рентгенограмме. Исследованиежелудка с барием, применяемое утром натощак также может обнаружить задерживающиеся в желудке пищу и жидкость. Но в таком случае перистальтику желудка оценить достаточно сложно, поскольку в патологически растянутом желудке перистальтика часто отсутствует, а кроме того, имеющаяся в желудке пища и

жидкость не позволяют получить удовлетворительное изображение антрального отдела и пилоруса. Следовательно в таких случаях и рентгенологическое исследование и эндоскопия, если она необходима, должны проводится после часового отсасывания содержимого из желудка через назогастральный зонд. Как правило, врезультате таких мероприятий обычно устанавливают механическую причину замедления эвакуации из желудка (пилоростеноз, опухоль желудка). Однако, есливернуться к истинным нарушениям моторики без механических причин, то онибывают весьма разнообразны, многие из них не сопровождаются клиническойсимптоматикой, а в их диагностике есть много противоречий, поэтому мы хотелибы представить, как выглядит перистальтика желудка в норме при использованиирентгенологического метода. В основе перистальтики лежит ритмичное сокращение мышц стенки желудка. Одно такое сокращение называют перистальтическойволной. Она возникает в области водителя ритма (подробнее см.соответствующий раздел Главы 1), но видимой рентгенологически становится на границе верхней и средней трети тела желудка при горизонтальном положении больного. Рентгенологи выделяют несколько показателей, по которым характеризуют перистальтическую волну: первый — ритм перистальтики, то есть период времени отодной волны до другой, который обычно равен 20 сек. При оживленной перистальтике этот период укорачивается, а при вялой удлиняется. Обычно по контуру желудка наблюдают одновременно 1-2 волны; второй — время прохожденияперистальтической волны от места ее появления до выходного отдела желудка,оно может вариировать от 18 до 40 сек, но чаще составляет 20 сек; третий показатель — глубина перистальтической волны. Она может быть поверхностной, суживающей просвет желудка на 1/4, средней — на 1/2, глубокой — на 3/4, а такжесегментирующей, тогда возникает циркулярное сужение, делящее желудок на сегменты, последнее в норме не встречается (1). Глубина перистальтики может меняться в зависимости от тонуса желудка, а также степени его заполнения. Скажем, заполнение желудка барием ведет к стимуляции перистальтики и углублению волн, что связано с повышением внутрижелудочного давления. Глубина волны не одинакова в различных отделах желудка, обычно, чем ближе подходит волна к дистальному отделу, тем глубже она становится. Как видно из изложенноговыше, в клиническом плане больший интерес для врача представляет не оценка самой моторики, а ее проявления,то есть эвакуация содержимого из желудка. Поэтому были предложены методы, позволяющие оценивать исключительно эвакуацию, причем достаточно точно в количественном отношении. К таким методамотносится сканирование желудка гамма-камерой после приема пробного завтрака, меченного радиоактивным изотопом. Иногда этот метод очень важен, поскольку позволяет диагностировать замедление эвакуации только твердой пищиили смешанной в том случае, когда рентгенологическое исследование с бариевой

взвесью не может выявить каких либо нарушений эвакуации. Несмотря на высокую точность и хорошую воспроизводимость результатов, данный метод не имеет широкого применения, а используется только в тех случаях, когда другие методы не эффективны (31,32). Метод измерения внутрижелудочного давления (пнев-могастрография) аналогичный применяемому для исследования пищевода, как и электрогастрография применяется очень редко и, как правило, с научными, а недиагностическими целями, поэтому клинического значения в настоящее время онине имеют.

Ускорение эвакуации из желудка является достаточно распространенным нарушением моторики желудка, особенно среди категории больных, подвергавшихся тем или иным хирургическим вмешательствам на этом органе. Метод зондирования желудка для определения ускоренной эвакуации применялся в некоторых исследованиях, но для клинической практики рекомендован не был ввиду низкойвоспроизводимости результатов (33). Рентгенологическое исследование с бариемдостаточно хорошо выявляет ускорение эвакуации у больных после частичной гастрэктомии или ваготомии с дренирующей операцией. Однако, рентгенологический метод можно в лучшем случае назвать полу количественным, а кроме того,он демонстративен только когда имеется ускорение эвакуации крайней степени(например, полная эвакуация содержимого из желудка в течение 5 минут). Для более тонких нарушений такой метод не подходит. Радионуклидный метод (гамма-камера) следует признать наиболее эффективным в диагностике ускорения эвакуации, поскольку он способен точно измерять скорость эвакуации и является количественным методом. С его помощью очень легко оценивать ускорение эвакуации, наступающее после оперативных вмешательств на желудке и клиническипроявляющееся демпинг-синдромом и диареей. Но в отличие от других методовон может оценить ускорение эвакуации у послеоперационных больных, без определенной клиники, и помочь в решении вопроса имеет ли отношение к жалобамбольного ускорение эвакуации из желудка. К недостаткам данного метода следует отнести отсутствие стандартной техники и универсальных методик, хотя ужесейчас, несмотря на незначительное распространение, он показал свою клиническую значимость.

Кроме указанных нами выше, существуют такие патологические состояния же-лудочно кишечного тракта, которых нарушения моторики желудка играют важную роль. К ним можно отнести гастроэзофагеальный и дуоденогастральный рефлюксы. Не смотря на то, что основой этих нарушений является в определенной мере анатомический субстрат (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, дистрофия мышечного слоя пилорического канала и т.д.), производящими факторами для них являются прежде всего нарушения моторики. Однако, как мы виделивыше, в настоящее время в клинической практике сами по себе нарушения мото

рики не диагностируются, а внимание врача сосредоточено на результатах этих нарушений. Поэтому мы сочли целесообразным кратко осветить принципы диагностики гастроэзофагеального и дуоденогастрального рефлюксов.

К диагностике и того, и другого нарушения применим ренгенологический метод исследования желудка с барием. При этом очень четко видно обратное поступление контрастной взвеси из желудка в пищевод и из двенадцатиперстной кишки вжелудок, а при дуоденогастральном рефлюксе можно еще наблюдать и своеобразную «антиперистальтику стенок пилорического канала. Иногда эти же нарушения можно зафиксировать и при эндоскопическом исследовании, отмечая наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, явлений эзофагита или во второмслучае зияния пилоруса и поступления окрашенного желчью содержимого в полость желудка. Но несмотря на хорошие диагностические возможности, все жевозникают трудности с диагностикой гастроэзофагеального рефлюкса, связанныес тем,что иногда он возникает эпизодически в течение суток и проявляется загру-динными болями, похожими на стенокардитические. В таком случае неплохие результаты дает рН-мониторирование тонким зондом в течение 24 часов, и если нафоне возникновения болей имеется уменьшение pH до кислых значений, то диагноз гастроэзофагеального рефлюкса не вызывает сомнений. При эндоскопическом исследовании, когда нет косвенных признаков гастроэзофагеального рефлюкса, существенную помощь может оказать трансэндоскопическая рН-метрияпищевода. Если на поверхности слизистой оболочки пищевода регистрируется pHкислых значений,то диагноз гастроэзофагеального рефлюкса очевиден.

Таким образом, сегодня возможна адекватная диагностика, если не самих нарушений моторики желудка, то во всяком случае их проявлений. И при планировании лечения больному их безусловно следует принимать во внимание.

Хронический гастрит, Л.И. Аруин, 1993