2.4. Исследование функций желудка.

2.4.1. Исследование секреторной функции.

Исследование желудочной секреции имеет значение не столько для диагностики болезни, сколько для выявления функциональных нарушений желудка, обусловленных нейрогуморальными расстройствами его регуляции и структурными изменениями железистого аппарата. Определение роли функциональных и органических факторов происхождении секреторных расстройств, способствует пониманию их генеза, что в свою очередь, определяет тактику рационального лечениябольных.

Кислото- и пепсинообразующая функции желудка.

К основным показателям желудочной секреции, подлежащим изучению у больных с патологией желудка, относят объем желудочного сока, кислотный состав содержимого, дебит HCL и пепсина. Определение объема желудочного сока имеет значение в оценке часового напряжения секреции и эвакуаторно-моторных расстройств желудка и двенадцатиперстной кишки, а также служит основой для вычисления дебита HCL и пепсина.

В оценке кислотпродуцирующей функции желудка ориентируются на следующие показатели: дебит общей HCL в базальную фазу пищеварения, обозначаемый как БКП (базальная кислотная продукция), отражающий влияние блуждающегонерва на продукцию желудочного сока, и МКП (максимальная кислотная продукция) — дебит общей HCL после максимальной гистаминовой или пентагастрино-вой стимуляции желудочных желез, имеющий прямую линейную зависимость отмассы париетальных клеток.

В последние годы в оценке кислото- и ферментпродуцирующей функций желудка в основном принято учитывать дебит-час HCL и пепсина в базальную и стимулированную фазы секреции.

Среди методов исследования желудочной секреции наиболее информативным является зондовый с полным извлечением желудочного содержимого натощак, вбазальную и стимулированную фазы секреции. С этой целью используют непрерывную или непрерывно импульсную вакуум аспирацию желудочного сока с помощью специальных устройств для одного или нескольких пациентов. При отсутствии установок для непрерывной вакуум аспирации можно использовать иручной метод извлечения желудочного сока шприцем при условии полного извле

чения содержимого желудка каждые 10-15 минут.

Исследование желудочной секреции следует начинать примерно за 1 час до привычного приема пищи (завтрака), чтобы избежать условнорефлекторной секреции на время исследования. Кроме того, необходимо иметь в виду, что внутриже-лудочная среда в межпищеварительном периоде может зависеть от ряда эндогенных и экзогенных факторов — от уровня нервной (в первую очередь — холинергической) и гуморальной (гастрин,гистамин и другие биологически активные вещества) стимуляции, биоритма действия кислотообразующего аппарата, непрерывной эвакуации выделяющегося секрета, условно рефлекторных влияний и др. Конец желудочного зонда нужно установить в области середины антральной части желудка под контролем рентгена. Ориентировочно зонд можно установить и безрентгенологического контроля, если учесть, что расстояние от резцов до желудкаравно росту исследуемого минус 100 см. Если зонд установлен правильно, то прибыстрой аспирации можно получить 90% инстиллированной по зонду воды. Пациент во время исследования может сидеть или лежать на левом боку. Если в аспирате присутствует желчь, то зонд возможно находится в двенадцатиперстнойкишке. В таком случае положение зонда следует изменить под контролем рентгеноскопии. Однако, даже при правильном положении зонда около 10% желудочного сока эвакуируется в двенадцатиперстную кишку, а не аспирируется. Эти потеримогут быть значительными у больных, подвергшихся оперативным вмешательствам (пилоропластика, гастроэнтеростомия). Кроме того, секретируемые Н +могут быть нейтрализованы щелочным секретом слюны, непариетальным желудочным секретом или рефлюксом дуоденального содержимого, что приводит кнеправильной оценке желудочной секреции.

Наиболее полное представление о кислотообразующей функции желудка можно получить, сравнивая показатели работы желез желудка в покое и после их возбуждения. В первом случае исследуется базальная секреция, во втором — стимулированная. У здоровых людей отмечается значительное расхождение этих показателей, у больных может наблюдаться их сближение за счет увеличения базальной секреции,либо уменьшения ответа желез желудка после применения специального раздражителя.

Обычно натощаковую порцию, состоящую из полностью откаченного содержимого желудка, и следующую порцию, полученную через 30 мин после введения зонда, не учитывают. БКП оценивается на основании исследования желудочногосока, получаемого путем извлечения четырех пятнадцатиминутных порций его. Вкаждой порции определяется объем (л), титрационная кислотность (ммоль/л), переваривающая сила (мг/мл),а так же рассчитывается объем кислого компонента(мл,%), дебит HCL (ммоль/ч) и дебит пепсина (мг/ч). В последнее время было показано, что раздельное определение свободной, связанной и общей кислотности

не имеет диагностического значения и поэтому рекомендуется титрационную кислотность определять с одним индикатором (1% раствором фенолового красного — фенол рота), меняющим свою окраску из желтого в слегка розовый при pH7,0-7,2.

Кислотность аспирированного желудочного сока может быть также определена методом титрования, при помощи pH метрии и путем определения активности Н+.

Оценка кислотообразующей функции желудка только по данным базального периода исследования является недостаточной. Для полной оценки еще необходимы сведения о возможностях изменения функций кислотообразующих желез в ответ на стимулятор или блокатор.

Стимулированная (пищеварительная) секреция также изучается в течение 1 ч путем извлечения четырех пятнадцатиминутных порций с использованием в качестве стимулятора гистамина или пентагастрина.

В повседневной работе наиболее доступным и вполне адекватным исследованием для оценки уровня кислотовыделения, а следовательно и степени выраженности структурных изменений слизистой оболочки желудка, принадлежит простому гистаминовому тесту в субмаксимальной дозировке. Субмаксимальный секреторный ответ желудка вызывается подкожным введением сразу же после получениябазального секрета гистамина гидрохлорида из расчета 0,008 мг на 1 кг массы тела больного. Далее, на протяжение часа, собираются еще четыре пятнадцатиминутные пробы. Для получения максимального секреторного ответа желудка в настоящее время чаще используют пентагастрин (пептавлон) в дозе 6 мкг на 1 кгмассы тела больного. Применение максимальных раздражителей позволило установить прямую пропорциональную зависимость между уровнем желудочногокислотовыделения и количеством париетальных (обкладочных) клеток и тем самым найти функциональные критерии в диагностике хронического гастрита, втом числе атрофического. Ранее использовался максимальный гистаминовыйтест Кау: подкожное введение гистамина гидрохлорида из расчета 0,025 мг на 1кг массы тела с обязательным предварительным введением антигистаминногопрепарата для предупреждения побочных реакций (головной боли, головокружения, сердцебиения, боли в животе, тошноты, покраснения кожи, анафилактического шока и др.). Назначение блокаторов ^-рецепторов гистамина (димедрола,диазолина, дилразина, супрастина, тавегила, фенкарола) может уменьшить неблагоприятные побочные влияния гистамина, не оказывая при этом влияния нажелудочную секрецию.

По результатам фракционного метода исследования с использованием простого гистаминового теста в субмаксимальной дозировке, условно можно выделить различные степени секреторной недостаточности, отражающие в определенной

степени атрофию слизистой оболочки желудка, однако важно подчеркнуть, что рассчитать массу обкладочных клеток и, следовательно, выявить степень атрофии слизистой оболочки желудка можно только по общей кислотной продукциис помощью максимального гистаминового или пентагастринового тестов. Так,установлено, что 1 млрд обкладочных клеток выделяет за час в среднем 23 ммолясоляной кислоты. У здоровых мужчин количество обкладочных клеток в нормеравно в среднем 1,09 млрд (0,96-1,26), а МКП достигает 22-29 ммоль/ч; у женщинколичество обкладочных клеток в норме равно в среднем 0,82 млрд (0,69-0,91), аМКП — 16-21 ммоль/ч (30). Исходя из указанных нормативов, расчитывают попоказателю МПК количество обкладочных клеток в слизистой оболочке желудка(СОЖ) у конкретного больного с хроническим гастритом и таким образом определяют степень атрофии СОЖ.

В настоящее время для стимуляции желудочной секреции не пользуются различными жидкими энтеральными «пробными завтраками»;, так как они дезориентируют врача, давая искаженное представление о характере желудочной секреции. Исключение составляет эуфиллиновый стимулятор. Отмечено, что метилк-сантины, к которым относится эуфиллин, стимулируют желудочную секрецию за счет блокады фермента фосфодиэстеразы и увеличения благодаря этому содержания в обкладочных клетках циклического аденозинмонофосфата (цАМФ). Эуфиллин растворяют в 300 мл воды из расчета 7 мг на 1 кг массы тела, но не более500 мг. После извлечения базального секрета через зонд в желудок вводится раствор эуфиллина на срок 25-30 минут, затем полностью удаляется и дальнейшее исследование ведется в течение 1 ч путем вакуум аспирации или полного извлеченияручным способом желудочного сока в четыре пятнадцатиминутные порции. Эуфиллин относится к стимуляторам средней силы, вместе с тем возможна точнаядозировка, что позволяет его считать универсальным стимулятором желудочнойсекреции (25,29).

Для вычисления дебита необходимо определять объем желудочного сока за определенный отрезок времени, его кислотность в титрационных единицах поформуле:

Д

Д — дебит HCL в миллимолях, V — объем желудочного сока миллилитрах, Е — концентрация HCL в титрационных единицах.

Нормативы основных показателей желудочной секреции представлены в таблице 2.2.

Следует особо подчеркнуть, что при оценке результатов желудочной секреции

Таблица 2.2. Нормативы показателей желудочной секреции для мужчин (у женщин эти показатели на 25 30% ниже)

ПОКАЗАТЕЛИ

СЕКРЕЦИЯ

базальная

стимулированная

эуфиллином

гистамином

субмаксимальная

пентагастривом

максимальная

Объем секреции,мл/ч

80-100

100-140

110-150

180-220

Общая кислотность, титрационные ед.

40-60

70-90

80-100

100-120

Кислотность, ммоль/л

18-49

24-70

40-100

80-140

Дебит HCL,ммоль/ч

2,5-5,0

4,3-7,0

8-12

18-26

Дебит пепсина, мг/ч

20-35

30-40

40-50

60-80

важно знать не только абсолютные показатели, но и учитывать на какой раздражитель они получены. Низкие показатели кислотности в ответ на сильные стимуляторы с большей вероятностью указывают на ту или иную степень атрофии, чем те же значения на слабые раздражители. Диагностическая оценка результатов желудочной секреции нередко должна проводиться с учетом массы тела, пола и возраста больных, длительности и особенностей течения заболевания. Установлено,например, что количество париетальных клеток находится в прямом соответствии с массой тела, поэтому угнетение желудочной секреции при значительноймассе тела с большей вероятностью будет свидетельствовать об атрофии фун-дальных желез. С увеличением возраста больных повышается не только частотасекреторной недостаточности, но и вероятность ее зависимости от атрофическихпроцессов СОЖ.

Обкладочные клетки желудочных желез продуцируют кислый секрет постоянной концентрации: 160 ммоль/л HCL. Однако кислотность желудочного сока при этом может вариировать в значительных пределах из за нейтрализации (связывания) части HCL одновременно продуцируемым щелочным (непариетальным) секретом, также имеющим постоянную концентрацию: 45 ммоль/л бикарбонатанатрия. Так у здоровых людей при общем объеме базального секрета в пределах70-80 мл/ч щелочная секреция составляет 40-50 мл или 60-70%, после максимальной пентагастриновой стимуляции объем желудочного сока увеличивается в среднем до 170-180 мл/ч, при этом объем щелочной секреции возрастает в среднемтолько на 35-40%, а кислотной продукции — на 60-65%. Таким образом, придействии стимуляторов желудочной секреции париетальная (кислотная) секрециянарастает быстрее непариетальной (щелочной) секреции, хотя увеличивается приэтом и та и другая.

В то же время отмечено, что при хроническом гастрите соотношение между кислым и щелочным компонентами желудочного сока по сравнению с нормой изменяется в пользу щелочной секреции, особенно при атрофическом гастрите (28).

Другой метод исследования кислотообразующей функции желудка — внутриже-лудочная pH-метрия с использованием оригинальных одно-, двух- и трехоливных pH-зондов конструкции Е.Ю. Линара (26). В оливы зонда вмонтированы сурмя-нокаломелевые электроды, регистрирующие концентрацию свободных водородных ионов в различных отделах желудка и в луковице двенадцатиперстной кишки. По отношению показателей pH в теле и пилорическом отделе желудка судято кислотообразующей и кислотонейтрализующей (ощелачивающей) функции желудка. Кислотообразующая функция желудка считается нормальной, если в течение часового исследования в базальную фазу секреции pH в теле желудка составляет 1,6-2,0, в стимулированную — 1,21-2,0.

При усилении кислотной продукции pH базальной фазы составляет 1,5 и ниже, стимулированной — 1,2 и ниже.

При pH 2,1-5,9 базального секрета и при pH 2,3-3,0 стимулированного секрета говорят о гипоацидности и об анацидности — при pH выше 6,0 и 5,0 (25,26). Обощелачивающей функции желудка судят по pH в антральном отделе, где у здоровых людей также обычно выявляется высокая кислотность, но внутрижелудоч-ная pH там почти всегда на 0,5-1,0 выше (т.е. кислотность ниже в 5-10 раз), чемв теле желудка.

В зависимости от величины базального pH в антральном отделе и теле желудка выделяются компенсированное непрерывное кислотообразование, когда pH антрального отдела заметно превышает pH тела желудка, и декомпенсированноенепрерывное кислотообразование, когда различия pH в зонах кислотообразова-ния и нейтрализации незначительные (26).

Однако дальнейшие наблюдения показали, что интерпретация полученных данных о нейтрализующей функции желудка требует осторожности. Дело в том,что разница между pH нейтрализующей и кислотообразующей зон желудка досих пор объяснялась нейтрализующим действием секрета пилорических желез,что оказалось не вполне точным.

Приемушеством pH метрии являтся возможность непрерывной регистрации уровня pH в антруме и теле желудка (с помощью двухоливных pH зондов в период базальной и стимулированной (гистамином), пентагастрином и т.п.) секреции, т.е. в физиологических условиях.

Для расчета количества HCL в желудке используют так называемый щелочной тест: введение в желудок 0,5-1,0 г гидрокарбоната натрия в 30 мл теплой воды.Предложены также критерии оценки кислотообразующей функции желудка методом интрагастралъной pH метрии: определение темпа (скорости) секреции во

дородных ионов (ТСВИ) и кинетической функции кислотообразования — КФК (30). КФК позволяет определить скорость образования в СОЖ кислотного и щелочного компонентов желудочного сока в любой, произвольно выбранный момент исследования по формуле: КФК = 14-2°Н. В настоящее время целенаправленная pH метрия желудка позволяет получить сведения, наиболее интересующие клинициста: у пациентов со слабокислой или близкой к нейтральной внутри-желудочной средой уточнить кислотообразующую способность желудка, а у пациентов с активным базальным кислотообразованием путем использования теста атропина произвести попытку блокирования кислотообразующей функции.Атропиновый тест дает возможность дифференцировать нейрорефлекторныймеханизм базальной кислотной продукции от гуморального и имеет прогностическое значение.

У больных хроническим гастритом примерно в 60-65% определяется снижение кислотной продукции, особенно при различных формах атрофического гастрита,при этом значение pH существенно повышается.

При относительной ахлоргидрии даже после максимальной гистаминовой и пентагастриновой стимуляции уровень pH кислотообразующей зоны нс превышает 3,5-6,0, а при абсолютной ахлоргидрии уровень pH после стимуляции практически не падает, оставаясь на щелочных значениях и в любом случае не достигает 5, что указывает на выраженную и распространенную (диффузную) атрофию желудочных желез. Следовательно, абсолютным критерием выраженностиатрофического гастрита следует считать отсутствие снижения внутрижелудочно-го pH ниже 5 после применения простого гистаминового теста. Уменьшение pHтела желудка после стимуляции до 2 служит указанием на наличие умеренно выраженного атрофического гастрита.

При сравнении показателей титрационного и pH метрического методов следует иметь в виду, что низкие значения pH указывают на высокую кислотность. При pH равном единице кислотность по титрационному методу соответствует100 единицам.

КФК в базальном секрете у здоровых людей колеблется от 2 до 8, после стимуляции эуфиллином увеличивается до 8-10, а при применении гистамина или пен-тагастрина — до 10-12.

При хроническом гастрите КФК в большинстве случаев ниже нормы, особенно при атрофических формах, когда этот показатель снижается до 7-2.

ТСВИ в норме колеблется в пределах 1,0-2,0 ед pH/мин, а при различных формах атрофического гастрита, отчетливо снижается.

При ограниченных гастродуоденитах, напротив, уровень pH нередко оказывается ниже нормальных значений, щелочное время укорачивается, КФК увеличивается, нарастает ТСВИ, т.е. показатели внутрижелудочной pH метрии прибли

жаются к таковым при язвенной болезни с локализацией язвы в пилорическом отделе желудка или двенадцатиперстной кишке.

Определенное значение для оценки структуры СОЖ и следовательно, для диагностики хронического гастрита имеет и дебит-час пепсина при субмаксимальной и особенно максимальной стимуляции гистамином и пентагастрином, но оноуступает значению определения МКП. При этом необходимо иметь в виду, чтоизмерение кислотности относительно просто, а определение пептической активности более сложно. Концентрация пепсина в желудочном соке измеряется посредством определения скорости, с которой проба сока гидролизует белковыйсубстрат, обычно бычий гемоглобин. Метод основан на измерении количествааминокислот, освобожденных при пептическом расщеплении и измерении количества этих аминокислот калориметрическим или спектрометрическим методом,после того, как нерасщепленный белок будет осажден. Однако, если МКП у пациента определена, то измерение пептической активности не имеет оснований, таккак стимуляторы секреции кислоты увеличивают также секрецию пепсиногенов ипептическую активность (за исключением секретина, который стимулирует выделение пепсиногенов и ингибирует секрецию HCL).

Хронический гастрит, Л.И. Аруин, 1993