КЛАСИФІКАЦІЯ І ДІАГНОСТИКА

Сьогодні найчастіше наводять дві класифікації.

Класифікація за етіологією (відповідно до МКХ 10-го перегляду, ВООЗ, 1992):

1. Переважно алергійна астма:

а) алергійний бронхіт;

б) алергійний риніт з астмою;

в) атопічна астма;

г) екзогенна алергійна астма;

д) сезонна гарячка з астмою.

2. Неалергійна астма:

762

а) ідіосинкразійна;

б) ендогенна.

3. Змішана астма.

4. Нез ’ясована астма.

Класифікацію за ступенем тяжкості (відповідно до «Звіту про міжнародну угоду з діагностики й лікування бронхіальної астми», 1992) засновано на комбінованому врахуванні клінічних даних, показників функції зовнішнього дихання й препаратів для контролю над захворюванням.

Виділяють легку інтермітивну, помірну персистувальну, серед-ньотяжку персистувальну й тяжку персистувальну форми БА.

Відповідно до погляду більшості вчених, класифікація БА за ступенем тяжкості є найраціональнішою.

Для діагностики й оцінювання ступеня тяжкості БА вирішальне значення має дослідження дихальної функції легенів.

Об’єктивне вимірювання функції зовнішнього дихання як моніторинг при БА аналогічне відповідним вимірюванням при інших хронічних захворюваннях (наприклад, вимірювання артеріального тиску при артеріальній гіпертензії, визначення рівня глюкози в крові при цукровому діабеті тощо). З огляду на це кожному хворому з підозрою на наявність бронхоспазму необхідно виконати спірометрію (спірографію), за допомогою якої можна визначити легеневі об’єми і дані, що характеризують повітряні потоки при видиху (відповідно — статичні й динамічні показники).

ЖЄЛ — це максимальний об’єм повітря, що потрапляє в легені при вдиху або виходить із них при видиху. ЖЄЛ може змінюватися в разі ушкодження паренхіми легенів зі зменшенням їх розтягнення, при захворюваннях, що супроводжуються послабленням дихальних м’язів, порушенням прохідності дихальних шляхів, а також при довільному зусиллі. Щоб установити, чи є зменшення ЖЄЛ наслідком обструкції дихальних шляхів, вимірюють об’ємну швидкість потоку повітря при форсованому диханні (максимальні розміри даних показників у різні періоди щодо ЖЄЛ можуть визначити рівень ушкодження).

Найпоширенішими показниками форсованого потоку видиху є ОФВ{ (англійська абревіатура — FEV,) — об’єм форсованого видиху за першу секунду (максимальний об’єм повітря, видихуваного за першу секунду після повного вдиху); а також ПШВ (англійська абревіатура — PEF) — пікова швидкість видиху (показник максимального потоку, що формується за час форсованого видиху). ОФВ, більш інформативний показник оцінки ступеня обструкції дихальних шляхів, хоч і ПШВ є простим методом, що також дає змогу оцінити вираженість обструкції й досить добре корелює з ОФВ,. Співвідношення ОФВ]/ЖЄЛ =

ШФВ (FER) — швидкості форсованого видиху, що є раннім і чутливим індикатором обструкції дихальних шляхів. Найчастіше для оцінювання ступеня обструкції дихальних шляхів застосовують визначення ПШВ (в силу доступності). Визначати ПШВ можна за допомогою простого й дешевого приладу — пікфлоуметра.

Моніторинг ПШВ є важливим клінічним дослідженням, що застосовують у кабінеті лікаря, відділенні невідкладної терапії, стаціонарі й удома. Це дослідження дає змогу оцінити тяжкість захворювання, ступінь добових коливань легеневої функції, що дасть можливість судити про ступінь гіперреактивності дихальних шляхів. Воно також допомагає оцінити ефективність терапії під час гострого нападу, виявити порушення легеневої вентиляції, яке є ще клінічно безсимптомним, і вжити заходів ще до того, як стан хворого стане більш серйозним. Це дослідження дає змогу оцінити реакцію на постійне лікування й підтвердити його результативність, а також виявити пускові механізми (наприклад фізичне навантаження) і (або) індуктори (наприклад сенсибілізувальні речовини, з якими хворий стикається на роботі).

Щоденні або добові коливання ПШВ визначають ступінь тяжкості БА.

Для більшої об’єктивності вимірювання ПШВ варто робити два рази на день: вранці, відразу після підйому, а потім через 10—12 год, до і після застосування бронхорозширювальних засобів у разі їх використання. У разі вимірювання ПШВ один раз на день його потрібно робити завжди в один і той самий час, відповідно до або після приймання бронходітичного препарату.

Дуже важливо встановити найліпші значення параметра для даного хворого й мінімальні добові коливання, що буде свідчити про достатню ефективність призначеного лікування. Під час моніторингу, що триває 2—3 тиж, хворий повинен реєструвати результати ПШВ не менше двох разів на день: до і після приймання бронхолітика.

Найліпшим результатом для хворого вважатиметься найбільше значення ПШВ, отримане за період, коли захворювання було під контролем. Якщо в хворого під час ранкового вимірювання значення даного показника становить менше ніж 80 % від прогнозованого на тлі адекватної терапії бронхолітичним препаратом або (і) щоденні коливання перевищують 15 % навіть після адекватної терапії бронхо-літиком, то варто призначити інтенсивніше лікування й продовжувати щоденні вимірювання.

Розмір відхилення під час щоденного вимірювання ПШВ є вірогідним показником стабільності захворювання і (або) тяжкості перебігу астми. Відхилення ПШВ може бути обчислене на підставі щонайменше двох значень (уранці й увечері) до і після приймання

764

бронхорозширювальних препаратів (якщо хворий їх застосовує) за такою формулою:

Денне відхилення =

найбільша ПШВ (А) — найменша ПШВ (Б) найбільша ПШВ (А)

100.

Визначення найбільшої ПШВ.

Хворому варто пояснити, як робиться визначення ПШВ за допомогою пікфлоуметра (мал. 68). Після відпочинку повторити вимірювання, використовуючи більш високий показник із двох визначень. Отримані результати порівнюють із:

І) фізіологічним рівнем показників для відповідного віку, маси тіла і статі (за допомогою таблиць, які звичайно додаються до приладу);

І. Під’єднайте мундштук до пікфлоуметра.

2. Переконавшись, шо бігунок перебуває на нульовій позначці шкали, встаньте і тримайте пікфлоуметр горизонтально.

3. Глибоко вдихніть, обхопіть губами мундштук і видихніть у нього якнайшвидше.

4. Запишіть результат. Повторіть процедури 2—4. Виберіть найкращий результат і занесіть його до щоденника самоспостереження. Порівняйте отримані результати з нормою.

5. Дітям необхідно пояснити, що видихати потрібно так, ніби гасиш свічки на торті.

Мал. 68. Визначення ПШВ за допомогою пікфлоуметра

2) добовим розмахом гіперреакгивності (як правило, реактивність бронхів вища і, відповідно, показники пікфлоуметра нижчі в нічні і ранкові години). Для визначення ефективності дії бронхорозши-рювальних препаратів визначення показника проводять до і після їх інгаляції.

За допомогою пікфлоуметра хворий може самостійно одержати принципово важливу інформацію про поточну (щоденну) динаміку захворювання (С.І. Ялкут, 1998).

1. Оцінювання власної функції дихання в зіставленні з фізіологічними належними показниками (для тих самих статі, віку й зросту). Для цього за результатами декількох визначень встановлюємо максимальну ПШВ. Показник визначається в задовільному стані, тобто, при стійкій ремісії БА, у тому числі на тлі постійної підтримувальної лікарської терапії. У табл. 77 та 78, що часто додаються до пікфлоуметра, знаходимо відповідний показник норми й обчислюємо відхилення від нього показника хворого. Наводимо приклад розрахунку.

Приклад. Чоловік — 55 років, зріст — 162 см, хворіє на БА протягом 10 років, нині хвороба в стадії ремісії, стан підтримується 4 вдихами бекотиду на добу. Показник норми ПШВ (А) за таблицею для чоловіків цього віку й зросту становить 505 л/хв. За кількома визначеннями у нашого хворого за добу максимальний показник пікфлоуметрії становить 410 л/хв (Б). Обчислення проводять за формулою 1:

А( 5 (410)

/4(505)

100 = 18,8

Отже, можливості дихання хворого за результатами пікфлоуметрії порівняно з нормою обмежені приблизно на 19 %, тобто, становлять 81 % від норми. Порівнюючи цей показник протягом тривалого часу, можна визначити, наскільки перебіг БА (за оптимального контролю або, навпаки, несприятливого перебігу) впливає на стан дихальної системи.

2. Визначення добового розмаху гіперреактивності бронхів. У здорових людей тонус бронхів у нічні години вищий, ніж удень. Тому в більшості хворих на БА активність захворювання вища вночі. Підтримувальне лікування можна вважати оптимальним, якщо добові коливання показників у хворого — у межах 10—20% (нормальні). Розмах добових коливань понад 20 % свідчить про активність (тобто загострення) хвороби. Наводимо приклад добового розмаху гіперреактивності бронхів.

-~J

CD

CD

блиця 77. Ш імдкість видиху: нижня межо норми, л/хв для чоловіків

Вік

Ч РОКИ

Зріст,

см \

5

8

1

5

20

25

ЗО

35

0

5

0

55

60

65

0

75

80

8

00

24

24

24

5

51

51

51

0

77

77

77

15

0

5

0

5

209

209

209

і0

236

236

236

4:4

456

48

494

499

497

49

480

467

452

436

4 8

400

38

362

45

262

262

262

423

466

49

50

509

508

50

49

477

462

5

427

408

389

3"0

289

289

289

432

475

50

5 1

5 9

5 8

5

500

48

47

454

436

7

39

378

55

3 5

3 5

3 5

440

484

5 0

524

529

527

520

5 0

496

480

463

444

425

405

385

60

342

342

342

• 8

492

5 9

533

538

536

530

5 9

505

489

47

452

432

4 2

392

65

368

368

368

456

500

527

542

547

545

538

52

5 3

49

4 9

460

440

4 9

399

70

394

394

394

3

508

535

550

555

554

546

535

52

504

486

467

44

426

405

5

42

42

42

9

515

543

558

563

5

554

543

528

5 2

493

474

453

432

4

80

4 6

522

55

5 6

5

569

562

550

536

5 9

500

480

459

43

417

85

482

529

5 8

573

5 8

5 6

569

557

543

525

506

486

465

444

422

90

488

536

5

580

585

583

5 6

564

549

532

5 3

492

47

450

428

‘ Дай наведено за джехлами для дітей — G ххі Ггау еі аі Вй J. Dk Cnest. — 64 (15).- 1970: для дороілих — L Gregg. A.J. п — Вгі ed ,1 9, 29- 64— 0 0 (її а С Ял кут

Тобіиця 78. Швидкість видиху: нижні межа норми, я/хв для линок1

Вік,

роки

ЗрІСі N.

CM

5

8

11

15

20

25

зо

35

40

45

50

55

60

65

70

75

80

39

39

39

65

65

65

10

и

>2

92

15

18

20

45

25

71

71

І зо

.97

35

24

224

224

50

225

250

348

369

380

384

383

379

371

36

352

340

328

316

302

289

276

276

276

276

355

376

387

391

390

385

378

369

358

347

334

321

308

294

281

303

303

303

360

382

393

397

396

391

384

375

364

352

340

327

313

300

286

329

329

329

366

388

399

403

402

397

390

381

370

358

345

332

318

304

290

356

356

356

371

393

405

9

408

403

396

386

375

363

350

33

323

309

295

382

382

382

376

398

410

414

413

40

401

391

380

368

355

34

327

313

299

408

408

8

381

403

415

419

413

Ю

406

396

38′

372

359

346

331

317

303

435

435

435

385

408

420

424

423

418

411

401

489

377

364

350

335

321

307

390

413

425

429

428

423

415

405

394

381

368

354

339

325

310

394

417

429

433

432

42

419

409

398

.85

372

35»

343

328

314

90

398

421

433

438

436

:32

4 4

414

402

489

375

361

347

332

317

<Т>

1 Дані наведено за джерелами: для дітей — Good fray et al. Brit. J. Dis. Chest. — 64 (15).— 1970; для дорослих — I. Gregg, A.J. Nunn. — Brit. Med. J., 1989; 298: 1064-1070 (цит. за C.I. Ялкуг, 1998).

Приклад. Жінка віком ЗО років, зріст 155 см (показник норми ПШВ за таблицею — 403 л/хв), хворіє протягом двох років. Перші

ознаки утрудненого дихання ^явилися, після грипу й наступного _

перебування в сирому приміщенні. Після санаторно-курортного лікування вважала себе цілком здорового, нападів ядухи не спостерігалося, медикаментами не користувалася. Показники пікфлоуметрії в цей час: уранці мінімальні (Б) — 400 л/хв, увечері максимальні (А) — 420 л/хв.

Добовий розмах коливань визначають за формулою 2:

Д420) — Д(400) . 1ПП =

Д(420) 1UU 3

За формулою 1 визначаємо функцію дихання хворої: максимальний показник хворої — 420 л/хв, показник норми — 403 л/хв, отже, показник хворої перевищує показник норми на 4 %, функція дихання цілком збережена.

Улітку хвора жінка відпочивала в селі. Декілька днів йшли дощі, у будинку було сиро. Уночі в хворої спостерігався напад утрудненого дихання. Показники пікфлоуметрії за наступну добу були такими: уранці (Б) — 300 л/хв, увечері (А) — 400 л/хв. Підрахунок за формулою 2: показник гіперреактивності бронхів становив 25 %, що дає змогу оцінити стан хворої як початок загострення БА.

Таким чином, розмах добової гіперреактивності є визначальним і найбільш раннім показником, що дає можливість невідкладно розпочати профілактику й лікування загострення захворювання.

Важливо пам’ятати, що пікфлоуметрія обов’язково має проводитися перед прийманням бронхорозширювальних препаратів, тому що вони поліпшують показники функції дихання і не дають можливості правильно оцінити ситуацію. Спочатку варто провести пікфлоумет-рію, а потім застосовувати необхідні лікарські препарати.

3. Визначення причини бронхоспазму, ефекту лікарських препаратів, тяжкості стану хворого. Визначення проводять за наведеною нижче формулою 3, але в різних варіантах, залежно від мети визначення:

а) шляхом зіставлення результатів до і після дії передбачуваного подразника або алергену (для того щоб визначити його вплив на розвиток нападу ядухи);

б) до і після приймання бронхорозширювальних препаратів (при цьому можна визначити їхній максимальний ефект і порівняти індивідуальний ефект різних засобів, наприклад беротеку і сальбу-тамолу);

в) на тлі погіршення стану хвороби, щоб визначити вираженість загострення:

1 . 100 = В, %,

де А та Б — показники пікфлоуметрії відповідно: для варіанта а — після і до дії подразника; для варіанта б — до і після приймання бронхорозширювального препарату; для варіанта в — індивідуальна норма хворого в стані ремісії і показники в період поточного загострення.

Бронхітичні хрипи з’являються, якщо добовий розмах коливань прохідності бронхів — на рівні 20 % і більше. Таким чином, пікфло-уметрія є чутливішим методом порівняно з аускультацією легенів.

При епізодичному відхиленні показників до і після дії подразників застосування пікфлоуметрії дає змогу точно встановити подразнювальний (алергенний) фактор на робочому місці, вдома, під час дії метеорологічних факторів (холоду, вологості), в разі харчової алергії (визначення даних пікфлоуметрії до і після приймання певних продуктів).

У разі постійного і прогресуючого зменшення показників можна визначити стан загострення БА ще до появи виражених клінічних симптомів, вчасно змінити характер і обсяг терапії, чітко встановити ступінь тяжкості стану і необхідність вжиття відповідних заходів, у тому числі використання лікарських засобів.

Добові коливання показників пікфлоуметрії від 100 до 80 % не є тривожним симптомом, і підтримувальну терапію, якщо її проводять, варто вважати достатньою. Зниження показників до 80—60 % свідчить про небезпеку загострення захворювання і необхідність зміни підтримувальної терапії (збільшення дози або застосування ефективніших протизапальних препаратів). Зниження показників більше ніж до 70—60 % вимагає звернутися до лікаря і, можливо, потребує госпіталізації. Важливо зважати, що підтримка (або навіть поліпшення) рівня показників приладу за допомогою частого використання інгаляційних бронхолітичних препаратів украй небезпечна: ці ліки, зумовлюючи тимчасове полегшення дихання, маскують розвиток загострення БА.

Як правило, до пікфлоуметра додається аркуш паперу для реєстрації показників. Таким чином, можна відзначити результати визначення, не перераховуючи їх постійно за формулою, і лише в разі їхнього відхилення від індивідуальної норми, збільшення добового розмаху показників зробити відповідний розрахунок.

49 — 6-1765

770

Деякі типи пікфлоуметра мають шкалу з триколірною розміткою — зеленою, жовтою й червоною (так званий світлофор). Кожний колір дає орієнтовне уявлення (без урахування фізіологічних можливостей дихання в людей різних віку, статі, зросту) про стан захворювання на момент обстеження. Такий прилад зручний для дітей, щоб не помилитися при оцінюванні показників.

Показник у межах зеленого кольору — астма під контролем (на рівні добового розмаху коливань показників до 20 %); жовтого — виходить з-під контролю (понад 20 %), потребує зміни терапії; червоного (понад 40—50 %) — загострення набуває загрозливого характеру, хворий потребує постійного лікарського контролю, госпіталізації.

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                

ВИЗНАЧЕННЯ ТЯЖКОСТІ БРОНХІАЛЬНОЇ АСТМИ

Розглядаючи питання про тяжкість захворювання, варто враховувати анамнез (частота, тяжкість і тривалість нападів ядухи і їхніх еквівалентів, ефективність лікувальних препаратів і процедур), а також дані фізичного, інструментального і лабораторного обстеження хворого (табл. 79).

Таблиця 79. Критерії тяжкості перебігу БА

Форма захворювання

Критерії

Легка

інтермітивна

Помірна і середньотяжка персистивна

Тяжка

персистивна

Частота нападів

Не частіше ніж 1—2 рази на тиждень

Частіше ніж 1—2 рази на тиждень

Кілька разів на тиждень або щодня

Клінічна

характеристика

нападів

Епізодичні, швидко зникають, легкі

Напади середньої тяжкості, перебігають з явними порушеннями функції зовнішнього дихання

Постійна наявність симптомів тяжких нападів, астматичний стан, госпіталізація в минулому

Нічні напади

Відсутні або спостерігаються рідко (не більше ніж 2 рази на місяць)

Частіше ніж 2—3 рази на місяць

Майже щоночі

1

Переносимість фізичного навантаження, активність і порушення сну

Не змінена

Зниження

переносимості

фізичного

навантаження

Значно знижена переносимість фізичних навантажень, порушення сну

Закінчення табл. 79

Форма захворювання

Критерії

Легка

інтермітивна

Помірна і середньотяжка персистивна

Тяжка

персистивна

Показник ОФВ, і ПШВ у період загострення

Понад 80 % від норми і більше

60—80 % від норми

Менше ніж 60 % від норми

Добові коливання бронхопрохідності

Не більше ніж 20 %

20-30 %

Більше ніж ЗО %

Характеристика періодів ремісії

Симптоми відсутні, нормальна функція зовнішнього дихання

Неповна клініко-

функціональна

ремісія

Неповна клініко-функціональна ремісія (дихальна недостатність різного ступеня вираженості)

Тривалість періодів ремісії

3 міс і більше

Менше ніж 3 міс

2—1 міс

Фізичний розвиток (для дітей)

Не порушений

Не порушений

Можливе відставання і дисгармонійність фізичного розвитку

Клінічна імунологія та алергологія: Підручник Г.М. Драннік