13.2. КОМА

Кома — це стан, якому властива втрата свідомості, порушення рефлекторної діяльності, функцій життєво важливих органів і систем, відсутність свідомих реакцій на зовнішні і внутрішні подразнення. При глибокій комі хворого не вдається вивести зі стану нерухомості навіть сильними подразненнями (енероз-будиістьь).

Найчастіше кома є ускладненням, а іноді кінцевою стадією захворювання, ендогенних або екзогенних інтоксикацій (недостатність нирок, печінки). Часто кома розвивається при первинному ураженні мозку (черепно-мозкова травма, метаболічні порушення). Особливо тяжкою і глибокою є кома при термінальних станах (преагонія, агонія, клінічна смерть).

У патогенезі коми велике значення має кисневе голодування всього мозку чи його активуючих структур. У багатьох випадках коми до мозку надходить достатня і навіть «зайва» кількість крові, иаси-ченої киснем і глюкозою, проте ураження клітин чи субклітинних утворень, синапсів або активуючих структур порушує всі види обміну головного мозку: енергетичний, обмін медіаторів тощо.

Клініка. Незважаючи на різні природу і механізми розвитку різних видів коми, в їх клінічній картині багато спільного. Найбільш властиві симптоми: відсутність свідомості, зміна рефлекторних реакцій (зниження, підвищення, негативні),

278

зниження або підвищення м’язового тонусу із западанням язика, порушення дихання (ритми Чейна — Стокса, Біота, Куссмауля, гіпо- або гіпервенгиляція, припинення дихання), ковтання. Часто відмічається зниження AT, зміна пульсу, оліго-, анурія, розлад водного обміну (дегідратація, гіпергідратація), електролітного балансу (гіпо-, гіперкаліємія, гіпернатріємія тощо), КОС, терморегуляції.

Існує низка класифікацій ком — за етіологією, патогенезом, глибиною і тяжкістю ураження ЦНС. Найпоширенішою є класифікація коми за глибиною і ступенем її тяжкості:

1. Легка кома. Свідомості і самовільних рухів немає, хворі пе відповідають на запитання, захисні реакції адекватні, рогівковий і сухожилковий рефлекси і реакція зіниць на світло збережені, але можуть бути знижені, дихання і кровообіг мозку не порушені.

2. Виражена кома. Свідомість втрачена, викликаються некоординовані рухи, можливі стовбурові симптоми (порушене ковтання), розлади дихання (патологічні ритми), гемодинаміки, функцій тазових органів.

3. Глибока кома. Свідомість втрачена, захисні реакції негативні, зникнення рогівкового рефлексу, атонія м’язів, арефлексія, часто гіпотермія, тяжкі порушення дихання, кровообігу, функцій внутрішніх органів.

4. Термінальна (позамежна) кома. Свідомість втрачена, захисні реакції негативні, арефлексія, розширення зіниць, критичний розлад життєво важливих функцій (AT не визначається або рівень мінімальний, аішое), що потребує спеціальних заходів підтримки життєдіяльності.

Для визначення глибини коми часто використовують шкалу глибини коматозного стану Глазго (табл. 24). За шкалою Глазго клінічні ознаки диференційовані за ступенем їх вираженості, що відображено в балах. Для отримання інформації про ступінь зміни свідомості бали підсумовують. Що більшою е сума балів, то менший ступінь пригнічення функцій мозку і навпаки. Якщо сума балів 15 — коми

Таблиця 24. Визначення ступеня тяжкості коми за шкалою Глазго

Клінічні ознаки

Бали

Відкривання очей

Довільне

4

На мовне звертання

3

На больові подразнення

2

Немає

1

Рухова реакція

Виконує команди Цілеспрямована на больове

6

подразнення

Нецілсспрямована на больове

5

подразнення

Тонічне згинання на больове

4

подразнення

Тонічне розгинання на больове

3

подразнення

2

Немає

1

Мова

Орієнтованість повна

5

Сплутана

4

Незрозумілі слова

3

Нерозбірливі звуки

2

Немає

1

немає; 13—14 — оглушення; 10—12 — сопор; 4—9 — кома; 3 — смерть мозку.

Під час огляду уточнюють відомості анамнезу (наявність травми, захворювання мозку — менінгіт, енцефаліт, крововилив тощо). Виявляють захворювашія, які можуть призвести до коматозного стану (цукровий діабет, захворювання печінки, нирок, надниркових, щитоподібної залоз тощо). Уточнюють, чи приймав хворий лікарські препарати у великих дозах, чи не страждає на наркоманію, токсикоманію, чи не було у нього нападів судом (раніше або безпосередньо перед погіршенням стану). При цьому важливо, щоб обстеження було ретельним, оскільки цілеспрямоване лікування після такого обстеження значно ефективніше, ніж термінова полі-терапія. Диференційну діагностику різних видів коми наведемо у табл. 25.

Одним з основних завдань лікування хворих, які перебувають у стані коми, є максимальна оксигенація крові для профілактики (лікування) гіпоксії мозку. Тому доцільна оксигенотерапія 100 % кис-

Анестезіологічне забезпечення та інтенсивна терапія хворих із патологіє» центральної нервової системи 279

Таблиця 25. Клінічні критерії днференційної діагностики коматозного стану

Критерій

Гіперглікемічна кома f

Гіпоглікемічна

кома

Уремічна кома

Інсульт мозку

Алкогольна

кома

Початок

Повільний (доба або більше)

Швидкий (рідко кілька годин)

Повільний (доба або більше)

Швидкий

Відносно повільний (кілька годин)

Поведінка

хворого

Пасивна

Спочатку

збудження

Пасивна

Інколи збудження

Збудження

Артеріальний

тиск

Знижений

Спочатку

підвищений

Підвищений

Підвищений

Знижений

Дихання

Куссмауля

Нормальне

Чейна—Стокса

Порушене

Порушене

Колір шкіри та слизових оболонок

Блідий

Спочатку

гіперемія

Землисто-сірий

Гіперемія

Гіперемія або блідість

Вологість

шкіри

Різко суха

Волога

Волога, липка

Нормальна

Волога, липка

тургор шкіри

Знижений

Нормальний

Набряки

Нормальний

Знижений

Сухожилкові

рефлекси

Арефлексія

Спочатку знижені, потім підвищені

Гіпсррсфлексія,

судоми

Клоніко-то-нічні судоми

Знижені

Зіниці

Розширені

Розширені

Вузькі

Анізокорія

Вузькі

Абдомінальні

СИМПТОМИ

Блювання, напруження черевної стінки

Рідко блювання

Часто гикавка

Часто гикавка

Часто гикавка, блювання

Залах видихуваного повітря

Ацетон

Неспецифічний

Аміак

Неспецифічний

Алкоголь

нем (див. с. 250). Важливою проблемою є підтримка прохідності дихальних шляхів. Якщо легенева вентиляція неефективна або глибина коми < 8 балів, починають ШВЛ. За потреби проводять інтубацію трахеї трубкою з роздувною манжеткою. Роздування манжетки запобігає аспірації мокротиння, шлункового вмісту в легені. Якщо після інтубації трахеї продовжує виділятися велика кількість мокротиння, проводять періодичну обережну аспірацію її з легень через інтубаційну трубку. Щоб полегшити відходжешія секрету, хворого слід покласти у дренажне положення (див. с. 244).

У шлунок для звільнення його ВІД вмісту вводять товстий зонд (при порушенні ковтання й дихання — тільки після інтубації трахеї). Випорожнення шлунка є особливо важливим у випадках отруєнь

(див. с. 363). Викликати блювання у хворих, які перебувають у коматозному стані, неприпустимої Після промивання шлунка хворому вводять через зонд активоване вугілля або інший сорбент, що зв’язує токсичні продукти.

Для адекватного забезпечення мозку киснем необхідна підтримка кровообігу. Для цього постійно контролюють AT, частоту і ритм скорочень серця, проводять корекцію аритмії, AT. Забезпечують внутрішньовенний шлях уведення лікарських засобів, переважно катетеризацію магістральних вен (плечової, підключичної або внутрішньої яремної). У разі значної артеріальної гіпотензії вводять симпатомімети-ки, ллазмозамішшки. Систолічний AT підтримують у межах 110—120 мм рт. ст. для хворих з нормальним рівнем (якщо це вдасться з’ясувати), у хворих похилого

280 ОКРЕМІ ПИТАННЯ КЛІНІЧНО! АНЕСТЕЗІОЛОГІЇ ТА ІНТЕНСИВНОЇ ТЕРАПІЇ

віку і хворих на гіпертеизивну хворобу — у межах звичного для них рівня.

Для усунення артеріальної гіпотензії у хворих, які перебувають у комі, потрібно вводити дофамін (1—2 мкг/(кг • хв», який до того ж чинить менший негативний вплив па нирковий кровотік, ніж більшість адреноміметиків. Якщо хворий перебуває у стані шоку, слід усунути інші (екс-трацеребральні) чинники його розвитку. У випадках, коли відома речовина, яка спричинила отруєння, якомога раніше починають уводити аіггидоти й антагоністи.

Важливим компонентом лікування є усунення генералізованого судомного синдрому, оскільки повторні напади судом, незалежно від причин, що їх викликали, поглиблюють ушкодження мозку.

Зменшенню глибини коми може сприяти нормалізація температури тіла, тому П слід починати якомога раніше. Особливо шкідлива гіпертермія для головного мозку — зростають його метаболічні потреби, поглиблюється порушення дихання, водно-електролітного балансу. Зниження температури тіла за цих умов може бути досягнуто зовнішнім охолодженням тіла, введенням неиаркотичних анальге-тнків. У випадках гіпотермії проводять поступове зігрівання тіла до температури не нижче 36 “С.

Анестезіологія та інтенсивна терапія. Чепкий Л.П., Новицька-Усенко Л.В., Ткаченко Р.О.