5.3. КОМБІНОВАНА ЗАГАЛЬНА АНЕСТЕЗІЯ

Комбінованою називають загальну анестезію, яка досягається одночасним або послідовним уведенням різних засобів: для наркозу, транквілізаторів, наркотичних анальгетиків, міорелаксалтів. Це дає змогу зменшувати концентрацію загальних анестетиків та їх токсичний вплив на організм. В анестезіологічній практиці най

більшого поширення набуло поєднання діазоту оксиду з одним із активних засобів для наркозу. Наркоз при цьому стає більш керованим, виникає можливість зменшення концентрації сильнодіючого засобу для підтримання наркозу на певному рівні (ефект другого газу).

Введення до вдихуваної суміші 50 — 75 % діазоту оксиду дає змогу за тієї самої глибини наркозу знизити концентрацію основного засобу для наркозу на 50— 70 % відповідно. Це значно зменшує токсичний вплив загальних анестетиків і продуктів їх метаболізму, які іноді є шкідливішими, ніж сам анестетик, особливо якщо врахувати, що при збільшенні концентрації загального анестетика в арифметичній прогресії кількість його метаболітів збільшується у геометричній прогресії (закон діючих мас). Додання 50 % діазоту оксиду до фторотану, метоксифлурану, ізофлурану та інших засобів для наркозу дає змогу скоротити час уведення у наркоз на 40—50 %. Анальгетичний ефект фторотану при ньому підвищується. Для підтримання мононаркозу на першому рівні хірургічної стадії потрібно вводити фторотал об’ємною часткою 1,5—2%, ізо-флуран — 1 —1,5 %, а за поєднання з 50— 60 % діазоту оксиду для досягнення тієї самої глибини наркозу достатньо ввести

об. частку фторотану 0,7—1 %, ізофлу-раиу — 0,5—0,7 %.

Іноді поєднують два сильні засоби для інгаляційного наркозу: азеотропна суша— поєднання ефіру для наркозу і фторотану (1 : 2). Ця суміш не вибухає, кипить при температурі 51,5 *С. Для введення у наркоз азеотропну суміш вводять у концентрації (об. частка) 3—4%. Для підтримання анестезії об. частку знижують до 1,5—2 %. Випарник слід поміщати поза колом циркуляції, як і під час однокомпонентного наркозу фторотаном.

Клінічний перебіг наркозу азеотропною сумішшю має особливості: збільшується анальгетичний ефект, зменшуються негативні впливи наркозу фторотаном (пригнічення функції серця, дихання, сенсибілізація серця до катехоламінів). Недоліком цього виду анестезії є повіль-

112 ЗАГАЛЬНІ ПИТАННЯ КЛІНІЧНОЇ АНЕСТЕЗІОЛОГІЇ ТА ІНТЕНСИВНОЇ ТЕМПІ

нїше виведення з наркозу, ніж при загальній анестезії фторотаном, наявність збудження (у ЗО % хворих), іноді блювання.

Як приклад поєднання діазоту оксиду із засобом для неінгаляційного наркозу можна розглянути його введення разом із барбітуратами. Цей метод застосовують у літніх і ослаблених хворих у випадках малотравматичиих оперативних втручань. Після премедикації за схемою 1 або 2 (залежно від стану хворого) введення у наркоз здійснюють за допомогою

1—2 % розчину тіопентал-иатрію. Для інтубації трахеї вводять деноляризуючий міорелаксант, і хворого переводять на ШВЛ газовою сумішшю, яка містить 65— 70 % діазоту оксиду і 35—30 % кисню. Під час операції за показаннями вводять міорелаксанти й барбітурати. У разі більш тривалих і травматичних операцій після Інтубації додають енфлуран або фторотан (об. частка 0,5 -1 %), а введення барбітуратів припиняють. Останнє поєднання особливо показане хворим, схильним до артеріальної гіпертензії.

Застосовують поєднання діазоту оксиду з іншими засобами для внутрішньовенного наркозу (кетаміну гідро хлори-дом, натрію оксибутиратом, пропофолом). Натрію оксибутират вводять найбільш ослабленим хворим із порушенням кровообігу, недостатністю функції печінки, нирок.

Набуло поширення поєднання діазоту оксиду з наркотичними анальгетиками (промедолом, фентанілом, морфіном), транквілізаторами (діазепамом), нейролептичними засобами (дроперидолом). Застосування цієї методики у разі ендо-трахеального наркозу в поєднанні з м’язовими релаксантами і ШВЛ дає змогу забезпечувати адекватну загальну анестезію з мінімальним пригніченням основних життєвих функцій організму.

5.3.1. НЕВРОЛЕПТАНАЛЬГЕЗІЯ

Невролептанальгезія (НЛА) — це вид комбінованого знеболювання, коли за допомогою поєднання иевролептичних засобів і наркотичних анальгетиків досяга

ють особливого стану організму — невро-лепсії (зниження психічної і рухової активності, стан байдужості, аж до кататонії і каталепсії, втрата чутливості зі збереженням свідомості). Такий стан зумовлений вибірковою дією застосовуваних для НЛА препаратів на таламус, гіпоталамус і сітчастий утвір. Найчастіше поєднують невролептик дроперндол (дегідробензпе-ридол) і наркотичний анальгетик фен-таніл.

Валяв а» організм. Особливістю НЛА слід вважати стабільність кровообігу навіть під час найтравматичніших етапів оперативного втручання. Зміни гемодина-міки лри цьому незначні: деяке зниження AT і частоти пульсу. Зниження AT пов’язане з розширенням судин і зменшенням їх ЗПО. Дроперндол блокує а-адрено-рецептори і є антагоністом катехоламінів за нресорним ефектом. Позитивну Іно-тропну дію адреналіну і иорадреиаліну він не зменшує.

Вплив фентанілу на дихання визначається його дозою, дроперндол на дихання не впливає. Достатній аналгетичний ефект фентаиіл забезпечує у дозах, що пригнічують дихання, тому у випадках, коли невролептанальгезію застосовують як основний компонент загальної анестезії, слід застосовувати ШВЛ.

Препарати для НЛА не мають істотного негативного впливу на функцію печінки Й нирок. Зменшення діурезу може бути пов’язане з артеріальною гіпотензією. Невролептанальгезія не викликає суттєвих порушень функції залоз внутрішньої секреції. Під її впливом знижується внутрішньочерепний і внутрішньоочний тиск.

Методика проведения, клініка. ІІре-медикацію проводять препаратами для НЛА з атропіну сульфатом. За 30—40 хв до операції виутрішньом’язово вводять 2,5—5 мг дроперидолу і 0,05—0,1 мг фен-танілу, а також 0,1 мг на 10 кг маси тіла атропіну сульфату, після чого хворого на каталці доставляють до операційиої.

За потреби місцевої анестезії на операційному столі хворому вводять внутрішньовенно 0,1 мг/кг дроперидолу, 0,05 — 0,1 мг фентанілу і проводять місцеву

Вини загальної анестезії 113

інфільтраційну анестезію. У випадках застосування маскового наркозу або ларингальної маски вводять діазоту оксид з киснем.

У випадках тривалих операцій після премедикації на операційному столі внутрішньовенно вводять дроперидол (0,1 — 0,3 мг/кг) і фентаніл (0,005 мг/кг). Щоб запобігти значному зниженню AT, перед цим хворому вливають плазмозамінннки (5-10 мл/кг). Дроперидол потрібно вводити повільно через небезпеку розвитку артеріальної гіпотензії. Одночасно з уведенням дроперндолу і фентанілу починають інгаляцію діазоту оксиду з киснем (2: 1 чи 3 : 1), після зникнення свідомості вводять деполяризуючі міорелаксанти, проводять інтубацію трахеї І починають ШВЛ. Підтримку загальної анестезії здійснюють сумішшю діазоту оксиду з киснем і наркотичним анальгетиком — фракційне введення 0,005 % розчину фентанілу (по 1 — 2 мл через 15—30 хв). Перед травматичними етапами оперативного втручання і за появи ознак недостатньої анестезії (підвищення ЧСС, AT, сльозотеча) повторно вводять дроперидол.

Уведення фентанілу припиняють за 15—ЗО хв до кінця операції, подачу діазоту оксиду — після закінчення операції. Невдовзі після припинення введення засобу для наркозу хворий прокидається, швидко відновлюється самостійне дихання. Протягом кількох годин залишається помірна анальгезія, млявість, сонливість, байдужість.

Позитивні властивості: 1) відносна простота і безпечність; 2) велика терапевтична широта, мала токсичність; 3) відсутність сенсибілізації міокарда до адреналіну; 4) пригнічення побічних невровеге-татишшх реакцій; 5) стабілізація функції серцево-судинної системи; 6) протишокова дія; 7) синергізм із засобами для наркозу, міорелаксаптами, наркотичними анальгетиками; 8) післяопераційна анальгезія; 9) нешкідливість для персоналу операційної.

Недоліки та ускладнення: 1) порушення зовнішнього дихання; 2) ригідність м’язів; 3) збільшення бронхіально

го опору; 4) зниження температури тіла, озноб; 5) бронхіолоспазм.

Значна брадикардія як наслідок впливу фентанілу на парасимпатичну нервову систему спостерігається досить рідко (підвищений тонус блукаючого нерва, введення наркотичного анальгетика у високих дозах). У разі ознобу зігрівають хворого, внутрішньовенно вводять магнію сульфат, промедол, дипразші.

Дроперидол у високих дозах, особливо в разі гшоволемії, може викликати артеріальну гіпотензію. З інших його ефектів слід зазначити можливість розвитку не-вродислепсії (відчуття дискомфорту, внутрішньої тривоги, втома). У таких випадках внутрішньом’язово вводять сибазои.

Рідким, але грізним ускладненням НЛА є зупинення кровообігу у хворих з недостатністю клапана аорти, гіповолемією, при застосуванні у передопераційному періоді судинорозширювальних засобів. Профілактикою цього ускладнення є завчасна відміна судинорозширювальних засобів, уведення дроперндолу в низьких дозах і підтримання ОЦК, попереднє введення атропіну сульфату.

Показання: знеболювання у хворих, що перебувають у тяжкому стані, коли передбачається тривала травматична операція і показана ШВЛ; у торакальній хірургії, особливо при операціях зі штучним кровообігом і штучною гіпотермією; у нейрохірургічній практиці (не збільшує внутрішньочерепного тиску); запобігання шоковим реакціям.

Протипоказання: короткочасні оперативні втручання (до ЗО хв); бронхіальна астма, прихований бронхіолоспазм (спричинює підвищення тонусу бронхіол); вагітність; крововтрата, гіповолемія, артеріальна гіпотензія; наявність тонічних судом І екстрапірамідних симптомів.

Анестезіологія та інтенсивна терапія. Чепкий Л.П., Новицька-Усенко Л.В., Ткаченко Р.О.