Контроль і профілактика госпітальних інфекцій у перинатальному періоді

Госпітальною (нозокоміальною) інфекцією називають локалізоване або системне захворювання, спричинене інфекційним агентом або його токсином, яке виникло при обстеженні, лікуванні або перебуванні пацієнта в стаціонарі, якщо до госпіталізації у хворого не було ознак цієї інфекції або інкубаційного періоду.

Протягом останніх 20 років у всіх економічно розвинутих країнах світу відзначається ріст частоти госпітальних інфекцій, збільшується кількість тяжких, часто некерованих форм.

Пологові будинки і відділення для новонароджених дітей є стаціонарами високого ризику щодо виникнення нозокоміаль-них інфекцій і епідемічних спалахів. Серед факторів ризику і причин багатьох госпітальних інфекцій у породілей і новонароджених важливе значення мають підвищення кількості вагітних із високим перинатальним, у тому числі інфекційним, ризиком, патологічні пологи, перинатальна гіпоксія, передчасне народження, інтенсивна терапія з інструментальним втручанням, брак материнського догляду і материнського молока, носійство медичним персоналом патогенних і умовно патогенних мікроорганізмів, тривале перебування хворих новонароджених у родопомічних закладах, нераціональна антибактеріальна терапія, порушення протиепідемічного режиму в акушерських стаціонарах, несприятливі екологічні та соціально-економічні умови життя.

Етіологія. Внутрішньолікарняні інфекції в родопомічних стаціонарах і відділеннях для новонароджених можуть спричинюватися різноманітними мікроорганізмами, як патогенними, так і умовно-патогенними бактеріями (8іарЬ. ерібегтібіз заргорИіІіз, ЕзсИсгіНіа соїі, КІеЬзіеІІа зрр., Ргоісиз, Ргоуібепсіа, АсіпсІоЬасІсг, СіїгоЬасісг, $сггаІіа тощо), неспороутворюваль-ними анаеробами (ЕпІсгоЬасісг, СапіруїоЬасІсг), грибами роду Сапсіісіа, вірусами (ротавіруси, ентеровіруси, цитомегаловірус, віруси гепатитів В і С). Однією з головних причин післяпологових ендометритів вважають стрептококи групи В. Особливу роль в інфекційній захворюваності новонароджених і дітей раннього віку відіграють госпітальні штами сальмонел іурЬі тигіит, що характеризуються підвищеною стійкістю до впливу високих температур, бактерицидної дії сироватки крові, багатьох антибіотиків і дезінфікуючих засобів; особливі токсини, які вони виробляють, призводять до виникнення генералізо-ваних форм цієї інфекції.

Госпітальний штам — змінений за своїми біологічними властивостями збудник, що «пристосувався» до існування саме в лікарняних умовах. Основні риси пристосувальних реакцій -це полірезистентність до антибіотиків широкого спектра дії; стійкість у зовнішньому середовищі, у тому числі до антисептиків.

Госпітальні штами бактерій спроможні не тільки колонізувати на поверхневих тканинах організму, але і проникати у внутрішні середовища, призводячи до патологічного процесу. Згідно з протоколом ВООЗ, виявлено близько ЗО видів мікробів — збудників інфекційно-запальних захворювань, що підлягають епідеміологічному контролю.

Шляхи розповсюдження. Госпітальні штами стафілокока розповсюджуються повітряно-краплинним шляхом при чханні, кашлі, розмові осіб — носіїв цього збудника в ротовій порожнині. Мікроорганізми, що потрапили на поверхні предметів, розповсюджуються плином повітря. Велику небезпеку становить медичний персонал, що має гноячкові захворювання шкіри, хронічні захворювання носоглотки, хронічні отити. Ризик інфікування збільшується при створенні умов для проникнення збудника до внутрішнього середовища пацієнта: кесарів розтин у матері, катетеризація вен, порожнин та інтубація у новонароджених.

Грамнегативні умовно-патогенні бактерії добре зберігаються і розмножуються у вологих умовах і рідинах. Механізм їхньої передачі — контактно-побутовий. Через руки обсіменяються предмети вжитку, інструменти, апаратура. «Улюблені» місця локалізації цих мікроорганізмів — зволожувачі кувезів і апаратів ШВЛ, інгаляційні трубки, раковини, мильниці.

Синьогнійна паличка, сальмонели, ентеробактер, клебсієла заносяться до стаціонарів при переведенні хворого і потім розповсюджуються контактно-побутовим шляхом. Сифони раковин є місцем їхнього розмноження, при митті рук з бризками відбувається інфікування, через рушники багаторазового користування — розповсюдження. Синьогнійна паличка і деякі інші грамнегативні бактерії можуть розмножуватися навіть в дезін-фікуючих розчинах (фурацилін, риванол).

Фекально-оральний шлях передачі інфекцій у стаціонарах для новонароджених спостерігається при контамінації молока і розчинів для пиття.

Дуже тяжкі форми госпітальних інфекцій виникають при інфікуванні розчинів для внутрішньовенного введення.

Гепатити В і С, ВІЛ-інфекція передаються трансфузійним шляхом.

П атогенез. Епідеміологічний процес виникнення більшості госпітальних інфекцій проходить у три етапи:

1. Занесення або мутація існуючого штаму в госпітальний.

2. Накопичення збудника в зовнішньому середовищі та його колонізація прилипання і розмноження мікроба на шкірі і тканинах внутрішніх середовищ організму, що сполучаються з зовнішнім середовищем (слизові оболонки, кишечник тощо).

3. Розвиток запального процесу, клінічна маніфестація інфекції.

Клінічні прояви госпітальних інфекцій: 1) локальні: ендометрит, мастит, післяопераційні інфекції, омфаліт, кон’юнктивіт, піодермія, абсцес, флегмона, гострі респіраторні інфекції, пневмонії, отит, гострі кишкові інфекції; 2) генералізовані: сепсис (септицемія, септикопіємія), інфекційно-токсичний шок; 3) інші інфекції: вірусний гепатит, ВІЛ-інфекція.

Відповідно до наказу № 4 МОЗ України від 05.01.96 р. у родопомічних закладах і відділеннях для новонароджених здійснюється комплекс заходів, спрямованих на контроль і профілактику госпітальних інфекцій, що забезпечує постійне мікробіологічне спостереження.

Контроль за мікробіологічним профілем стаціонару

1. Мікробіологічне обстеження вагітних жінок груп ризику, що надходять до пологового будинку. Безпосередньо в приймальному відділенні беруть матеріал для бактеріологічного дослідження (фекалії, змиви з верхніх дихальних шляхів, виділення з пологових шляхів). Протягом спостереження у жіночій консультації вагітну треба обстежити на цитомегаловірус, вірус гепатиту, ВІЛ-інфекцію з використанням імуноферментного аналізу.

2. Мікробіологічний контроль за мікрофлорою, що колонізує новонароджених, починаючи з пологової зали, і контроль за флорою, що колонізує новонароджених у палаті інтенсивної терапії. Мікробіологічний контроль у відділеннях реанімації акушерських стаціонарів (1 раз на 3 міс).

3. Розшифровування етіологічного діагнозу при гнійно-септичних інфекціях з ідентифікацією збудника, визначенням його резистентності до антибіотиків. Обов’язкове вірусологічне обстеження хворих новонароджених і їхніх матерів із використанням імуноферментного аналізу.

4. Мікробіологічне спостереження за об’єктами навколишнього середовища акушерського стаціонару (пологові зали, медичний інструментарій, повітря, засоби догляду за новонаро

дженими, устаткування відділень реанімації, очисні споруди, пральня, молоко, розчини для пиття й ін.).

5. Спостереження за носійством умовно-патогенних мікроорганізмів (вірусів і бактерій) медичним персоналом і матерями.

6. Контроль за чутливістю до антибіотиків штамів, що циркулюють у стаціонарах, виділеннях у медичного персоналу і новонароджених. Мікробіологічні дослідження треба проводити з застосуванням методів кількісного визначення мікроорганізмів, ідентифікації їхнього виду (у деяких випадках підвиду). В окремих випадках у матерів і медичного персоналу проводять визначення специфічних антитіл у сироватці крові в динаміці.

Дуже важливо здійснювати регулярне спостереження за становленням мікробіоценозів і колонізацією новонароджених госпітальними штамами умовно-патогенних мікроорганізмів. Нормальний мікробіоценоз шлунково-кишкового тракту забезпечує резистентність до заселення госпітальними штамами. Порушення кишкового мікробіоценозу створює серйозну небезпеку для організму дитини і є фактором ризику виникнення гнійно-септичних інфекцій у стаціонарі або після виписування додому.

Щоб одержати дані про становлення нормальної мікрофлори та формування госпітального штаму першого ступеня його епідемічної небезпеки, необхідно проводити обстеження доношених новонароджених 1 раз на місяць, а недоношених і новонароджених у палатах інтенсивної терапії — 1 раз на 14 дн. Основними показниками формування госпітального штаму є полі-резистентність до антибіотиків, переважна циркуляція штамів, схожих за антибіотикограмою. Для грамнегативних бактерій найбільшу небезпеку становить поява штамів, стійких до гента-міцину, а для стафілококів — метицилінрезистентних.

Важливою складовою клініко-мікробіологічного й епідеміологічного моніторингу в перинатальному періоді є оцінка рівня гнійно-септичної захворюваності: виникнення 2-3 випадків гнійно-септичних захворювань у пологових будинках або відділеннях для новонароджених розглядаються як спалах. Епідеміологічний моніторинг включає реєстрацію випадків гнійно-септичних захворювань (за екстреними сповіщеннями), вивчення їхньої етіології, спостереження за циркуляцією патогенних і умовно-патогенних збудників у стаціонарі, епідемічне обстеження осередків, проведення ретроспективного й оперативно-

го аналізу, упорядкування рекомендацій щодо вживання раціональних протиепідемічних заходів.

Профілактика внутрішньолікарняних інфекцій у перинатальному періоді полягає також у поліпшенні матеріальної бази закладу і впровадження в практику апробованих заходів, спрямованих на запобігання нозокоміальним інфекціям.

Лабораторія епідеміології внутрішньолікарняних інфекцій НДІ ЕМ ім. М. Ф. Гамалеї пропонує такий комплекс заходів щодо профілактики внутрішньолікарняних інфекцій (Л. А. Ген-чиков, 1991):

— знизити рівень госпіталізації населення, зменшити тривалість перебування в стаціонарах, скоротити кількість діагностичних, лікувальних і профілактичних інвазивних втручань;

— своєчасно ізолювати всіх новонароджених з інфекційними захворюваннями до спеціальних стаціонарів, організувати оперативний облік й епідеміологічний нагляд за відділеннями підвищеного ризику;

— розвинути систему пологових будинків зі спільним перебуванням матері і дитини, що знизить можливість інфікування новонароджених госпітальними штамами мікробів;

організувати у пологовому блоці умови для раннього прикладання дітей до грудей, протягом першої години після народження здійснювати кероване заселення фізіологічною мікробною флорою;

— упроваджувати методи санації піхви породілей (наприклад, 2-4%-м розчином хлоргексидину), безконтактної обробки пупкової ранки і прагнути раннього виписування новонароджених;

— навчати правильних методів обробки рук у пологових будинках із застосуванням педальних пристроїв для подачі рідкого бактерицидного мила, разових рушників, ефективних дезінфікуючих засобів;

— забезпечити профілактику катетерного сепсису, впроваджуючи методику захисту вхідних воріт інфекції з допомогою 0,5%-го спиртового розчину хлоргексидину, йодпірону та ліфузолю;

— створити у багатопрофільних стаціонарах і пологових будинках постійно діючий комітет з госпітальної інфекції у складі клінічного епідеміолога, бактеріолога, головної медсестри, який би забезпечував спостереження за дотриманням санепідрежи-му, а також проводив спостереження за циркуляцією госпіталь

ної флори і виконував інші необхідні функції з профілактики внутрішньолікарняної інфекції;

— користуватися при виконанні різноманітних процедур і маніпуляцій одноразовими інструментарієм (голки, шприци, катетери, інтубаційні трубки та ін.) і білизною;

— у відділеннях, де повторно і багаторазово використовують медичний інвентар, створити чинні інструкції з його дезінфекції, забезпечити виконання цих інструкцій;

— в усіх стаціонарах мати збірник інструкцій із виконання всіх маніпуляцій, догляду за катетерами, написаний з урахуванням місцевих умов, наявності тих або інших медикаментів, дезінфікуючих розчинів;

— запровадити щоденну оперативну централізовану реєстрацію усіх форм внутрішньолікарняних інфекцій, що створить умови для організації системи епідеміологічного нагляду за внутрішньолікарняною захворюваністю.

Основні рекомендації’ для медичних працівників

щодо зменшення контактів із кров’ю

1. Застосовувати бар’єрні засоби захисту шкіри та слизових оболонок (халати, непромокальні фартухи, нарукавники, бахи-ли й окуляри або щитки).

2. При накладенні швів обов’язково використовувати інструменти.

3. Для зниження ризику можливого поранення при передачі інструментів рекомендується використовувати «нейтральне поле».

4. Користуватися надійними і зручними рукавичками, що добираються за розміром. Чисті рукавички рекомендується надягати перед контактом зі слизовими оболонками та ділянками ушкодженої шкіри пацієнта, стерильні рукавички при маніпуляціях на стерильних тканинах. Додаткові рукавички слід надягати під час роботи з гострими інструментами і відкритою кров’ю, тому що дві пари значно зменшують об’єм крові, що проникає через шкіру під час уколів.

5. Застосовувати безпечні методи роботи: ковпачок на використану голку рекомендується надягати тільки однією рукою методом «ковша». Зберігати інструменти в надійних контейнерах.

6. Дотримуватися загальних запобіжних заходів під час роботи з будь-яким пацієнтом, незалежно від його діагнозу.

Після контакту з кров’ю ВІЛ-інфікованого пацієнта треба вжити профілактичних заходів: протягом 2 год після контакту, але не пізніше 12 год рекомендується приймати зидовудин по 1000 мг на день упродовж 28 дн.

Підвищений ризик становить контакт із великою кількістю крові або кров із високим титром ВІЛ-антигену. Особливо високий титр ВІЛ-антигену в крові у гострий період на останній стадії СНІДу.

Невисоким є ризик, якщо не було контакту з великою кількістю крові, кров не має високого титру ВІЛ-антигену (наприклад, поранення голкою під час накладання швів, забруднення кров’ю пацієнта з безсимптомною ВІЛ-інфекцією).

При потраплянні крові на шкіру ризик підвищується в тому разі, якщо в крові високий титр ВІЛ-антигену, контакт тривалий, ділянка шкіри, на яку потрапила кров, велика або цілість шкіри порушена.

Об’єм занесеної крові та концентрація збудника є головними факторами, що визначають ризик передачі інфекції через кров медпрацівнику. Тому всі профілактичні заходи треба спрямувати на зменшення контактів із кров’ю ВІЛ-інфікованих пацієнтів.

Перинатологія, В. М. Запорожан М. Л. Аряєв, 2000