Крим-Конго геморагічна гарячка (син.: середньоазіатська, узбецька, болгарська геморагічна гарячка, карахалак) — це гостре арбовірусне природно-осередкове, зооііознє захворювання, що передається іксодовими кліщами і мокрецями, характеризується гострим початком, двохвильовою гарячкою, вираженою інтоксикацією і тромбогеморагічним синдромом.

ВСТУП. Хоча вважають, що перші згадки про шо геморагічну гарячку відомі з літописів часів XII ст. на території нинішнього Таджикистану, однак лише в у 30-і роки XX ст. у Криму вперше детально описано випадки тяжкого захворювання під назвою “гострий інфекційний токсикоз”. У 1944—1945 рр. під час спалаху хвороби (летальність сягала 10 %) під керівництвом М.П. Чумакова вперше в світі виділено вірус із крові хворих і з іксодових клішів, доведено нозологічну самостійність хвороби з назвою “кримська геморагічна гарячка”, що згодом було визнано міжнародною медичною спільнотою. У 1956 р. ідентичний за антигенним складом вірус був виділений у Конго з крові хворого на геморагічну гарячку, внаслідок чого хвороба врешті-решт одержача сучасну назву “Крим-Конго геморагічна гарячка”.

Надалі було встановлено, що випадки захворювання з подібною клінічною симптоматикою трапляються і в інших регіонах. Найтяжчі спалахи було зареєстровано у 1995 р. в Об’єднаних Арабських Еміратах (летальність — до 73 %), у 1980 р. в Іраку (летальність — до 64 %).

Нозоареал Крим-Конго геморагічної гарячки досить великий і відповідає регіонам поширення іксодових кліщів роду Hialomma і мокреців роду Culicoides.

КРИМ-КОНГО ГЕМОРАГІЧНА ГАРЯЧКА

Захворювання реєструють у країнах Південно-Східної, Центральної й Середньої Азії, Південно-Східної і Центральної Європи, Африки, Середземномор’я, Чорноморського басейну. Актуальність цієї хвороби для України пояснюється наявністю природних осередків, де резервуаром і переносником інфекції можуть бути певні іксодові кліщі, додатковим резервуаром — різні дикі й свійські тварини. Найбільше вона поширена у південно-східному регіоні України, включаючи Крим, і дуже рідко реєструється в лісистих північно-східних регіонах. В інших регіонах України цю гарячку не виявляють у дикому середовиші й серед людей. Існує ймовірність завезення інфекції з несприятливих регіонів. Увага клініцистів до цієї хвороби зумовлена складністю розпізнавання захворювання на ранніх стадіях, тяжкістю гісребіїу й високою летальністю, шо за певних обставин сягає ЗО %.

ЕТІОЛОГІЯ. Збудник Крим-Конго геморагічної гарячки Haemorragogenes churn akovi — вірус, що містить РНК і належить до родини Bunyaviridae. Локалізується переважно в цитоплазмі, малостійкий у навколишньому середовищі, при кип’ятінні інактивується моментально, чутливий до ефіру, хлороформу, дезінфекційних розчинів. Ліофілізована культура зберігається понад 2 роки. Найчутливі-шими до вірусу є клітини нирок ембріона свиней, сирійських хом’ячків, мавп. Дорослі лабораторні тварини (пацюки, миші) не хворіють на Крим-Конго геморагічну гарячку, але переносять безсимптомну інфекцію,

ЕПІДЕМІОЛОГІЯ. Основним переносником і резервуаром інфекції є іксодові кліщі, переважно роду Hvalomma, мокреці роду Culicoides, чим і зумовлене формування ендемічних осередків. Кліщі здатні до трансоваріальної передачі вірусу. Резервуаром вірусу також є дикі невеликі ссавці — лісова миша, малий ховрашок, заець-русак, вухастий їжак, птахи (зокрема, граки), свійські тварини — корови, вівці, кози.

Механізм передачі вірусу — трансмісивний, реалізується через укую кліщів і мокреців. Не виключається ймовірність повітряно-пилового шляху передачі. Зараження можливе в лабораторних і лікарняних умовах, а також при контакті з мертвою твариною. Із зараженим пилом через повітря, з кров’ю зараженої людини віруси здатні потрапляти в організм через мікротравми. Кліщі зберігають вірус довічно, людина заразна у період гарячки.

Частіше хворіють особи віком 20—60 років, зайняті у сільському господарстві (80 % випадків). Захворювання характеризується сезонністю з травня по вересень (у північних регіонах), яка визначається періодами найбільшої активності кліщів і сільськогосподарських робіт. Сприйнятливість людей висока. Після перенесеного захворювання зазвичай формуються стійкий імунітет, але у деяких випадках лостінфекційний імунітет не перевищує 2 років.

ПАТОГЕНЕЗ. Вірус проникає через шкіру з укусом кліща або внаслідок мікротравм при контакті з кров’ю хворих людей (при внутрїшньолікарняному зараженні). На місці вхідних воріт інфекції значних змін не спостерігають. Після потрапляння в кров вірус накопичується в клітинах СМФ, де відбувається його розмноження з подальшою масивною віруеемією. Вірус справляє вазотропну дію, а також уражує гіпоталамічну ділянку’ і кору надниркових залоз. При вторинній, більш масивній вірусемії з’являються ознаки загальної інтоксикації, ураження ендотелію судин і розвивається ДВЗ-синдром різної вираженості. Важлива роль у патогенезі Крим-Конго геморагічної гарячки належить дії імунних комплексів. Багато питань патогенезу цієї хвороби і досі залишаються до кінця невивченими.

Патоморфологічні зміни характеризуються геморагічними проявами різної інтенсивності: у шкірі — крововиливи; у печінці — підвищене кровонаиовнсння, набряк, еозинофільні некрози (тільця Каунсілмена); у серці — дистрофічні зміни, крововиливи в епікард, перикард, ендокард; у травному каналі — множинні геморагії в слизові оболонки, нерідко наявність крові в їх просвіті, однак запальні зміни відсутні; у легенях — крововиливи і набряк; у нирках і надниркових залозах — крововиливи, зерниста дистрофія; у головному мозку — набряк, гіперемія оболон, крововиливи діаметром 1 — 1,5 см із руйнуванням мозкової речовини.

КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ. Згідно з МЮС-10 Крим-Конго геморагічна гарячка мас шифр А98.0. Загальноприйняту клінічну класифікацію хвороби не розроблено. Потрібно оцінювати тяжкість перебігу захворювання (легкий, середньої тяжкості, тяжкий) за ступенем вираженості загальнотоксичного, геморагічного синдромів і характером ураження органів і систем протягом усього періоду хвороби.

Інкубаційний період становить 1 — 14 днів (у середньому 2—7 днів). Захворювання починається раптово, хворі можуть вказати годину його виникнення. Виділяють три періоди: 1) початковий (догсморагічний); 2) геморагічний; 3) період реконвалесценції.

У початковий період розвиваються загальнотоксичні прояви: швидке підвищення температури тіла до 39—41 °С, іноді з вираженим ознобом; сильний головний біль; біль у суглобах, м’язах, попереку; ломота в усьому тілі. Можливі здуття живота, діарея, блювання, не пов’язане зі споживанням їжі, біль у животі. Рідкими проявами є запаморочення, розлади свідомості, виражені міалгії, запалення верхніх дихальних шляхів.

Під час огляду виявляють гіперемію обличчя, шиї, ротової частини горла, верхньої частини грудної клітки; ін’єкцію судин склер і кон’юнктив; сухість у роті; нерідко позитивний симптом Пастернапького. З боку ССС спостерігають відносну брадикардію, гіпотензію, глухість тонів серця.

Початковий період триває від 1 до 7 днів (у середньому 3—4 дні), потім температура тіла знижується до субфебрильиої на 1—2 дні. У цей період і розвивається геморагічний синдром із подальшим підвищенням температури тіла до феб-рильної. Така двохвильова температурна крива — характерна ознака Крим-Конго геморагічної гарячки. У легких і середньотяжких випадках гарячка частіше мас одну хвилю.

Геморагічний період відповідає періоду розпалу захворювання, починається із

З—7-го дня хвороби і триває від 1 до 10 днів. Вираженість ДВЗ-синдрому визначає тяжкість і прогноз хвороби. Висип на шкірі спочатку петехіальний, у цей час з’являється енантема на слизових оболонках ротоглотки, потім виникають геморагічний висип на шкірі й слизових оболонках, гематоми в місцях ін’єкцій, кровотечі різної локалізації (прогностично несприятливими ознаками є шлунково-кишкова кровотеча, макрогематурія). Тривалість кровотеч — 1—10 днів. Гіперемія обличчя змінюється блідістю, обличчя одутле, губи ціанотичні, виникає акроніа-ноз. Характерними проявами цього періоду є біль у животі, блювання, діарея, збільшена й болюча печінка, позитивний симптом Пастернацького, у деяких випадках — олігурія, анурія. Брадикардія змінюється тахікардією (що вказує на тяжкий перебіг), іноді з аритмією, гони серця глухі, AT знижений. У 10—25 % випадків виникають менінгеальні симптоми, можливе марення; нерідко змінюється поведінка хворого (він сонливий, неспокійний, агресивний).

КРИМ-КОНГО ГЕМОРАГІЧНА ГАРЯЧКА

Нормалізація температури тіла й припинення кровотеч характеризує перехід до періоду реконвалесценції. Довгостроково зберігається астенізація (до 1—3 міс.), пульс лабільний, наявна гіпотензія. Після одужання можуть залишатися алопеція й моно- або поліневрити.

В окремих хворих можуть розвиватися легкі форми хвороби, що перебігають без вираженого тромбогеморагічного синдрому, але вони, як правило, залишаються невиявленими.

УСКЛАДНЕННЯ. Найтяжчі ускладнення розвиваються в період розпалу хвороби і пов’язані зі станами, що загрожують життю хворого. До таких станів належать масивна кровотеча, гіповолемія, набряк мозку, набряк легень, синдром Уотерха-уса—Фрідеріхсена, печінкова недостатність, ГНН, тромбофлебіти. Відносно рідше її пізніше можуть виникнути ускладнення, зумовлені приєднанням вторинної інфекції, — фокальна пневмонія, отит, сепсис.

ДІАГНОСТИКА. Важливими клінічно-епідеміологічними критеріями для встановлення діагнозу є епідеміологічні передумови (перебування в ендемічних регіонах, сезон, рівень захворюваності та ін.) і характерні клінічні симптоми: гострий початок, рання інтоксикація й різко виражений ДВЗ-синдром, двохвильова температурна крива, лейкопенія, анемізація та ін.

Під час лабораторного дослідження з перших днів хвороби в крові виявляють значну лейкопенію, нейтропенію зі зміщенням до юних форм, мієлобластів, тромбоцитопенію, анеозинофілію, гіпохромну анемію, помірне збільшення ШОЕ. Високий показник гематокриту може свідчити про несприятливий прогноз, а лейкоцитоз — про бактерійні ускладнення. У сечі спостерігають протеїнурію, мікро- і макрогематурію. За наявності виражених загальномозкових, менінгеальних симптомів у спинномозковій рідині можна виявити свіжі й змінені еритроцити. Біохімічні показники характеризуються помірним підвищенням активності АлАТ, АсАТ, рівня білірубіну (за рахунок непрямого; збільшення рівня прямого білірубіну — несприятлива ознака). Визначають дуже високий вміст фібриногену, продуктів його деградації; у тяжких випадках — помірне підвищення концентрації сечовини, залишкового азоту, креатиніну.

Специфічна діагностика — важлива й надійна складова для підтвердження клінічного діагнозу, але на практиці її використовують рідко. Виявлення вірусу у крові можливе в перші 2—3 дні захворювання; його проводять у спеціалізованих лабораторіях методом ШІР, РНІФ, а також шляхом зараження лабораторних тварин або на культурі тканини. Серологічні реакції мають більше ретроспективне значення, тому що антитіла з’являються відносно пізно: проводять РЗК, РН та оцінюють їх у динаміці наростання титру.

ЛІКУВАННЯ. Необхідною умовою є ізоляція хворого з дотриманням правил, спрямованих на захист медичного персоналу від зараження кров’ю хворого, знищення переносників. У разі розвитку ДВЗ-синдрому лікування проводять у реанімаційному відділенні. Дотримуються обережного транспортування й повного фізичного спокою до закінчення періоду геморагічних проявів.

Ефективного етіотропного лікування немає. На ранніх стадіях хвороби можливе застосування рибавірину (2 г на добу, курс лікування 3—5 днів), Був отриманий позитивний ефект при внутрішньовенному введенні імунної плазми (150—200 мл)„ сироватки (60—100 мл) крові рекошзалесцентів, гіперімунного

гаммаглобуліну (гетерогенного) — усі ці засоби застосовують за життєвими показаннями.

Як і при всіх геморагічних гарячках, важливого значення набуває патогенетична терапія. Проводять інтенсивну дезінтоксикацію; при цьому необхідно уважно стежити за станом водного балансу і за необхідності (загроза набряку) увести сечогінні засоби, ГКС. Одночасно застосовують гемостатичні препарати (5 % амінокапронову кислоту, фібриноген, кальцію хлорид, етамзилат) під постійним контролем системи згортання крові. У разі виникнення геморагічного синдрому проводять переливання крові (краще свіжоцитратної), плазми, а також еритро-цитної або тромбоцитної маси. Призначають десенеибілізувальні, серцево-судинні засоби, препарати, що зміцнюють судинну стінку, у разі розвитку набряку або бактерійного ускладнення — антибіотики.

ПРОФІЛАКТИКА. Загальна профігактика полягає в проведенні заходів щодо боротьби з кліщами й захисту від них людей. Потрібна своєчасна госпіталізація й ізоляція хворих. У стаціонарах і лабораторіях необхідно запобігти зараженню від хворих і їх біологічного матеріалу. Запобіжних заходів слід уживати на всіх етапах обстеження хворого, під час узяття матеріалу, проведення лабораторних досліджень тощо. В осередках інфекції проводять заключну дезінфекцію.

Для специфічної профілактики захворювання людей за епідемічними показаннями в ендемічних регіонах застосовують інактивовану формаліном вакцину з мозку заражених сисунців білих мишей або білих пацюків. Контингент групи ризику — працівники сільського господарства, лісники, співробітники лабораторій, які працюють із культурами збудника. Для екстреної профілактики використовують специфічний імуноглобулін. Заходи в епідемічному осередку включають також дератизацію і дезінсекцію.

                                                                                                                

Основні положення

• Крим-Конго геморагічна гарячка — це гостре арбовірусне природно-осередкове зоо-нозне захворювання, спричинюване вірусом, який містить РНК і належить до родини Bunyaviridac.

• Нозоареад Крим-Конго геморагічної гарячки відповідає регіонам поширення іксодо-вих клігців роду Hialomma і мокреців роду Culicoides. Захворювання реєструють у країнах Південно-Східмої, Центральної й Середньої Азії, Південно-Східної і Центральної Європи, Африки, Середземномор’я, Чорноморського басейну.

• Кліщі здатні до трансоваріальної передачі вірусу, зберігають вірус довічно. Резервуаром вірусу також є дикі невеликі ссавці, деякі свійські тварини — корови, вівці, кози.

• Механізм передачі хвороби — трансмісивний, не виключається ймовірність повітряно-пилового шляху передачі. Хвора людина заразна у період гарячки. З кров’ю зараженої людини віруси здатні потрапляти в організм через мікротравми, тому можливі зараження в лабораторіях і лікарнях.

• Сприйнятливість людей висока. Після перенесеного захворювання формується стійкий імунітет, однак у деяких випадках постінфекиіиний імунітет не перевищує 2 років.

• Вірус проникає в кров і накопичується в клітинах СМФ, де відбувається його розмноження з подальшою масивною вірусемієкх Вірус справляє ішотролну дію, а також уражує гіпоталамічну ділянку і кору надниркових залоз. Практично в усіх органах відбуваються крововиливи.

КРИМ-КОНГО ГЕМОРАГІЧНА ГАРЯЧКА

• Двохвильова температурна крива з вираженим геморагічним синдромом на другій хвилі гарячки — характерна ознака Крим-Конго геморагічної гарячки.

• Виявлення вірусу у крові можливе в перші 2—3 дні захворювання. Його проводять у спеціалізованих лабораторіях методом ШІР, РНІФ, а також шляхом зараження піддослідних тварин або на культурі тканини.

• Лікування переважно полягає в усуненні проявів геморагічного синдрому та його ускладнень.

• Для специфічної профілактики захворювання людей за епідемічними показаннями в ендемічних регіонах проводять щеплення.

                                                                                                                

Питання для самоконтролю

1. Дайте визначення Крим-Конго геморагічної гарячки.

2. Яка етіологія цього захворювання?

3. Назвіть епідеміологічні особливості Крим-Конго геморагічної гарячки.

4. Опишіть патогенез захворювання.

5. Наведіть клінічну класифікацію Крим-Конго геморагічної гарячки і клінічні прояви за періодами захворювання.

6. Укажіть натошомонічіп симптоми і тип температурної кривої Крим-Конго геморагічної гарячки.

7. Які ускладнення й прогноз захворювання?

8. За допомогою яких методів проводять лабораторну діагностику Крим-Конго геморагічної гарячки?

9. Назвіть основні принципи лікування цього захворювання.

10. Укажіть методи профілактики. Яких протиепідемічних заходів уживають в осередку Крим-Конго геморагічної гарячки?

                                                                                                                

Тести для самоконтролю

1. Збудник Крим-Конго геморагічної гарячки належить до родини:

A. Togaviridae

B. Bunyaviridae

C. Filoviridae

D. Arenaviridae

E. Orthomyxoviridae

2. Який механізм зараження при Крим-Конго геморагічній гарячці?

A. Вертикальний

B. Рановий

C. Фекально-оральний

D. Повітряно-краплинний

E. Трансмісивний

3. Переносником Крим-Конго геморагічної гарячки є:

A. Комарі

B. Москіти

C. Мухи

D. Кліщі

E. Собаки

4. Переносником Крим-Конго геморагічної гарячки є:

A. Мокреці

B. Мухи

C. Москіти

D. Комарі

E. Бджоли

5. Розмноження й накопичування вірусів переважно відбувається в:

A. Епітелії верхніх дихальних шляхів

B. Ентероцитах

C. ЦНС

D. Клітинах СМФ

E. Шкірі

6. Який тип гарячки характерний для Крим-Конго геморагічної гарячки?

A. Постійна

B. Переміжна

C. Неправильна

D. Гс етична

E. Двохвильова

7. З перших днів захворювання в крові виявляють:

A. Лейкоцитоз

B. Лейкопенію

C. Нейтрофільоз

D. Еозинофілію

E. Тромбоцитоз

8. Для специфічної планової профілактики в ендемічних регіонах застосовують:

A. Специфічний імуноглобулін

B. імунну плазму

C. Імунну сироватку

D. Живу ослаблену вакцину

E. Інактивовану формаліном вакцину

                                                                                                                

Еталони відповідей

1 — В; 2 — Е; 3 — D; 4 — А; 5 — D; 6 — Е; 7 — В; 8 — Е.

Інфекційні хвороби: підручник / За ред. О.А. Голубовської