РОЗДІЛ 44. КРОПИВ’ЯНКА

І АНГІОНЕВРОТИЧНИЙ НАБРЯК

Кропив’янка — поширене захворювання, яке характеризується появою на шкірі досить чітко обмежених, інтенсивно сверблячих папул або пухирів червоного чи блідо-рожевого кольору з наявністю по краях еритеми, що зникають у разі натискування;

діаметр їх — від декількох міліметрів до десятків сантиметрів. Висипання виникають досить швидко і можуть призвести до формування гігантської кропив’янки. Зворотний розвиток гострої кропив’янки триває декілька годин, тоді як хронічна кропив’янка може персистувати до 24 год.

Ангіоневротичний набряк (уперше описано Квінке в 1882 р.) характеризується ураженням глибших шарів шкіри. Основний клінічний прояв — набряк, що часто локалізується в ділянці голови, шиї, кистей стоп або зовнішніх статевих органів. Шкіра в ділянці набряку — в нормі, і хворі звичайно скаржаться більше на дискомфорт, ніж на свербіж.

Кропив’янка й ангіоневротичний набряк розвиваються внаслідок одних і тих самих причин і грунтуються на однакових патофізіологічних механізмах. Дотепер у літературі відсутні вказівки на те, що між механізмами, що лежать в основі кропив’янки й ангіоневротичного набряку, існують будь-які специфічні відмінності. Поєднаний розвиток кропив’янки й ангіоневротичного набряку відзначено в 46—49 % випадків.

Кропив’янка й ангіоневротичний набряк зазвичай розвиваються гостро і мають, як правило, доброякісний перебіг. Однак потрібно пам’ятати про можливість смертельного наслідку в тих випадках, коли ці захворювання спричинюють непрохідність кишок, набряк гортані й анафілактичний шок.

Частота кропив’янки й ангіоневротичного набряку досить висока. Підраховано, що протягом життя від 15 до 25 % населення земної кулі мало хоча б один епізод кропив’янки і (або) ангіоневротичного набряку.

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                

ПАТОГЕНЕЗ І КЛАСИФІКАЦІЯ

Основну роль у патогенезі кропив’янки й ангіоневротичного набряку відіграють медіатори, що виділяються під час дегрануляції тканинних базофілів і базофілів крові. Під їхнім впливом розширюються судини, настає вазодилатація, підвищується судинна проникність і розвивається свербіж.

Описано величезну кількість причин, здатних спричинювати дегрануляцію тканинних базофілів (мат. 77). Щодо механізмів, за допомогою яких реалізується дегрануляція тканинних базофілів під впливом цих причин, то вони не завжди зрозумілі. Найбільше вивчений механізм IgE-опосередкованої дегрануляції тканинних базофілів. У цьому разі алерген, який потрапив до організму,

53’

836

Анти- IgE-антитіла

Психогенні

фактори

СЗа і С5а компоненти комплементу

Захворювання сполучної тканини, інфекції (наприклад вірусний гепатит), пухлини

Фізичні фактори: холод, спека, тиск, фізичне навантаження, вібрація, сонячне світло, вода

Алерген

Цитокіни ІЛ-1,

ІЛ-2,

ІЛ-8, ГМ-КСФ, тромбоцитар-ний фактор 4

Антитіла до Fc-рецеп-тораIgE

Харчі і харчові домішки: тартра-зин,консерванти (сульфіти), саліцилати

Укуси комах

Гіперосмолярні розчини, радіоконтрастні речовини

Мал. 77. Причини, здатні зумовити дегрануляцію тканинних базофілів (лаброцитів) з наступним розвитком кропив’янки

зв’язується зі специфічним IgE, наявним на поверхні тканинних базофілів, і запускає механізм дегрануляції.

Кропив’янку/ангіоневротичний набряк, які розвинулися в таких випадках, називають дійсно алергійними. В основі дійсно алергійних кропив’янки й ангіоневротичного набряку можуть лежати алергійні реакції не лише І типу, а й II, III і IV типів відповідно до класифікації Джелла і Кумбса.

Щодо інших факторів, під впливом яких відбувається дегрануляція (див. мал. 77), то всі вони або діють прямо на тканинні базофіли (так звані лібератори гістаміну), або попередньо активують комплемент або калікреїн-кінінову систему. Кропив’янка й ангіоневротичний набряк, що розвиваються в таких випадках, одержали назву псевдо-алергійних.

На думку В.І. Пицького й співавторів (1999), принципово існує всього дві патогенетичні форми кропив’янки й ангіоневротичного набряку:

1) алергійна (яка має імунологічний механізм утворення медіаторів);

2) псевдоалергійна (із дією тих самих медіаторів, але без участі імунологічного механізму).

Слід зазначити, що в англомовній літературі рідше зустрічається термін «псевдоалергійна реакція» в його клінічному застосуванні, наприклад, «псевдоалергійна кропив’янка», «псевдоалергійна медикаментозна реакція» тощо. Можливо, це пов’язано з тим, що в будь-якому разі чи то дійсно алергійна, чи псевдоалергійна реакція, з погляду механізмів, що призводять до дегрануляції тканинних базофілів, кінцеві медіатори, які індукують патофізіологічні прояви, будуть однаковими. Зазвичай це зумовлює й однакові клінічні прояви кропив’янки й ангіоневротичного набряку (алергійних і псевдоалергійних). Водночас, на нашу думку, щодо лікувальних заходів, надзвичайно важливо враховувати патогенетичну форму захворювання, зокрема кропив’янки й ангіоневротичного набряку, тому що в більшості хворих з псевдоалергійною формою кропив’янки виявляють порушення функції гепатобіліарної системи ізольовані або в поєднанні із захворюваннями органів травлення (В.І. Пицький і співавт., 1999). Ця обставина має бути врахована під час розроблення плану лікування конкретного хворого. Саме на цій підставі автори розробили власну класифікацію форм і клініко-патогенетичних варіантів кропив’янки.

І. Алергійна кропив’янка:

1. Без супутніх захворювань органів травлення.

2. Із супутнім захворюванням органів травлення.

II. Псевдоалергійна кропив’янка:

1. Зумовлена раніше перенесеними гепатотоксичними впливами (інфекції— гепатит А та В, малярія, черевний тиф, шигельоз, сепсис тощо).

2. Пов’язана з підвищеною чутливістю до ненаркотичних аналь-гетиків (похідні саліцилової кислоти, піразолону; нестерощні протизапальні препарати), тартразину.

3. Зумовлена паразитарними захворюваннями.

Інші існуючі класифікації кропив’янки ґрунтуються переважно на етіологічному принципі, наприклад класифікація S. Fineman (1984).

1. Імунологічна кропив’янка (тип І, тип II, тип III).

2. Анафілактоїдна кропив’янка: а) природжений ангіоневротич-ний набряк; б) підвищена чутливість до гістаміну.

3. Фізична кропив’янка: а) дерматографія; б) холодова; в) теплова; г) вібраційна; д) холінергічна; е) сонячна; є) від механічного стискання; ж) аквагенна.

4. Змішана форма: а) папульозна кропив’янка; б) пігментна кропив’янка; в) мастоцитоз системний; г) прояв інфекційних захворю-

838

вань; д) прояв системних хвороб сполучної тканини, деяких пухлин, ендокринних порушень; е) ідіопатична; є) психогенна.

У класифікації Fineman відсутній термін «псевдоалергійна» і немає вказівок на можливий її зв’язок із патологією печінки й органів травлення (проте, за певних застережень, імунологічну форму може бути віднесено до алергійної, а всі інші форми — до псевдоалергійної). Однак під час формування діагнозу й укладання плану лікування надзвичайно важливо врахувати причини розвитку кропив’янки. З огляду на викладене, гадаємо, що оптимальним було б створення класифікації кропив’янки, яка враховуватиме як етіологічні фактори, так і патогенетичні механізми розвитку захворювання. Саме з урахуванням цього ми наводимо обидві класифікації, щоб читач міг використовувати позитивні характеристики обох.

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                

ГОСТРА КРОПИВ’ЯНКА

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                

ІАНГІОНЕВРОТИЧНИЙ НАБРЯК

На думку більшості авторів, кропив’янка й ангіоневро-тичний набряк, які перебігають не більше ніж 6 тиж, слід віднести до гострої форми захворювання. Частіше це дійсно алергійні реакції на такі алергени, як яйця, молоко, горіхи, морепродукти, фрукти, пеніцилін, пилок трав і дерев. У хворих, як правило, є ознаки атопії.

Клінічні симптоми з’являються швидко — у межах від декількох хвилин до години після контакту з причинним алергеном. Набряк губ і язика найчастіше спостерігається після вживання наступних продуктів: горіхів, риби, яєць або фруктів. Крім власне продуктів розвиток кропив’янки й ангіоневротичного набряку часто спричинюють різні добавки. Наприклад сульфіти, які використовують як антиоксиданти в процесі виготовлення вина, барвники (тартразин, бензойна кислота), саліцилати тощо. У цьому разі розвиваються псевдоалергійні кропив’янка й ангіоневротичний набряк. Інгаляційні алергени, такі як пилок трав і дерев, спричинюють кропив’янку, зазвичай поєднану з респіраторними симптомами. Лікарські препарати або укуси комах можуть призводити до розвитку системних реакцій, включаючи кропив’янку й ангіоневротичний набряк. Відомо, що кропив’янка є частим симптомом паразитарної інфекції. Водночас варто враховувати, що й вірусна інфекція може зумовлювати кропив’янку. Вона ґрунтується на III типі алергійної реакції за Джеллом і Кумбсом: формування комплексу антиген—антитіло з наступною активацією системи комплементу, утворенням СЗа і С5а, зв’язуванням останніх із тканинними базофілами (лаброцитами) та їх

дегрануляцією. Така кропив’янка відома як продромальний симптом при розвитку вірусного гепатиту В або інфекції, спричиненої EBV.

Кропив’янка, що розвивається під час сироваткової хвороби, зумовленої введенням чужорідних білків або лікарських засобів, продуктів крові або імуноглобулінів, також грунтується на компле-ментопосередкованій дегрануляції.

Такий клас лікарських засобів, як інгібітори АПФ, спричинює розвиток загрозливого для життя ангіоневротичного набряку.

Гістологічні дослідження показали, що гостра кропив’янка характеризується наявністю набряку та розширенням судин поверхневих шарів шкіри. Наявність клітинних інфільтратів була мінімальною, а їхня локалізація відзначалася лише навколо дрібних венул шкіри. Серед клітин інфільтрату переважали мононуклеари, у деяких випадках із незначною кількістю еозинофілів. Гістологічна картина ангіоневротичного набряку різнилася лише локалізацією процесу в глибоких шарах шкіри.

 &

Постійний або інтермітивний перебіг кропив’янки й ангіоневротичного набряку, що триває понад 6 тиж, більшістю авторів розцінюється як хронічне захворювання. Частіше хронічний перебіг кропив’янки й ангіоневротичного набряку спостерігається в осіб середнього віку, особливо в жінок, і становить понад 70 % усіх випадків кропив’янки.

Хворі з хронічними кропив’янкою й ангіоневротичним набряком не мають ознак атопії, у них не підвищений рівень IgE. Продукти дуже рідко спричинюють хронічні кропив’янку й ангіоневротичний набряк. Шкірне тестування здебільшого виявляється неінформативним. У таких хворих рецидиви кропив’янки й ангіоневротичного набряку досить часто розвиваються під впливом емоційних стресів.

Гістологічні дослідження, проведені в період хронічної кропив’янки, виявили наявність значної кількості периваскулярних інфільтратів, що складаються із мононуклеарних клітин, головним чином Т-лімфоцитів. Рівень тканинних базофілів (лаброцитів) у таких інфільтратах був підвищений приблизно в 10 разів порівняно з гострою кропив’янкою. Припускають, що цитокіни, які продукуються Т-лімфоцитами і моноцитами інфільтрату, сприяють збільшенню кількості тканинних базофілів у вогнищах ураження та зниженню порогу чутливості цих клітин, підвищуючи їхню готовність до дегрануляції.

840

Хронічні кропив’янки й ангіоневротичний набряк набувають загрозливого для життя хворого перебігу в разі залучення до процесу верхніх дихальних шляхів.

Щодо діагностики й лікування хронічні кропив’янка й ангіоневротичний набряк становлять проблему як для лікаря, так і для хворого. Здебільшого, попри всебічне й багаторазове обстеження, причину захворювання виявити не вдається. Вважають, що, на противагу гострій, у розвитку хронічної кропив’янки нехарактерна участь специфічного IgE, тобто, дійсно алергійного механізму де-грануляції тканинних базофілів.

Варто враховувати, що здебільшого в неможливості з’ясувати причину хронічної кропив’янки роль можуть відігравати природні саліцилати, що містяться в продуктах, а також такі хімічні добавки, як нітрити, бензоати (метаби) сульфіт, барвники. Як фактори, здатні зумовлювати пряму дегрануляцію тканинних базофілів, можуть виступати такі лікарські засоби, як аспірин і нестероідні протизапальні препарати.

Хронічна кропив’янка може бути одним із симптомів системного захворювання. Описано випадки хронічної кропив’янки у хворих з аутоімунним гіпер- і гіпотиреощним ураженням щитоподібної залози.

Сьогодні отримано докази аутоімунної природи хронічної кропив’янки. Установлено, що внутрішньошкірне введення аутоло-гічної сироватки хворому з хронічною кропив’янкою спричинює утворення характерних пухирів. Гадають, що в основі аутоімунної кропив’янки лежить утворення IgG-аутоантитіл до рецепторів до Fc-фрагмента IgE високої афінності (FceRI), наявних на тканинних базофілах (лаброцитах). Зв’язування IgG-аутоантитіл із такими рецепторами призводить до дегрануляції тканинних базофілів.

Лімфопроліферативні захворювання і захворювання сполучної тканини (СЧВ, РА, синдром Шегрена) можуть супроводжуватися розвитком хронічної кропив’янки й ангіоневротичного набряку. У цих випадках причиною є утворення імунних комплексів, активація комплементу і дегрануляція тканинних базофілів під впливом СЗа і С5а.

Хронічна кропив’янка може розвинутися на фоні хронічної інфекції (вірусної, бактеріальної, зумовленої грибами й паразитами), однак тепер, на відміну від минулих років, цьому приділяють менше уваги.

Хронічний ангіоневротичний рецидивний набряк без кропив’янки грунтується на природженому або набутому дефщиті інгібітора компонента комплементу (С1-ІНГ).

Останніми роками вивчення випадків нез’ясованої хронічної кропив’янки за допомогою патогістологічних методів показало, що в 20—30 % хворих в основі її лежить розвиток васкуліту (І. Bradley, І. McCluskey, 1997). Такі випадки (уртикарні васкуліти) характеризуються певними особливостями:

а) тривалішою персистенцією висипань, зазвичай від 3 до 7 днів;

б) наявністю болючості або відчуття печіння частіше, ніж свербежу;

в) наявністю зникаючих синців, які залишають після себе забарвлені ділянки шкіри;

г) тенденцією до тривалішого персистування ангіоневротичного набряку в таких хворих.

У хворих з уртикарним васкулітом відзначають системні симптоми: артралгії й артрити (до 75 % випадків), біль у черевній порожнині, нудоту й блювання, загальну слабість, гарячку, підвищення ШОЕ й рівня С-реакгивного білка.

Дослідження біопсійного матеріалу, взятого зі свіжих висипань (не пізніше одного дня після висипання), виявило наявність пери-васкулярних лейкоцитарних інфільтратів, відкладень імуноглобулінів (IgM) і комплементу, а також розвиток фібриноїдного некрозу кровоносних судин. Ці дані свідчать про те, що уртикарний васкуліт грунтується на механізмі відкладення імунних комплексів у судинах шкіри з наступним залученням поліморфонуклеарних лейкоцитів і розвитком запалення (тобто васкуліту).

Фізична кропив’янка. Як видно з класифікації Fineman, наведеної на початку цього розділу, фізична кропив’янка становить гетерогенну за етіологічним фактором групу розладів, загальна частота розвитку якої досягає до 20 % від усіх випадків кропив’янки.

Дермографізм. Характеризується появою лінійного пухиря з еритемою, що розвивається на шкірі в результаті енергійного проведення по ній тупим твердим предметом. Пухир з’являється протягом кількох хвилин після цього, супроводжується свербежем і через 30—40 хв зникає. Дермографізм зустрічається досить часто — у 2—5 % осіб. Симптоматичний дермографізм часто спостерігається в хворих з ідіопатичною хронічною кропив’янкою, пігментною кропив’янкою, дифузним мастоцитозом, а також при фізичній кропив’янці іншої етіології — наприклад холодовій або холінергічній. Вважають, що дермографізм розвивається внаслідок руйнування тканинних базофілів (лаброцитів), наявних у шкірі. Водночас існують дані, згідно з якими дермографізм виникає під впливом

842.

специфічного IgE, що виробляється до поки невідомого шкірного антигену (тобто, можна припустити наявність у деяких випадках аутоімунної природи дермографізму). Нині існують спеціальні інструменти — дермографометри, за допомогою яких за стандартних умов вимірюють силу впливу на шкіру, після якого розвивається дермографізм.

Кропив’янка й ангіоневротичний набряк, індуковані механічним тисненням. Початок розвитку захворювання може бути негайним або відстроченим за часом на 4—6 год. Досить часто хворі скаржаться на появу характерних висипань у місцях тривалого тиснення, наприклад предметів одягу: поясу, бретельок бюстгальтера тощо. Описано випадки розвитку кропив’янки й ангіоневротичного набряку після тривалого сидіння на твердому, що призводило до набряку сідниць; набряку кисті після тривалого стискання ручки якогось інструмента; набряку зовнішніх статевих органів після статевого акту. У цей період у хворих можуть спостерігатися системні реакції: підвищення температури тіла, артралгії, лейкоцитоз.

Як діагностичний прийом деякі автори рекомендують використовувати спеціально виготовлений прес масою 5—7 кг для здійснення локального механічного тиснення на деякі частини тіла хворого, наприклад плечі, руки або стегно.

Кропив’янка до холоду. За цієї форми фізичної кропив’янки й ангіоневротичного набряку захворювання розвивається після впливу на хворого холодового стимулу або у вигляді холодного повітря, або під час контакту з холодними речовинами (наприклад вода, сніг тощо). У хворих із кропив’янкою до холоду під час купання в холодній воді існує високий ризик розвитку набряку в ділянці обличчя, генералізованих висипань, артеріальної гіпотензії і навіть шоку. У літературі описано випадки смерті хворих із кропив’янкою до холоду після купання в холодній воді (незалежно від пори року). Тому пацієнтам із кропив’янкою до холоду варто рекомендувати утримуватися від купання в холодній воді.

Приймання холодної їжі може спричинити розвиток набряку глотки та язика.

Описано два види кропив’янки й ангіоневротичного набряку до холоду: набута (зустрічається частіше) і родинна, що успадковується за аутосомно-домінантним типом.

Набута кропив’янка до холоду може бути вторинною і супроводжувати такі захворювання, як кріоглобулінемія, інфекційний мононуклеоз, вірусний гепатит, сифіліс, синдром холодових аглютинінів тощо.

Вважають, що дегрануляція тканинних базофілів при кропив’янці до холоду може бути індукована наступними механізмами:

1) компонентами комплементу, що утворюються під час його активації (СЗа і С5а);

2) аутоантитілами класу IgE до антигену шкіри, індукованого холодом (поки не ідентифікованого);

3) аутоантитілами класів IgM і IgG до IgE, що локалізуються на тканинних базофілах (лаброцитах).

Для підтвердження діагнозу кропив’янки до холоду застосовують шкірний тест із кубиком льоду, що накладають на 3—5 хв на відкриту поверхню тіла хворого, наприклад передпліччя. Поява пухиря і почервоніння на тому місці, де був кубик льоду, підтверджує діагноз кропив’янки до холоду. Варто враховувати, що приблизно у 20 % хворих із такою кропив’янкою шкірний тест із кубиком льоду виявляється негативним. Є свідчення існування кореляції між часом появи реакції на холодовий шкірний тест і тяжкістю перебігу захворювання. Відзначено, що у хворих, у яких пухир з’явився менше ніж через 3 хв після початку шкірного тесту, існує високий ризик розвитку тяжких системних реакцій з артеріальною гіпотензією.

Холінергічна кропив’янка. Ця форма кропив’янки розвивається після різних впливів на організм, що призводять до підвищення температури тіла: гарячої ванни або душу, енергійних фізичних вправ. Висипання при холінергічній кропив’янці локалізуються, як правило, на тулубі, характеризуються сильним свербежем, незначним розміром (1—2 мм) і наявністю навколо висипань яскравої еритеми. Вважають, що дегрануляція тканинних базофілів при холінергічній кропив’янці зумовлена нейрогенними механізмами. Для підтвердження діагнозу застосовують внутрішньошкірний тест із метахоліном, у разі позитивного результату якого розвивається характерна висипка.

Кропив’янка, індукована фізичними вправами. Така форма кропив’янки розвивається після фізичних зусиль, однак, на відміну від холінергічної кропив’янки, не пов’язана з підвищенням температури тіла. Висипання мають тенденцію до злиття й утворення значних вогнищ ураження шкіри; часто спостерігаються системні реакції, аж до анафілактичних: стридор, утруднене дихання, артеріальна гіпотензія. Цікавими є спостереження, згідно з якими фізичні вправи призводять до розвитку кропив’янки лише за умови вживання певних продуктів.

Інші види фізичної кропив’янки. Відповідно до екологічних факторів описано також сонячну, теплову, вібраційну й аквагенну кропив’янку (остання розвивається після контакту з водою).

844

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                

ДІАГНОСТИКА Й ЛІКУВАННЯ

Найважливішими етапами діагностики, що дають змогу виявити причину кропив’янки й ангіоневротичного набряку, є збирання анамнезу й фізикальне обстеження хворого. У деяких випадках за одним видом висипань можна визначити причину захворювання. Так, наприклад, для холінергічної кропив’янки класичними є інтенсивно сверблячі пухирі розміром 1—2 мм, що розташовуються на значній еритематозній основі; для дермографізму характерні лінійні пухирі; для сонячної або кропив’янки до холоду — наявність висипань, що з’являються на обмежених ділянках тіла, які підлягали впливу при-чинного фактора.

При гострих кропив’янці й ангіоневротичному набряку досить часто причину захворювання можна визначити з анамнезу без проведення специфічних досліджень. Якщо є підозра, що у хворого кропив’янка ґрунтується на дійсно алергійній реакції на продукти, лікарські засоби або інші алергени, необхідно провести шкірне тестування за допомогою prick-тесту. Негативний результат у цих випадках не менш важливий, ніж позитивний, тому що дає можливість виключити ризик розвитку анафілактичного шоку на ці алергени.

У хворих із хронічною кропив’янкою, навпаки, анамнез менш інформативний з погляду виявлення причини захворювання. Визначення загального й специфічного lgE, а також проведення шкірного тестування рідко допомагає встановити причину хронічної кропив’янки.

Під час збирання анамнезу важливо зважати на характер висипання, вираженість свербежу, тривалість епізоду, його тяжкість.

Необхідно визначити, чи існує взаємозв’язок кропив’янки з впливом фізичних факторів. Необхідно розпитати хворого про його дієту, що допоможе виявити продукти, які містять у великій кількості натуральні саліцилати (цитрусові, кісточкові фрукти, ягоди, томати, перець, чай, м’ята, мед тощо), консерванти (бензоати, сульфіти), барвники, натуральні аміни.

З анамнезу можна з’ясувати, чи не захоплюється хворий безконтрольним прийманням таких препаратів, як анальгетики або вітамінні добавки, що можуть містити аспірин чи барвники.

Обстеження хворих із хронічними кропив’янкою й ангіо-невротичним набряком має бути всебічним і охоплювати:

а) визначення антиядерних і антитиреоідних аутоантитіл;

б) визначення кріоглобулінів і холодових аглютинінів;

в) визначення рівня СЗ і С4;

г) розгорнутий аналіз крові (анемія — СЧВ, лімфопенія — СЧВ, еозинофілія — паразитарна інфекція);

д) визначення ШОЕ і С-реактивного білка (уртикарний васкуліт);

е) виявлення вірусу гепатиту В та EBV;

є) функціональні печінкові проби;

ж) аналіз калу (гельмінти, дисбактеріоз);

з) рентгенографія грудної клітки;

и) біопсія шкіри за підозри на уртикарний васкуліт;

і) аналіз сечі.

Необхідно проводити диференціальну діагностику кропив’янки зі свербежем (пруриго), що іноді ототожнюють зі стійкою хронічною кропив’янкою; мастоцитозом (пігментна кропив’янка); багато-формною ексудативною еритемою (синдром Стівенса—Джонсона); дерматозом Дюринга; паразитарними захворюваннями шкіри (короста, демодекоз) і деякими іншими шкірними захворюваннями.

Набряк Квінке диференціюють від мікседеми, дерматоміозиту, компресійного синдрому середостіння, природженої слоновості (синдром Мейжа). Нерідко за набряк Квінке помилково вважають патологічні стани (захворювання серцево-судинної системи, хронічні захворювання нирок), які перебігають із дифузною пастозністю й набряками, на що потрібно зважати під час встановлення діагнозу.

Ідеальним варіантом лікування кропив’янки й ангіоневротичного набряку є елімінація або уникнення причинного агента, якщо його виявлено. Зазвичай це стосується тих форм захворювання, в етіології яких визначальну роль відіграють продукти, лікарські засоби, інгаляційні алергени, а також інші речовини, з якими контактує хворий.

Необхідно пам’ятати, що ненаркотичні анальгетики й нестероідні протизапальні засоби мають перехресні властивості. Тому якщо в хворих причиною розвитку кропив’янки є будь-який препарат із зазначених вище груп, то етіотропне лікування буде зводитися до елімінації наступних препаратів: анальгін, пенталгін, баралгін, андипал, парацетамол, ацетилсаліцилова кислота, цитрамон, седалгін, аскофен, бутадіон, бруфен, ібупрофен, вольтарен, індометацин, метиндол, пресоцил. Відомо також, що в багатьох продуктах містяться природні саліцилати, які можуть спричинювати розвиток кропив’янки в таких хворих. Такі продукти необхідно вилучити з раціону. До них належать малина, полуниці, суниці, виноград, яблука, вишня, персики, морелі, сливи, томати, картопля, морква, огірки. Крім того, таким хворим варто уникати вживати продукти, для виготовлення яких використовують саліцилати.

846

Відомо, що більше ніж у 50 % хворих із кропив’янкою й ангіоневротичним набряком, незважаючи на всебічне клінічне й лабораторне обстеження, виявити причину захворювання не вдається. Нерідко в таких випадках за підозри на продукти призначають елімінаційні дієти. Вони можуть бути застосовані як терапевтичний чи діагностичний інструмент.

Існують різні підходи до проведення елімінаційних дієт. Наведемо опис однієї з них у викладенні В.І. Пицького й співавторів (1999).

Хворого з ознаками кропив’янки госпіталізують і призначають повне голодування протягом 3—5 діб із прийманням води до 1,5 л на добу, щоденні очисні клізми, дворазовий душ, легку фізичну зарядку. Перед голодуванням — одноразово сольове проносне (наприклад карловарська сіль — 1ст. ложка на 1/2 склянки води кімнатної температури, магнію сульфат — ЗО г солі на 1/2 склянки теплої води тощо). Варто пам’ятати про протипоказання щодо призначення голодування.

Абсолютні протипоказання:

1) туберкульоз у стадії загострення;

2) захворювання крові;

3) сепсис;

4) злоякісні пухлини.

Відносні протипоказання:

1) супутні гострі запальні процеси (гостра або хронічна пневмонія, гнійний обструктивний бронхіт, ангіна, ГРВІ тощо);

2) недостатність кровообігу, ниркова недостатність, захворювання ендокринної і гепатобіліарної систем у стадії декомпенсації;

3) загострення психічних захворювань;

4) вагітність і період лактації;

5) шрмонозалежність.

Елімінаційну пробу оцінюють за даними клінічного огляду. У разі позитивного ефекту елімінації зникають або стають менш вираженими симптоми захворювання, припиняються нові висипання.

На тлі зникнення або послаблення ознак захворювання можна роз-почати проведення провокаційних проб для виявлення продукту, що зумовлює кропив’янку.

Раціон хворий розпочинає з одного виду продукту, що вживає вранці натще в кількості 100 г і далі — по 200 г 4 рази на день протягом 2 діб. Через кожні 2 доби до раніше призначеного продукту додають новий (у чистому вигляді) на 2 доби, при цьому щоразу вранці натще проводять провокаційний пероральний тест із новопризначеним продуктом. Починають дослідження з овочів,

наприклад із картоплі, потім через 2 доби додають моркну, надалі — кисломолочні продукти, хлібні вироби, яловичину, рибу, курку або яйце; і в останню чергу досліджують ті продукти, що за даними анамнезу зумовлювали загострення захворювання. Поява свіжих висипань у вигляді пухирів після вживання досліджуваного продукту підтверджує його етіологічну значущість в розвитку кропив’янки. У той день призначають голодування, питний режим, очисні клізми без застосування медикаментів. Уранці наступного дня після зникнення висипань ставлять провокаційний пероральний тест з іншим, новим, раніше не досліджуваним продуктом. У цьому разі в наступні 2 доби дозволяється вживати раніше досліджувані та добре переносимі продукти зі знову введеними. Отже, у стаціонарі підбирають 7—8 видів продуктів (картопля, морква, хліб, молоко, яловичина, риба тощо), а інші — за цим самим принципом — в амбулаторних умовах із залученням нових продуктів не частіше одного разу в 3 дні. У разі виявлення причинних продуктів вони (а також усі інші продукти, що мають із ними перехресні властивості) мають бути вилучені (еліміновані) із дієти хворого. Під час проведення елімінаційної дієти й особливо в разі оцінювання її результатів надзвичайно важливо враховувати наявність у продуктах саліцилатів, барвників і консервантів.

За наявності протипоказань щодо проведення голодування призначають інші варіанти елімінаційної дієти, наприклад: варіант № 1 — відварна яловичина з бульйоном і хліб або варіант № 2 — кисломолочні продукти і хліб. Такі елімінаційні дієти призначають на триваліший термін (7—10 днів) і вони супроводжуються тими самими процедурами, що й повне голодування.

Якщо припускають, що кропив’янку спричинює лікарський препарат, відміняють усю планову медикаментозну терапію, призначають голодування протягом 1—3 діб, сольове проносне (одноразово), очисні клізми (2 рази на день) протягом 3 днів і душ 2 рази на день, приймання води — 2 л на добу.

У разі розвитку кропив’янки й ангіоневротичного набряку на парентеральне введення лікарського препарату (як і інших реакцій) показано, якщо можливо, накладення джгута вище від місця ін’єкції й обколювання його розчином адреналіну (0,1 % по 0,5 мл підшкірно).

У разі встановлення причинного лікарського препарату його та інші речовини, шо мають із ним перехресні властивості, необхідно заборонити вводити таким хворим. Дуже важливо пам’ятати, що надалі в такого хворого призначення будь-яких лікарських засобів має бути дуже обережним, суворо за життєвими показаннями, після

848

попереднього алергологічного обстеження, не допускаючи при цьому поліпрагмазії.

Патогенетична терапія хворих із кропив’янкою й ангіоневро-тичним набряком включає призначення антигістамінних препаратів.

Антигістамінні препарати призначають до одержання терапевтичного ефекту переважно тим хворим, у яких не вдається встановити причину захворювання, а отже й провести елімінаційну терапію. За наявності висипань, що спричинюють сильний свербіж (наприклад при холінергічній кропив’янці), можливе призначення антигістамінних препаратів І покоління на ніч. Серед антигістамінних препаратів II покоління протисверблячий ефект найвираженіший у цетиризину й лоратадину. Установлено виражену ефективність ципрогептидину при кропив’янці до холоду. Цетиризин, пригнічуючи алергійну реакцію у ранню й пізню фазу, виявився високо ефективним під час лікування кропив’янки й ангіоневротичного набряку, індукованих механічним тисненням. Варто пам’ятати про значні індивідуальні межі щодо ефективності антигістамінних препаратів.

Під час лікування хворих із хронічними кропив’янкою (зокрема до холоду) і ангіоневротичним набряком можливий виражені-ший терапевтичний ефект у разі комбінованого призначення Н,-, Н2-блокаторів гістамінових рецепторів (серед останніх — ранітидин, циметидин, фоматидин).

При хронічній кропив’янці, що супроводжується вираженим психоемоційним стресом, ефект отримано в разі призначення доксепіну — трициклічного антидепресанте з властивостями бло-катора Н,-рецепторів гістаміну. Можливе призначення препаратів, що стабілізують мембрану тканинних базофілів (лаброцитів), наприклад кетотифену.

За даними різних авторів, у 90 % хворих із хронічними кропив’янкою й ангіоневротичним набряком відзначено належний терапевтичний ефект у разі призначення кортикостероїдів (20—40 мг на день per os). Ці препарати зазвичай використовують нетривалий час і відміняють поступово, контролюючи уртикарний процес.

Хворим із хронічними кропив’янкою й ангіоневротичним набряком за максимальної можливості варто уникати факторів, які потенціюють захворювання, таких як зловживання алкоголем, перегрівання, переохолодження, емоційні стреси, приймання ацетилсаліцилової кислоти (аспірину).

Зважаючи на останні дані про те, що кропив’янка й ангіоневро-тичний набряк можуть грунтуватися на аутоімунному процесі, у таких хворих успішно було застосовано плазмаферез.

Клінічна імунологія та алергологія: Підручник Г.М. Драннік