Кір

Кар (лат. morbilli, англ. — measles/rubeola) — вірусне захворювання, що характеризується гострим початком із продромальною гарячкою, катаральним й інтоксикаційним синдромами, етапною макулопапульозною екзантемою і патог-номонічною енантемою (плями Копліка).

ВСТУП. Захворювання відомо з часів глибокої давнини. Його детальний клінічний опис зробили арабський лікар Разес (ЇХ ст.), англійці Т. Сіденгам і Р. Мор-тон (XVII ст.). З XVIII ст. кір розглядають як самостійну нозологію. Вірусну етіологію захворювання довели А. Ендерсон і Д. Гольдбергер (1911). Збудника виділили Д. Ендерс і Т.К. Піблс (1954). Упродовж XX ст. до 1963 р. спостерігалося в середньому близько 3—4 млн випадків кору на рік, а смертність становила близько 18—20 випадків за 1 с. Кір і тепер є однією з провідних причин смерті серед дітей раннього віку в світі, незважаючи на наявність досить безпечної та ефективної вакишш.

ЕТІОЛОГІЯ. Збудник захворювання — вірус кору, що належить до роду Morbillivirus, родини Paramyxoviridae. Вірус кору окрім типової гострої форми спричинює таке тяжке захворювання, як підгострий склерозивний паненцефаліт. Його збудником вважається персистивний, резистентний до імунного захисту макроорганізму вірус кору, який зазнає подальшої мутації. Підгострий скл ерозивний паненцефаліт відбувається в одного із 100 тис. хворих на корову інфекцію.

На відміну від вірусу грипу вірус кору не має тваринного резервуару і представлений лише одним серотипом РНК-вмісного вірусу кору. ВООЗ нині визнає 23 генотипи вірусу кору, які поширені в різних географічних регіонах. Вірус виявляє гемаглютинувальну і гемолізивну активність; нейрамінідазна активність відсутня, на відміну від інших параміксовірусів. Культивується на клітинах нирок людини і мавп. Отримано атенуйовані штами цього вірусу, які використовують у живій протикоровій вакцині.

Вірус малостійкий у навколишньому середовищі — він швидко інактивується під впливом сонячного світла, у разі нагрівання до 50 °С, під дією дезінфекційних засобів. Азе вірус кору залишається вірулентним в аерозолі впродовж 1 год після виділення в навколишнє середовище від хворого. За кімнатної температури зберігає активність близько 1—2 діб, за низької температури — протягом кількох тижнів.

ЕПІДЕМІОЛОГІЯ. Єдине джерело інфекції — хвора людина. Механізм передачі — повітряно-краплинний. Збудник потрапляє в організм через верхні дихальні шля

хи або кон’юнктиви. У Північній півкулі захворюваність має тенденцію до зростання в зимовий період. У тропічних регіонах вона є більш сталою. У довакци-нальну епоху максимальну кількість випадків захворювання було відмічено у дітей віком 5—9 років, до 20-річного віку понад 90 % мали антитіла до вірусу. Із впровадженням шеплень захворюваність стала поширюватися серед підлітків і дорослих у країнах з ефективною вакцинальною програмою. У більшості економічно нерозвинених країн епідемічна ситуація шодо захворюваності на кір залишається нестабільною і на сьогодні. Природна сприйнятливість людей дуже висока, пост-інфекційний імунітет зазвичай зберігається протягом життя. Повторні захворювання на кір казуїстичні.

ПАТОГЕНЕЗ. Вхідними воротами для вірусу кору є епітелій носової частини горла або кон’юнктив. Через 2—3 дні після інвазії і реплікації вірусу в епітелії і ре-гіонарних лімфатичних вузлах відбувається первинна віремія з подальшим поширенням інфекції у СМФ. Існує і друга хвиля віремії, що відбувається через 5— 7 днів після первинного інфікування. Вірус кору розмножується також у шкірі, нирках і сечовому міхурі.

Навіть при неускладнених формах кору у гіперплазованих лімфоїдних тканинах, зокрема в лімфатичних вузлах, мигдаликах, селезінці, заіруднинній залозі й апендикулярній тканині у нродромальний період спостерігають досить характерні зміни — круглоклітинну інфільтрацію і наявність багатоядерних гігантських рети-кулоендотеліоцитів (клітини Уортіна—Фінкельдея). Плями Копліка (у нашій країні також відомі як плями Бєльського—Філатова—Копліка) і корова екзантема, як вважають, є результатом реакції гіперчутливості вповільненого типу.

Корова пневмонія здебільшого має інтерстшіійний характер. Епітелій дихальних шляхів некротизується, що зумовлює приєднання вторинної бактерійної інфекції. Патологічні зміни у фатальних випадках кору зазвичай зумовлені комбінованим впливом вірусної і вторинної бактерійної інфекції.

З 3-го дня висипу віруссмія різко знижуються, а з 4-го дня вірус у крові, як правило, відсутній; з цього часу починають виявляти віруснейтралізувальні антитіла.

Під час корової інфекції спостерігається значне порушення клітинного імунітету. Можливість формування стерильного довічного імунітету, незважаючи на тимчасову імуносупресію, має назву “імунологічний парадокс кору”. Сучасні теорії свідчать на користь автоімунних реакцій як можливої причини виникнення у різні терміни уражень ЦНС (гострий і підгострим коровий паненцефаліт, підго-стрий склерозивний паненцефаліт).

КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ. Згідно з МКХ-10 виділяють такі клінічні форми:

G05.1 Кір, ускладнений енцефалітом G02.0 Кір, ускладнений менінгітом J17.1 Кір, ускладнений пневмонією Н67.1 Кір, ускладнений середнім отитом В05.4 Кір із кишковими ускладненнями В05.8 Кір з іншими ускладненнями В05.9 Кір без ускладнень

У клінічній класифікації розрізняють типовий, атиповий (мітигований, абортивний, стертий, безсимптомний) варіанти перебігу кору. Типовий варіант має звичайні ступені тяжкості: легкий, середній і тяжкий.

Етапи класичної корової інфекції можна розділити на такі клінічні періоди: інкубаційний, продромальний (катаральний), період висипу і відновлення. Інкубаційний період захворювання на кір триває від 8 до 17 днів. Однак за умов отримання постконтактної профілактики імуноглобуліном або плазмою крові інкубаційний період кору зазвичай подовжується до 21 доби.

Продромальний період характеризується появою гарячки, загальноінтоксика-ційних проявів, кон’юнктивіту, нежитю, кашлю. (Сон’юнктивіт може супроводжуватися сльозотечею або світлобоязню. Одночасна наявність у хворого кашлю, нежитю й кон’юнктивіту становить корову тріаду Стімсона. Гарячка іноді може бути дуже високою, до 40 °С і більше. Продромальний період зазвичай триває 2—3 дні, але іноді може розтягуватися до 8 днів. ГІатошомонічним симптомом у продромальний період вважається поява енантеми, відомої як плями Копліка. Ці плями з’являються за 48 год до появи типової екзантеми; у дорослих їх можна виявити аж до 2-го дня періоду висипу’. Плями Копліка представляють собою білувато-сіруваті елементи розміром від 1 до 3 мм, що оточені гіперемованою облямівкою і розташовані на слизовій оболонні ротової порожнини навпроти кутніх зубів (мал. 24, див. кольорову вклейку), хоча можуть поширюватися й на інші відділи слизової оболонки і на піднебіння. їх описують як “дрібки солі на червоному тлі”. Плями згодом можуть зливатися і зазвичай існують від 12 до 72 год. Окрім того, на м’якому і твердому’ піднебінні може з’являтися ще й неспецифічна енантема у вигляді безболісних рожево-червоних плям. Плями Копліка і неспецифічна енантема представляють собою фокуси дегенерації, некрозу і зроговіння епітелію. Інколи в продромальний період на шкірі може виникнути нетривалий блідо-рожевий крапчастий скарлатиноподібний або плямистий висип (так званий раш-висип). У пацієнтів із тяжкою формою кору розвиваються генералізована лімфаденопатія і спленомегалія.

У період висипу спостерігають нове підвищення температури тіла до 39—40 °С, стан хворого значно погіршується. Цей період характеризується посиленням нежитю, кашлю, трахеобронхіту^; таких хворих турбують світлобоязнь, сльозотеча. Тахікардія і гіпотензія виражені помірно. З боку ЦНС відзначають млявість, сонливість, відмову від їжі, у тяжких випадках — марення і галюцинації. Може з’являтися помірна діарея. У дорослих до 1—2-го дня висипу можуть зберігатися плями Копліка.

Корова екзантема характеризується етапністю висипу: у 1-й день елементи висипу з’являються за вухами, на волосистій частині голови, у той же день виникають на обличчі і шиї, верхній частині грудної клітки. На 2-й день висип з’являється на тулубі, руках і стегнах, на 3-й день поширюється на гомілки і стоїш, а на обличчі починає бліднути. Нашусгіше елементи висипу розташовані на обличчі, шиї і верхній частині тулуба; складаються з плям і папул неправильної форми (макулопагтульозний висип), діаметр папул, як правило, становить більше 10 мм. Елементи висипу схильні до злиття, утворюючи складні фігури з фестончастими краями. Однак навіть при найгустішій екзантемі можна виявити ділянки повністю нормальної шкіри (мал. 25, див. кольорову вклейку). У тяжких випадках на тлі корової екзантеми помітні крововиливи (петехії). Загалом масштаби і ступінь злиття висипу корелюють із тяжкістю захворювання. Зазвичай висип не поширюється на долоні й підошви.

Низхідна послідовність висипу характерна для кору і слугує луже важливою диференціально-діагностичною ознакою. У дорослих висип буває ряснішим, ніж

у дітей. Клінічне поліпшення, як правило, настає протягом 48 год після появи висипу на шкірі. До 5-го дня від появи висипу всі його елементи або зникають, або заміщуються пігментацією, а потім з’являється висівкоподібне лущення. Пігментація зберігається 1—1,5 тиж.

У період реконвалесценції характерними симптомами є виражена астенія, підвищена стомлюваність, дратівливість, сонливість, зниження опірності до впливу бактерійної флори внаслідок стану анергії. Кашель може зберігатися протягом

1—2 тиж. після зникнення висипу. Оскільки корова інфекція може спричинювати короткочасну імуносупресію у зв’язку з пригніченням Т-клітинної відповіді, у хворих можуть активізуватися латентні інфекції, зокрема туберкульоз.

Слід зазначити, що навіть в імунокомпетентних осіб, старших 20 років, перебіг кору здебільшого тяжчий, ніж у дітей. Він характеризується пізньою появою шкірного висипу, меншою вираженістю катаральних симптомів, геморагічних проявів; нерідко виникають біль у животі і пронос, розвиваються пневмонія, інші мікробні суперінфекції. Прогноз перебігу може бути серйозним за умов дефіциту харчування і наявності імунодефіциту.

Легкий перебіг типового кору характеризує задовільний стан хворого, температура тіла підвищена максимум до 38,5 °С. Висип неїзиражений, нерясний, пля-мисто-папульозного характеру, зі слабко вираженою тенденцією до злиття і блідою пігментацією. У разі сєредньотяжкого перебігу захворювання синдром інтоксикації виражений, самопочуття хворого значно порушене; відзначають нечасте блювання, зниження апетиту, температура тіла підвищується аж до 39,5 °С. Висип рясний, яскравий, з великою кількістю папульозних елементів, схильний до злиття. Тяжкий перебіг проявляється значним синдромом інтоксикації, частими судомами, розладами свідомості, рясним блюванням, підвищенням температури тіла понад 39,5 °С; спостерігають значні геморагічні прояви.

Мітигований кір розвивається після пасивної імунізації імуноглобуліном або після введення в інкубаційний період за інших причин препаратів крові, плазми, кріопреципітату, а також (луже рідко) після активної імунізації проти кору. Цей варіант відрізняється від класичного варіанта тривалішим інкубаційним періодом, і слабковираженим інтоксикаційним синдромом або його відсутністю взагалі, скороченим катаральним періодом. Плями Копліка найчастіше відсутні. Висип часто зберігає типовий вигляд, але при цьому етапність відсутня: він може виникнути одночасно по всій поверхні тулуба і кінцівок або мати висхідну послідовність. Відмінністю екзантеми при атиповому кору також є наявність компонентів кропив’янки, які зазвичай виникають спочатку на кісточках і зап’ястках. Слід підкреслити, що незважаючи на легкість перебігу захворювання, пацієнти з міти-гованим варіантом залишаються небезпечним джерелом корової інфекції.

Абортивний кір починається начебто типово, але припиняється через 1—2 дні після появи висипу, який локалізується лише на обличчі й тулубі. Підвищення температури тіла спостерігають зазвичай тільки в 1-й день висипу. Також трапляються субклінічні варіанти кору, які можна верифікувати лише при серологічному дослідженні парних сироваток крові.

У разі розвитку кору у вагітних приблизно в третині випадків, особливо у період висипу, настають передчасні пологи, шо зумовлено крововиливами у плаценту й матку. У них часто спостерігають ускладнення у вигляді бронхіту, пневмонії і післяпологових септичних захворювань. У 15 % випадків виникнення кору

в перші тижні вагітності може надалі призвести до вад розвитку плода; можливе його внутрішньоутробне зараження.

УСКЛАДНЕННЯ. У 20 % хворих на кір розвиваються такі ускладнення:

• середній отит;

• бронхіт, ларингіт або несправжній круп;

• пневмонії;

• тяжка форма енцефаліту (розвивається приблизно в одного із 1000 хворих на кір). Смертність сягає до 40 % або у хворого залишаються тяжкі неврологічні наслідки;

• ускладнення вагітності.

ДІАГНОСТИКА. Клінічно-епідеміологічні критерії діагностики:

• гарячка, інтоксикація, тріада Стімсона, поява патогномонічного симптому — плям Копліка на 3—5-й день хвороби;

• виражена плямисто-папульозна екзантема, що має тенденцію до злиття на незміненому тлі шкіри, її низхідна етапність;

• контакт із хворим на кір.

Специфічна діагностика. Для підтвердження гострої корової інфекції використовують серологічні методи. Оскільки антитіла класу IgM неможливо виявити протягом перших днів хвороби, дослідження потрібно проводити починаючи з

3-го дня після появи висипу і впродовж 1 міс., щоб уникнути несправжньонега-тивних результатів.

Для більш пізнього підтвердження застосовують дослідження парних сироваток, яке у випадку кору демонструє більше ніж 4-кратне зростання титру антитіл класу IgG. Ці антитіла можна виявити через 4 дні від початку періоду висипу, хоча у більшості випадків їх визначають приблизно через тиждень після появи висипу.

Пацієнти з підгострим склерозивним паненцефалітом мають незвичайно високі титри антитіл до вірусу кору в сироватці крові і спинномозковій рідині.

Вірус кору можна виділити із мазків носової частини горла. Вірусне геноти-пування в референс-лабораторії дає змогу визначити, чи є ізоляти вірусу ендемічними або імпортованими. У пацієнтів зі зниженим імунітетом і незначним утворенням антитіл серологічне підтвердження кору може бути неможливим, і єдиним методом стає виділення вірусу з інфікованих тканин або визначення антигену в РІФ. У розвинених країнах використовують також визначення РНК вірусу за допомогою ПЛР,

ЛІКУВАННЯ. Тривалість ліжкового режиму залежить від ступеня інтоксикації та її тривалості. При розвитку діареї можливе застосування столу № 2—4 за Певзне-ром, в інших випадках спеціальна дієта недоцільна. Проводять догляд за ротовою порожниною, кон’юнктивами. Призначають повний спокій. Етіотропну терапію не розроблено. У разі вираженої інтоксикації призначають велику кількість рідини. У перші дні періоду висипу доцільна парентеральна детоксикація сольовими і глюкозними розчинами. Також призначають антигістамінні, відхаркувальні препарати. У разі тяжкої гарячки застосовують нестерощні протизапальні препарати (НПЗП) — парацетамол, анальгін. Існують дані про позитивний ефект інтерферону в разі призначення його в ранні терміни дорослим хворим. Антибіотики при типовому перебігу не призначають. Вони показані за появи бактерійних ускладнень. Ізоляція хворих необхідна з початку продромального періоду аж до 4-ї доби після появи висипу.

‘ДИТЯЧІ" ПОВІТРЯНО-КРАПЛИННІ ІНФЕКЦІЇ Y ДОРОСЛИХ

ПРОФІЛАКТИКА. Контактним особам установлюють карантин з 9-го дня по 21-й день від початку контакту. Для активної імунопрофілактики кору застосовують живу корову вакцину. Щеплення проводять дітям, які не хворіти на кір, з 12—15-місячного віку. Ревакдинаиію проводять так само, як і вакцинацію, одноразово в 6 років, перед школою. Її мета — захист дітей, у яких з тієї чи іншої причини імунітет не сформувався. Дорослі, які народжені до 1957 р., вважаються імунізованими проти кору. Особам, народженим пізніше, необхідно вводити не менше однієї дози вакцини за відсутності медичних протипоказань, перенесеної інфекції в анамнезі або лабораторно підтвердженого імунітету. Для контролю за станом імунітету населення проводять вибіркові серологічні дослідження.

Основні положення

• Кір — ашропонозна вірусна гостра інфекційна хвороба з повітряно-краплинним механізмом передачі збудника, шо характеризується гарячкою, інтоксикацією, катаральними симптомами з боку кон’юнктиви і верхніх дихальних шляхів, етапною появою висипу пл я м исто-папульозіюго характеру.

• Природна сприйнятливіс ть людей дуже висока; материнський імунітет захищає дитину до 6 міс., постінфекційний імунітет зазвичай зберігається впродовж життя. Повторні захворювання на кір виникають дуже рідко.

• У продромальний період поряд із підвищенням температури тііа виявляють корову тріаду Стімсона (нежить, кашель, кон’юнктивіт).

« Також у продромальний період спостерігають патогномонічний симптом кору — плями Копліка — дрібні білувато-сіруваті плями з вузькою червонуватою облямівкою на слизовій оболонці рота навпроти кутніх зубів.

• На 3—4-й день з’являється корова макулоїіаііульозна екзантема, яка характеризується низхідною етапністю висипу: спочатку на обличчі й шиї, потім на тулубі, руках і стегнах і нарешті — па нижніх кінцівках, після чого висип блідне і зникає в тій самій послідовності.

• На місці висипу залишається пігментація, що змінюється висівкоподібним душенням шкіри.

• Ускладненнями кору є ураження ЦНС (енцефаліт, підгострим еклерозивпий паненце-фаліт), пневмонія, середній отит та інші бактерійні захворювання.

• Особливостями перебігу кору у дорослих є різко виражені гіпертемія й інтоксикація при відносно слабкому катаральному синдромі, досить часті діарея і біль у животі, пізня поява рясного висипу з тенденцією до злиття і розвитку геморагій, зберігання плям Копліка аж до 2-го дня періоду висипу, переважання середньотяжких і тяжких форм, часте виникнення бактерійних ускладнень.

Інфекційні хвороби: підручник / За ред. О.А. Голубовської