Легіонельоз

Легіонельоз (лат. legionellosis) — гостре сапронозне інфекційне захворювання, спричинюване переважно Legionella pneumophila, рідше іншими легіоне-лами, яке характеризується поліморфізмом клінічних симптомів із переважним ураженням дихальної системи, перебігає у двох клінічних формах — хвороба легіонерів і гарячка Понтіак.

ВСТУП. Відкриття і вивчення хвороби легіонерів (до того невідомої) пов’язані з конгресом організації “Американський легіон”, який відбувся 21—28 липня 1976 р. в готелі “Білью-Страдфорд” у Філадельфії (США). Відповідно до порядку денного делегати конгресу і члени їх сімей брати участь у різних традиційних заходах. 2 серпня 1976 р. керівник Пенсільванського департаменту охорони здоров’я повідомив CDC про спалах незрозумілої хвороби, яка мала тяжкий перебіг. Усього був зареєстрований 221 випадок хвороби, із них 34 — з летальним наслідком. Крім учасників конгресу захворіли особи, що проживали в тому ж готелі або побувати в межах кварталу від того місця, де розташований готель. Клінічно у всіх хворих разом із високою гарячкою розвивалася пневмонія. Після широких епідеміологічних досліджень стаю зрозумілим, що захворювання передається через вентиляційну систему готелю; воно отримало назву “хвороба легіонерів”. Етіологія захворювання залишалася невідомою ще 5 міс-., поки в 1977 р. американський мікробіолог із CDC Й. Макдед не виділив невідому до цього грам-негативну паличку з легеневої тканини людини, померлої під час спалаху. Високий рівень специфічних антитіл до цього мікроба в сироватках крові хворих підтвердив діагноз. У 1979 р. збудника віднесли до роду Legionella і дали назву

L. pneumophila. На той момент під час кількох спалахів легіонельозу він був виділений з водних систем кондиціонування повітря, підтвердив тим самим роль кондиціонерів як один з чинників поширення збудника. Ретроспективними дослідженнями була доведена роль L. pneumophila у спалахах ГРЗ до 1976 р. в різних країнах (Іспанія, Франція, США та ін.). Перший відомий спалах легіонельозу відбувся влітку 1957 р, в м. Остін (штат Міннесота, США), коли на тяжку пневмонію захворіло 78 працівників заводу, в якому була несправна система вентиляції. У хворого, що в 1943 р. помер від тяжкої пневмонії, при ретроспективному дослідженні виявили збудника в легеневій тканині. Ретроспективно був розшифрований і спалах у м. Понтіак (штат Мічиган, США) у 1968 р., коли протягом

кількох днів у 144 осіб, що працювали у міському департаменті охорони здоров’я або його відвідали, розвинулися симптоми ГРЗ із легким перебігом. Спалах пішов на спад, тільки-но було відключено несправну систему кондшіонування. Згодом “гарячку Понтіак” розшифрували як легіонельоз і стали вважати однією з клінічних форм цієї інфекції.

Легіонельоз хоча й трапляється повсюдно, але вважається хворобою розвинених країн, де існують широкі можливості реалізації аерогенного зараження (кондиціонери, вентиляційні системи, сучасні душові обладнання тонкі). Досить часто хвороба перебігає у вигляді спалахів. США повідомляє про 15—18 тис. випадків захворювання щороку. Вважають, що хвороба легіонерів є причиною госпіталізації в світі до 10 % хворих із гострими пневмоніями. Останніми роками особливе значення надається проблемі легіонельозу в контексті хвороб мандрівників — виникає під час туристичних і ділових поїздок і діагностується після повернення з них. Випадки захворювань, пов’язані, з нозокоміальними спалахами, реєструють протягом усього року; відомі й внутрішньолікарняні спалахи легіонельозу.

ЕТІОЛОГІЯ. Збудники — грамнегативні аеробні рухливі бактерії роду Legionella, родини Legioncllaceae. Хоча на сьогодні виявлено 64 серогрупи у 42 видів тварин, саме L. pneumophila спричинює більшість випадків легіонельозу в людей. Легіо-нели вирізняються незвичайною послідовністю нуклеотидів у складі ДНК, унікальним жиро-кислотним складом, що не характерний для переважної більшості видів інших грамнегативних бактерій, досить рідким типом метаболізму (безпосереднє використання амінокислот як головного джерела вуглецю й енергії). Антигенна структура легіонел складна. Специфічність серотипу визначає ліпополіцук-ридний антиген. У збудників легіонельозу встановлено наявність термостабільного ендотоксину, їм властива гемолітична, цитотоксична активність.

Легіонели вирізняються своєрідними вимогами до умов культивування. Де факультативні наразити, які потребують для свого культивування максимально збагачених штучних поживних середовищ зі специфічною рецептурою, вузького діапазону pH і температури. Найуспішнішим є культивування легіонел на поживному середовищі, яке містить 8 амінокислот. L. pneumophila також культивують на клітинних середовищах (курячі ембріони, морські свинки).

Лсгіонела стійка в навколишньому середовищі: виживає до 139 днів у дистильованій воді і 369 днів — у водопровідній. Добре зберігається протягом кількох років за температури 70 42, чутлива до дії кислот, дезінфекційних і антисептичних препаратів

ЕПІДЕМІОЛОГІЯ. Доведено, що L, pneumophila — природний мешканець водойм, здатний до існування в різних умовах навколишнього середовища. Встановлено симбіотичне взаємовідношення легіонел із простими і синьозеленими водоростями, виявлено патогенність L. pneumophila для амеб, що живуть у воді й поширені у ґрунті. Таким чином, легіонельоз — де типовий салроноз, тому шо природним резервуаром збудника є різні водойми. Відомі дві екологічні ніші існування легіонел. Перша з них — природні умови прісноводних водойм з усією складністю їх біоиенотичних взаємодій і широким діапазоном фізичних і хімічних чинників, що визначають кордони виживання і репродукції збудника в навколишньому середовищі. Друга — результат трансформації навколишнього середовища під впливом діяльності людини. Цс кондиціонери рециркуляційного типу, водні резервуари, охолоджувальні вежі або випарні конденсори електростанцій, сучасні душові ус

тановки та інші конструктивні атрибути використання води для потреб сучасної цивілізації. Хвора людина не є джерелом легіонел. Навіть при тісному контакті з хворим випадків зараження оточуючих не зареєстровано. Не встановлено також виділення збудників від будь-яких тварин, птахів або членистоногих.

Механізм передачі — аерогенний, найчастіше зараження відбувається при вдиханні дрібного водного аерозолю. Можливий і повітряно-пиловий (ґрунтовий) шлях зараження під час будівельних і земляних робіт. В умовах лікувально-про-філактичних закладів може реалізуватися й артифіційний шлях зараження, пов’язаний із лікувальними процедурами: вихровими ваннами, терапією ультразвуковими дезінтеграторами, інтубацією та ін.

Сприйнятливість до легіонел ьозу загальна. Головними факторами ризику є куріння, вжгтвання алкоголю, супутні захворювання (цукровий діабет, лейкоз, злоякісні пухлини). Частіше виникає серед тих, хто проживає в готелях, у медичних працівників і хворих геріатричних, психіатричних стаціонарів. Пік захворюваності припадає на серпень-вересень. Особи похилого віку хворіють часто, причому чоловіки в 2—3 рази частіше, ніж жінки. Тривалість постінфеклійного імунітету не вивчена, проте рецидивів хвороби не зареєстровано.

ПАТОГЕНЕЗ. Основні вхідні ворота інфекції — органи і тканини дихальної системи, включаючи легеневу тканину. Первинне ураження епітеліальних клітин верхніх або глибших відділів респіраторного тракту і легень залежить від дози, що інфікує, розмірів часточок аерозолів, особливостей зовнішнього дихання. Характер вхідних воріт визначає форму і тяжкість інфекційного процесу. При спалахах і спорадичних випадках хвороби у людей, під час експериментального моделювання інфекції у лабораторних тварин доведено, що легіонели розмножуються переважно в альвеольних макрофагах, поліморфноядерних нейтрофілах і моноцитах.

У ході розвитку запальної реакції бактерії поглинаються клітинами СМФ. Залежно від функціонального стану останніх, у тому числі й завершеності фагоцитозу, бактерії або руйнуються, або тривало зберігаються у фагоцитах, розмножуючись і призводили до їх загибелі і швидкого прогресування патологічного процесу. Це зумовлює затяжний перебіг інфекції з рецидивами. Припускають, що при високій активності альвеольних макрофагів захворювання розвивається не як тяжка пневмонія, а у вигляді гарячки Понтіак. Поширення збудника з течією крові по різних органах і системах призводить до розвитку порушень мікроцирку-ляції аж до ГРДСД, запального процесу з геморагічним компонентом, утворенням лімфоплазмоцитних інфільтратів і некрозів.

При вираженій бактеріемії захворювання інколи може перебігати за септичним типом із розвитком ендокардиту, перикардиту і вторинних гнійних вогнищ. Вивільнення ендотоксину після загибелі бактерій і прогресивна ендотоксинемія зумовлюють клінічні прояви інтоксикації аж до токсичної еицефалопатії й ІТШ. З дією токсичних чинників пов’язують можливість пригнічення процесів кровотворення в кістковому мозку, некрозу печінкових клітин, епітелію ниркових ка-нальців, що разом з мікроциркуляторними розладами в нирках призводить до розвитку ГНН.

КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ. У МКХ-10 у розділі X “Деякі інфекційні та паразитарні хвороби”, блоці “Інші бактерійні хвороби”, підкласі “Інші бактерійні інфекції, не класифіковані в інших рубриках” виділяють:

АТИПОВІ ПНЕВМОНІЇ

А48.1 Хвороба легіонерів

А48.2 Негіневмонічна хвороба легіонерів (гарячка Понтіак)

КЛІНІЧНА КАРТИНА. При хворобі легіонерів інкубаційний період становить 2—11 днів, у середньому 7 діб. У деяких хворих виникають продромальні прояви. У клінічній картині з 4—7-го дня хвороби переважають непродуктивний кашель і задишка. Симптомів ураження верхніх дихальних шляхів і нежитю немає. Далі у більшості хворих кашель супроводжується виділенням невеликої кількості слизисто-гнійного або кров’янистого мокротиння, кровохарканням. Наростає задишка, виникає сильний біль у грудях, особливо при супутньому фібринозному плевриті. У легенях виявляють притуплювання перкуторного звуку, ділянки ослабленого дихання, велику кількість сухих і вологих дрібнопухирчастих хрипів. Майже у половини хворих вислуховують шум тертя плеври. Для гострого альве-оліту характерна поява з перших днів хвороби сухого кашлю на тлі високої гарячки та інших проявів інтоксикації (головний біль, міалгії тощо). Надалі кашель стає вологим з відходженням слизистого або слизисто-гнійного мокротиння, наростає задишка. Під час аускультації у легенях з обох боків вислуховують рясну дифузну’ крепітацію. Процес характеризується пропотіванням в альвеоли еритроцитів і фібрину, набряком алвеольних перегородок. У деяких випадках захворювання набуває затяжного прогресивного перебігу з розвитком фіброзу.

Разом з ураженням органів дихання у частини хворих виникає патологія з боку інших органів і систем. Шлунково-кишкові симптоми (діарея з водянистими випорожненнями без крові, блювання) є другими за частотою після респіраторних. Діарея зазвичай починається на 4—5-й день хвороби і продовжується 5—10 днів. Ураження ЦНС спостерігають у 20—50 % хворих. Вони скаржаться на головний біль, сплутаність свідомості, галюцинації. Психічний стан хворих може коливатися від депресії й емоційної лабільності до непритомності, втрати орієнтації і летаргії. Більшість дослідників трактують зміни, що розвиваються з боку ЦНС, як токсичну ендефалопатію. В 1/3 хворих спостерігають клінічні прояви ураження нирок. У невеликої кількості хворих розвивається ГНН, яка перебігає з анурією, азотемією, що потребує проведення гемодіалізу.

У разі тяжкого перебігу хвороби наростають ГДН і ССН, смерть настає до кінця 1-го тижня хвороби. У половині випадків летальному’ наслідку передує ІТШ з розвитком ДВЗ-синдрому. При сприятливому перебігу хвороби в період реконвалесценції тривало зберігаються загальна слабість, запаморочення, дратівливість, можлива астенія.

Непневмонічна хвороба легіонерів (гарячка Понтіак) має інкубаційний період від 6 год до 3 діб, у середньому 36 год. Ця гарячка починається з прогресуючого нездужання, дифузного болю в м’язах. Температура тіла підвищується в 1-й день хвороби до 37—40 °С, з’являються озноб і головний біль. Виникають респіраторні симптоми, сухий кашель, біль під час ковтання і сухість у горлі, біль у грудній клітці. Пневмонія не характерна. Часто виявляють неврологічні рохтади: запаморочення, світлобоязнь, непритомність різного ступеня, порушення координації, безсоння; більшість хворих турбує порушення пам’яті і здатності зосередитися. У частини хворих виникають незначний біль у животі, нечасте блювання. Ознак ураження печінки і нирок немає. Ця форма легіонельозу закінчується без лікування протягом 2—3 днів. Ускладнень не спостерігалося.

ДІАГНОСТИКА. У загальному аналізі крові виявляють лейкоцитоз зі зрушенням формули вліво, значне збільшення ШОЕ (понад 60 мм/год). При тяжкому перебігу хвороби легіонерів можуть підвищувати активність АлАТ, АсАТ, КФК, рівень С-реактивного білка, виникає гілофосфатемія (яка вважається типовою для хвороби легіонерів). Рентгенологічно виявляють однобічну або двобічну вогнищеву пневмонію. Здебільшого уражуються нижні частки легень, особливо правої. У деяких хворих має місце мігруюча пневмонія, що виникає в місцях старих інфільтратів. Разом з дим з’являються й нові інфільтрати на раніше не уражених ділянках, часто в іншій легені. Поліпшення рентгенологічної картини починається з 12—14-го дня хвороби, проте остаточне відновлення затягується до 8—10 тиж.

Специфічна діагностика хвороби легіонерів включає бактеріологічний метод — для виділення збудника використовують плевральну рідину, мокротиння, вміст бронхів, отриманий лід час лаважу, кров. Матеріал засівають на спеціальний агар Мюллера—Хінтона з додаванням солей заліза і цистеїну. Збудник добре, хоча й повільно (5—7 днів) росте за наявності 5 % СОг Найбільш надійним є виділення збудника при зараженні морських свинок матеріалом, отриманим від хворих, з подальшим інфікуванням курячих зародків. Проводять також аналіз матеріалу (крові, мокротиння) методом прямої РІФ і РМА. Для діагностики хвороби легіонерів широко використовують визначення антигенів L. pneumophila в сечі, які іноді можна виявити через 2—3 міс. від початку хвороби. Рекомендують також ІФА і ПЛР.

ЛІКУВАННЯ. При терапії легкого і середнього ступеня тяжкості застосовують азитроміцин по 0,5 г на добу або доксициклін по 0,2 г на добу, або ципрофлокса-цин по 1,5 г на добу, або кларитроміпин по 0,5—1,0 г на добу. У разі тяжких випадків рекомендують парентерально вводити левофлоксалин по 0,5 г на добу або моксифлоксацин по 0,4 г на добу. Курс лікування різної тривалості, залежно від клінічної ситуації. Пеніцилін і його похідні, цефалоспорини, аміноглікозиди виявилися неефективними при лікуванні хворих на летіонельоз.

Для корекції гіпоксії застосовують респіраторну підтримку, оксигенотерапію. Протишокові заходи, боротьбу з кровотечами й інтоксикацією проводять за загальноприйнятими принципами. У разі ускладнення легіонельозу ГНН показаний гемодіаліз.

ПРОФІЛАКТИКА. Питання специфічної профілактики із застосуванням вакцини знаходяться у стадії розробки. Необхідна епідеміологічна настороженість відносно контингентів підвищеного ризику інфікування. Це особи, шо працюють у приміщеннях із кондиціонерами; особи, що здійснюють земляні роботи; обслуговий персонал системи водопостачання і тешюелектромережі. Ефективним заходом для знешкодження легіонел є підвищення температури води до 60 °С для очищення системи.

Інфекційні хвороби: підручник / За ред. О.А. Голубовської