Лейшманіози — це група протозойних трансмісивних хвороб людини й тварин, спричинених різними видами роду Leishmania, які характеризуються переважним ураженням внутрішніх органів (вісцеральні лейшманіози) або слизових оболонок і шкіри (шкірний лейшманіоз).

ВСТУП. Хвороби траплялися з часів глибокої давнини в Месопотамії, Малій Азії, у країнах Середземномор’я. Вважається, шо легкі випадки хвороби реєстрували і на узбережжі Чорного моря. У шумерських клинописних текстах 2500 років до н. е. зустрічаються описи хворих на лейшманіоз шкіри. У Середній Азії вісцеральний лейшманіоз здавна був відомий під назвою “кала-азар”, його добре знав Авіценна. У Південній Америці відомі з початку І тисячоліття н. е. глиняні людські фігурки, що мають виражені ознаки лейшманіозу шкіри. Там хворобу називали “Андською” чи “білою проказою”. У 1765 р. лейшманіоз шкіри вперше був описаний у хворого в Сирії англійським лікарем О. Расселом. У J 898 р. російський військовий лікар П.Ф. Боровський у грануляції хворого на лейшманіоз шкіри (“пендинська виразка”) виявив збудника захворювання, описав його розташування в організмі людини і визначив його як представника найпростіших. Однак через те, що автор опублікував результати своїх досліджень російською мовою у часописі, який мав невеликий тираж, при житті він не отримав міжнародного визнання як першовідкривач збудника. Лише у XX ст. здобутки П.Ф. Боровсько-го були визнані міжнародною медичною спільнотою. У 1900—1903 рр. У. Лсйш-ман і Ч. Донован виявили в селезінці хворих на індійський лейшманіоз (‘‘гарячка дум-дум”, “кала-азар”) збудника вісцерального лейшманіозу, який згодом був детально описаний А. Лавераном і Ф. Меснілом, які дали йому назву Leishmania donovani та визначили його таксономічну належність. У 192J р. брати Елуард і Етьєн Серженти зі співавторами експериментально довели роль москітів у поширенні лейшманіозів. У J 926 р. X. Монтенегро запропонував ефективний шкірний тест для діагностики лейшманіозів.

Лейшманіози посідають одне з найважливіших місць у тропічній патології. За даними ВООЗ, лейшманіози поширені у 88 країнах світу, у 32 країнах вони піддягають обов’язковій реєстрації. Вісцеральний лейшманіоз є ендемічним у 62 країнах, але близько 90 % припадає на Індію, Бангладеш, Непал, Республіку Судан, Південний Судан і Бразилію. За експертними оцінками, кількість хворих на лейшманіози в світі становить більше 12 млн осіб. Щорік виникає до 2 млн нових

ЛЕЙШМАНІОЗИ

випадків, до 50 тис. хворих помирає. Приблизно 350 млн людей проживають на ендемічних щодо лейшманіозу територіях. Лейшманіози включені у спеціальну програму ВООЗ із вивчення і боротьби з тропічними хворобами. Вони є однією із актуальних проблем медицини подорожей. Імовірність інфікування неімунних осіб зростає у зв’язку з відвідуванням ендемічних регіонів під час туристичних і дідових поїздок, освоєння нових територій; при цьому можливі серйозні епідемії цих захворювань. Актуальність лейшманіозів натепер також зумовлена тим, що вони погіршують перебіг ВІЛ-інфекції і є ВІЛ-асопійованими.

ЕТІОЛОГІЯ, Збудники різних форм лейшманіозів належать до найпростіших і мають значну морфологічну’ подібність. їх на сьогодні виявлено близько 20. Основні види — це L. donovani, L. tropica, L. mexicana, L. brasiliensis.

Лейшманії можуть перебувати в двох стадіях — амастигота (а — без + грец. mastigos— бич, батіг, тобто “без бича”, безджгутикова, внутрішньоклітинна) і про-мастигота (джгутикова). Амастиготи є паразитами клітин СМФ хребетних. Джгутикову стадію спостерігають в організмі москітів-переносників.

Паразитуючи в організмі хребетних тварин або людини, лейшманії зазнають значних морфологічних змін, набувають форми яйцеподібних або округлих нерухомих амастигот, які зазвичай розташовані вну трішньо клітинно, переважно в макрофагах (до 100), клітинах сполучної тканини. Промастигота має веретеноподібну будову — джгутик відходить від переднього кінця паразита; за його допомогою паразит здійснює активний рух.

Лейшманії можуть рости на штучних поживних середовищах, а також у курячому ембріоні і культурі тканин. На особливому’ поживному середовищі NNN (Нові, МакНіл, Ніколь) лейшманії утворюють безджгутикову форму. Для виділення чистої культури здійснюють посів у конденсаційну воду стерильних пробірок, що містять середовище NNN із додаванням антибіотиків (окрім амфотерицину В) для знищення конкуруючої мікробної флори. Після 2 діб росту за температури 22—27 °С на поверхні агару з’являються дрібні круглі колонії, рясний ріст — на 7— 21-й день. У культурах клітин лейшманії культивуються за температури 37 °С у формі амастигот. У тілі москіта лейшманії набувають форми сигари. Слід ураховувати, що лейшманії мають певну спільність антигенів з мікобактеріями і трипаносомами, що може бути причиною діагностичних помилок під час проведення серологічних реакцій. Окремі штами лейшманій адаптовані до різних видів тварин і характеризуються тропністю до різних органів і тканин.

ЕПІДЕМІОЛОГІЯ. Джерелом інфекції і резервуаром при вісцеральному лейшманіозі с собаки, а також дикі тварини родини псових (шакали, лисиці) і хвора людина. Джерелом інфекції і резервуаром при шкірному лейшманіозі міського типу слугують хворі люди і собаки, джерелом лейшманіозу сільського типу — різні види гризунів (велика піщанка, червонохвоста піщанка, ховрахи, щури та ін.), резервуаром лейшманіозів Америки — дрібні лісові гризуни, мавпи, лінивці та ін. Вважають, що всі лейшманіози, за виключенням шкірного лейшманіозу, спричинюваного L. tropica, і вісцерального лейшманіозу, збудник якого — L. donovani, є зоонозами.

Основним механізмом передачі лейшманіозів є трансмісивний. Специфічними переносниками лейшманіозів Старого Світу є різні види москітів, які належать до роду7 Phlebotomus, у Південній Америці — москіти роду Lutzomyia.

Життєвий цикл лейшманій перебігає зі зміною хазяїв: хребетної тварини або людини і переносника — москіта. Це невеликі двокрилі комахи завдовжки 1,2—

5 мм, місцями розмноження яких є нори гризунів, підвали житлових приміщень, звалища сміття, гнізда птахів, тріщини скель, печери. У тропічних країнах москіти активні протягом усього року, у Середній Азії — в теплу пору року (починаючи з травня). Кров’ю тварин і людини харчуються тільки самки. Лейиіманії (амастиго-ти), що потрапили в шлунок москіта, через кілька годин перетворюються на джгутикові форми (промастиготи), які розмножуються в кишках і на 4—5-у добу скупчуються у горлі. Заразними москіти стають через 5—8 діб після всмоктування у шлунок інфікованої крові. Паразити зберігаються в організмі комахи протягом усього життя. Хвора людина не заразна для оточення за відсутності переносника.

Разом з основним трансмісивним механізмом передачі в окремих випадках можливі і деякі інші шляхи зараження: при переливанні інфікованої крові, статевому контакті з хворим на вісцеральний лейшманіоз. В експерименті доведено можливість зараження при втиранні у шкіру розтертих заражених москітів. Тварини можуть заражатися, поїлаючи тушки хворих тварин. В ендемічних регіонах до особливої групи ризику належать ВІЛ-інфіковані і люди, шо одержують імуно-супресивну терапію.

Вісцеральний лейшманіоз поширений у країнах із тропічним і субтропічним кліматом. Він трапляється у вигляді спорадичних випадків у Середній Азії, Закавказзі і Південному Казахстані. Шкірний лейшманіоз зоонозного (сільського) типу поширений в Узбекистані, Казахстані, Таджикистані, Туркменістані. Шкірний лейшманіоз міського тртпу — у країнах Африки, Азії, Центральної та Південної Америки, шкірно-слизовий лейшманіоз — у країнах Америки (Мексика, Гондурас, Гватемала, Венесуела, Бразилія, Перу, Аргентина та ін.). Сезонність лейшманіозу пов’язана з біологічними особливостями переносників. Особливо високу захворюваність реєструють серед новоприбулих в ендемічний осередок.

ПАТОГЕНЕЗ. При вісцеральному лейшманіозі патогенез і патологоанатомічна картина істотно не відрізняються при різних географічних підвидах, маючи незначні окремі особливості. Вхідними воротами інфекції є шкіра. На місці укусу зараженим москітом через кілька днів (або тижнів) виникає невелика папула або виразка. Тут і відбувається первинне розмноження лейшманій.

Потім паразити гематогенно поширюються по всьому організму і фіксуються в клітинах СМФ, де відбувається активне розмноження і накопичення амастигот, що періодично надходять у кров. Розмноження лейшманій у клітинах СМФ призводить до ушкодження органів і проявляється збільшенням печінки і порушенням її функцій, селезінки, лімфатичних вузлів, ураженням кісткового мозку і травного каналу; у них розвиваються некротичні і дегенеративні процеси, виявляється скупчення лейшманій, відбувається розростання сполучної тканини. У разі прогресування захворювання розвивається псевдосиндром Банті (спленоме-галія, гіпонластична анемія, порушення кровообігу в селезінковій і ворітній венах); у печінці — фіброз і формування цирозу. Практично в усіх органах, куди проникають макрофага, шо містять лейшманії, виявляють паразитів (серце, надниркові залози, кишки); в окремих випадках вони можуть бути причиною виразок (тонка кишка, слизова оболонка ротової і носової порожнин, мигдаликів). Продукти метаболізму і загибелі лейшманій призводять до розвитку інтоксикації.

Ураження кровотвірних органів призводить до вираженої гіпергаммаглобулі-немії, лейкопенії внаслідок зниження кількості гранулоцитів і прогресивної анемії. Зменшується тривалість життя лейкоцитів і тромбоцитів. На функціонуй

ЛЕЙШМАНІОЗИ

вання імунної системи впливають як самі лейшманії, так і продукти їх метаболізму і розпаду. У ході паразитарного процесу відносно повільно накопичуються специфічні антитіла. Разом із виробленням антитіл до специфічних антигенів лейшманій відбувається утворення автоантитіл. Отже, у патогенезі вісцерального лейшманіозу значне місце посідають імуноиатологічні процеси. Імунні комплекси справляють додаткову дію, що уражує нирки.

Слід ураховувати, що виникнення, перебіг і наслідки вісцерального лейшманіозу багато в чому залежить від стану імунної системи і функції Т-лімфоцитів. Якщо стимуляція клітинного імунного захисту була достатньою, то лейшманії знищуються повністю або захворювання перебігає субклінічно, якщо слабкою — розвивається хвороба. Можлива тривала безсимптомна наявність лейшманій в організмі зараженого, шо реєструють переважно в країнах Південної Європи, а захворювання може розвинутися на тлі імунодефіциту. Максимальний період без-симптомного перебігу’ був зареєстрований у хворого, коли клінічні прояви вісцерального лейшманіозу виникли через 7 років після виїзду з ендемічної території. За деякими даними, співвідношення безсимптомних і клінічно виражених форм становить 5:!.

До лейшманіозу особливо схильні люди, які страждають на будь-які хронічні захворювання, мають дефіцит харчування, Частою супутньою інфекцією є туберкульоз. Захворювання має схильність до затяжного і хронічного перебігу. У прибулих контингентів воно перебігає гостріше з частим розвитком ускладнень. Клінічне одужання не завжди свідчить про повне звільнення організму від лейшманій. Іноді (саме при індійському варіанті вісцерального лейшманіозу) розвиваються лейшманоїди (множинні невеликі вузлики на шкірі, тцо містять лейшманії), які зберігаються протятом років і навіть десятків років. Після перенесеного захворювання формується імунітет проти гомологічного штаму, перехресного імунітету зазвичай немає. Реінфекція можлива за наявності імунодефіциту.

При шкірному лейшманіозі в місці інокуляції промастиготи паразитів швидко проникають у макрофаги, в яких перетворюються на амастиготи і починають активно розмножуватися. Унаслідок активного розмноження лейшманій у місці їх проникнення утворюються специфічні гранульоми (лейшманіоми), що містять плазматичні клітини, нейтрофіли, лімфоїдні елементи. При руйнуванні паразитів продукти їх розпаду безпосередньо діють на прилеглі тканини. Судини в місці інфільтрату і за його межами розширені, спостерігаються набухання і проліферація їх ендотелію, іноді — васкуліт із подальшою облітерацією судин. Виникають набряк поверхневого шару дерми, ушкодження колагену й еластину, а в деяких випадках — їх некроз. У формуванні некрозу важливу роль відіграють імунні комплекси. Надалі відбувається елімінація паразитичних клітин, утворюються епі-телїоїдні і гігантські клітини Лангханса. Процес розвитку лейшманіоми складається з трьох стадій: поява папули, утворення виразки і рубцювання.

При шкірному лейшманіозі рано виникає клітинна гіперчутливість сповільненого типу; повільне наростання її активності сприяє розвитку дифузного лейшманіозу. У зоні ураження з’являється велика кількість інвазованих макрофагів і незначна кількість лімфоцитів. Надалі з первинного вогниша можливе поширення інфекції гематогенно і лімфогенно з розвитком лімфангітів і лімфаденіту. При потраплянні лейшманій у кров’яне русло ушкодження внутрішніх органів не відбувається, оскільки пі збудники не мають вісцеротропності. Ураження внутрішніх

органів пов’язане із приєднанням вторинної інфекції та імунопатологічними процесами.

При шкірно-слизовому лейшманіозі у процес можуть залучатися слизові оболонки носа і носової частини горла, що нерідко призводить до ушкодження піднебіння і хрящів носа. На сьогодні мало вивчепе питання, чому попри виражену клітинну гілерчутливість і наявність циркуляційних антитіл патологічний процес не завжди припиняється самостійно. Одужання більшою мірою зумовлене клітинним імунітетом, яке закінчується формуванням стійкого Імунітету до певного штаму лейшманій. Багато питань щодо імунопатогенезу шкірного та шкірно-слизового лейшманіозу знаходиться у стадії вивчення. Наприклад, дотепер достеменно невідомо, чи є імунітет, що сформувався, стерильним.

КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ. Хоча існує велика кількість географічних підвидів лейшманіозу (наприклад, індійський вісцеральний лейшманіоз (“кала-азар”); середземноморсько-середньоазіатський вісцеральний лейшманіоз тощо), але ВООЗ згідно з МКХ-10 виділяє:

В55 Лейшманіоз

В55.0 Лейшманіоз вісцеральний В55.1 Лейшманіоз шкірний В55.2 Лейшманіоз шкірно-слизовий В55.9 Лейшманіоз, неуточнений

Клінічна класифікація включає такі форми:

/. За перебігом: гострий, підгострий, хронічний, латентний, субклінічний.

II. За періодами захворювання: початковий, маніфестний, термінальний (ка-хектичний).

III. За ступенем тяжкості: легкий, середньої тяжкості, тяжкий.

При вісцера/іьному лейшманіозі інкубаційний період триває від 3 тиж. до 1 року (рідко до 2—3 років) і в середньому становить 6—8 міс. Початкові прояви хвороби нерідко залишаються непоміченими.

У початковий період спостерігають загальну слабість, зниження апетиту, адинамію, незначне збільшення селезінки. Нерідко зміни в місці укусу москіта (первинний афект) хворі не помічають.

У період розпалу з’являється гарячка — провідний симптом вісцерального лейшманіозу. Температурна крива зазвичай хвилеподібна. Підвищення температури тіла до 39—40 °С змінюється ремісією. Тривалість гарячки — від кількох днів до кількох місяців, тривалість ремісії — від кількох днів до 1—2 міс.

Збільшення й ущільнення печінки і селезінки — постійні ознаки вісцерального лейшманіозу. Селезінка часто може займати велику частину’ черевної порожнини. Збільшення її розмірів відбувається швидкими темпами, особливо на 3—6-й місяць хвороби, потім вона збільшується поступово. Збільшення печінки зазвичай менш значуще. Під час пальпації селезінка й печінка щільні, але безболісні; біль виникає лише в разі розвитку периепденіту і перигепатиту. Асцит і набряки з’являються через портальну гіпертензію, чому також сприяє гіиоальбумінемія. Характерні також розлади функції травного каналу, що проявляється діареєю.

Унаслідок збільшення печінки й селезінки серце зміщається вправо, тони його стають глухими, визначається тахікардія як під час гарячки, так і в періоди ремісії, AT зазвичай знижений. У міру розвитку анемії та інтоксикації ознаки ГСН наростають.

ЛЕЙШМАНІОЗИ

У патологічний процес залучаються як периферичні, так і. внутрішні лімфатичні вузли з розвитком мезаденіту, бронхоаденіту, хоча при індійському варіанті вісцерального лейшманіозу лімфаденіт не є частою ознакою.

Шкіра зазвичай стає блідою із землистим відтінком. А от при індійському варіанті вісцерального лейшманіозу шкіра може поступово набувати темного, майже чорного кольору (звідси назва “чорна хвороба’1), що зумовлено, мабуть, гіпоадренокортицизмом як наслідком гематогенного занесення лейшманій у кору надниркових залоз. Іноді розвивається геморагічний синдром. Волосся втрачає блиск, стає сухим і ламким, маса тіла зменшується. Можливий некроз мигдаликів, слизових оболонок ротової порожнини, ясен. Може приєднуватися вторинна інфекція, виникати інфаркт селезінки.

У 10 % хворих на індійський варіант вісцерального лейшманіозу можуть утворюватися шкірні лейшманоїди, шо містять лейшманії; збудник може зберігатися в них протягом років і навіть десятиліть. Таким чином, хворий зі шкірним лейшма-ноідом — це сталий резервуар збудника і джерело інвазії москітів на довгі роки.

У термінаїгьиий період розвивається кахексія; м’язовий тонус різко знижений, шкіра стоншена, через передню черевну стінку чітко виступають контури значно збільшених селезінки й печінки.

При шкірному лейшманіозі інкубаційний період коливається від 2—4 міс. до 1— 2 років, можливе подовження навіть до 4—5 років. Спостерігають такі клінічні зміни:

1) первинна лейшманіома: а) стадія папули; б) стадія виразки; в) стадія рубцювання;

2) послідовна лейшманіома;

3) дифузно-інфільтративна лейшманіома;

4) туберкулоїдні (люпоїдні) шкірні прояви. Останні дві форми частіше виникають при антропонозному типі лейшманіозу шкіри.

Шкірний лейшманіоз починається з утворення малопомітної папули діаметром 2—3 мм, яка майже не виступає над рівнем здорової шкіри, не має видимих запальних змін і може якийсь час залишатися непомітною. При антропонозному шкірному лейшманіозі забарвлення папули трішки буре, у центрі можна виявити невелику центральну ямку, нерідко заповнену сухою лускою, як кіркою. Через

3—6 міс. папула поступово збільшується в розмірах і сягає 5—10 мм, шкіра над нею стає буро-червоною, вкривається лусковою кіркою; у разі видалення останньої утворюється виразка, що має круглу форму, гладке або дрібнозернисте дно, вкрите гнійним нальотом. Навколо виразки формується інфільтрат, при розпаді якого розміри виразки поступово збільшуються; вилічення з дна виразки незначне, краї підриті, нерівні. Через 2—4 міс. починається поступове її рубцювання, яке закінчується приблизно через 1 рік від початку хвороби (звідси і народна назва — “річник”), іноді затягується до 1,5—2 років (можливо і більше — при порушенні імунітету). Далі на місці виразки залишається рубець, спочатку рожевий, потім блідий, атрофічний. Кількість виразок — від І до 3 (може бути до 10); зазвичай вони розташовуються на відкритих ділянках шкіри, доступних москітам (обличчя, руки). При абортивному перебігу папули можуть поступово розсмоктуватися і зникати майже безслідно через кілька місяців від початку їх появи.

При зоонозних варіантах шкірного лейшманіозу формування виразки і рубцювання лейшманіоми відбувається швидше. Як правило, папула в цьому випадку вирізняється значною величиною, яскравим червоним кольором, наявністю

ХВОРОБИ З ТРАНСМІСИВНИМ МЕХАНІЗМОМ ПЕРЕДАЧ!

набряку в центрі і навколо нього, швидким збільшенням; іноді вона нагадує фурункул у стадії інфільтрації, відрізняючись від нього більш м’якою структурою і незначною болючістю. Після появи виразка швидко збільшується внаслідок не-кротизації інфільтрату по периферії. Одиничні виразки іноді бувають величезними, діаметром до 5—15 см і більше. При цьому типі лейшманіозу кількість виразок може сягати кількох десятків і сотень (множинні лейшманіоми), розміри кожної з них невеликі. Характерний розвиток зазвичай болючого регіонарного лімфаденіту. Через 2—3 міс. після утворення виразок вони поступово очищаються, розростається грануляція, нагадуючи папілому; інфільтрат зменшується. Після відторгнення надмірної грануляції залишається характерна шорстка поверхня, на якій з’являються острівні епітелізації (частіше з центра виразки).

Попри відмінність уражень шкіри при антрононозній (“суха виразка”) і зоо-нозній (“мокра виразка”) підвидах шкірного лейшманіозу, клінічно дуже важко провести їх розмежування.

Існують певні особливості географічних підвидів шкірного лейшманіозу. Так, при розвитку так званої виразки збирачів каучуку, що може спостерігатися в лісових регіонах Мексики, Гватемали, Гондурасу, Болівії, Бразилії, Колумбії, Панами, Перу, Еквадору, СІЛА, у 50 % хворих уражуються вушні раковини, що потім завершується їх спотворенням. При так званому амазонському лейшманіозі хвороба проявляється у вигляді одиничних або нечисленних виразок на шкірі нижніх кінцівок; це пояснюється тим, шо переносник літає низько над землею (до 1 м).

Іноді розвиваються дифузно-інфільтративні лейшманіоми з великою зоною ураження (частіше на кистях, стопах) і без схильності до виразок й утворення рубців. Для них характерні більші, різко обмежені вогнища, шо утворюються внаслідок злиття близько розташованих папул. Шкіра на цих ділянках значно інфільтрована і у 3—10 разів товща від нормальної, червона, лущиться, гладка або трішки горбиста. На загальному інфільтраті можуть бути розкидані окремі невеликі виразки. Причина розвитку дифузного лейшманіозу шкіри — дефект клітинного імунітету. Після проведеного лікування часто розвиваються рецидиви, шо потребують повторного лікування.

Можливо, унаслідок імунодефіциту в 10 % випадків після перенесеного ант-ропонозного шкірного лейшманіозу розвивається повільний хронічний туберку-ло’щний (люпоїдний) лейшманіоз, коли невеликі папули зливаються, утворюючи велику нерівну поверхню. Поверхня папул зазвичай гладка, блискуча, іноді вкрита тонкими лусками. Окремі папули можуть вкритися виразками з утворенням по краях нових папул, а на місці виразок утворюються рубці. Для папули туберку-ло’їдної (люпоїдної) форми, як для вовчакової люпоми, характерний симптом печеного яблука (при натисканні на папулу скляним шпателем почервоніння зникає, а залишається буре забарвлення, що нагадує колір печеного яблука). Здебільшого папули не вкриваються виразками; вони існують тривалий час (до 20 років і більше), а потім розсмоктуються з формуванням атрофічного рубця.

Шкірно-слизовий лейишаніоз, який реєструють у Південній Америці, характеризується шкірними проявами (подібними до інших видів шкірного лейшманіозу), але приблизно у 80 % хворих через 1—2 роки після появи виразок на шкірі настає генералізація інфекції з розвитком деструктивних змін у слизових оболонках носа, горла, гортані; можуть уражуватися не лише слизові оболонки, а й хрящі. Навіть після загоєння шкірних виразок ураження слизових оболонок може

ЛЕЙШМАНІОЗИ

прогресувати, супроводжуватися гіперплазією прилеглих тканин, руйнуванням носової перегородки, хрящів гортані і трахеї, призводити до спотворення обличчя, інвалідизації хворого. Ураження судин і регіонарних лімфатичних вузлів спостерігають часто. При типовому перебігу загальний стан залишається відносно задовільним. Неліковані випадки майже завжди закінчуються летально.

УСКЛАДНЕННЯ. При вісцеральному лейшманіозі характерними ускладненнями є приєднання різноманітної вторинної інфекції, нефрит, цироз печінки, злоякісна анемія, агранулоцитоз, ДВЗ-синдром, набряк гортані, виразковий стоматит, нома, ентерит, ентероколіт.

При шкірному лейшманіозі приєднання бактерійної інфекції може призводити до розвитку тяжких ускладнень і навіть до летального наслідку.

ДІАГНОСТИКА. Клінічні критерії діагностики вісцерального лейиімапіозу:

• перебування в ендемічній зоні;

• тривала хвилеподібна, неправильна гарячка, що не піддається лікуванню антибактерійними препаратами;

• генералізований лімфаденіт, спленогепатомегалія;

• помірна інтоксикація;

• темне забарвлення шкіри, часто — петехіальний висип, кровотечі;

• схильність до хронічного перебігу з рецидивами і загостреннями;

• прогресивна кахексія;

• формування лейшманоїду.

У гемограмі визначають значне зменшення кількості еритроцитів, вмісту гемоглобіну, колірного показника. Характерні пойкілоцитоз, анізоцитоз, анізохро-мія. Також виявляють значну лейкопенію, нейтропенію при відносному лімфоци-тозі. Постійною ознакою є анеозинофілія. Лейкопенія супроводжується тромбоцитопенією. Здатність крові згущуватися і резистентність еритроцитів знижені. ШОЕ різко збільшується до дуже високих цифр.

Специфічна діагностика. Вісцеральний лейшманіоз підтверджують паразитоло-гічно. Лейшманії виявляють у крові (мазок, товста крапля). Найнадійнішим методом є вивчення пунктатів кісткового мозку, селезінки або печінки, де лейшманії легко виявити (фарбування за Романовським—Гімзою або Браун—Хонпсом). Проводять також посів пунктату для отримання культури збудника (середовище Шнейдера або NNN). Іноді вдаються до трепанобіопсії клубової кістки, біопсії лімфатичних вузлів. Ефективними є такі методи: РІФ, ІФА, РЗК, РЛА з антигеном із культури лейшманій, біологічна проба (зараження хом’яків). Треба мати на увазі, що майже у половини хворих на ВІЛ-інфекцію і вісцеральний лейшманіоз результати серологічних тестів бувають негативними. Натепер усе частіше для діагностики лейшманіозу застосовують ПЛ Р.

Важливе значення у встановленні діагнозу в ендемічних осередках має найпро-стпиа реакція на виявлення гіпергаммаглобулінемії, наявної у хворих на вісцеральний лейшманіоз (поява білого забарвлення сироватки, що містить підвищену концентрацію у-глобуліну, при змилуванні її із 40 % формаліном — реакція Нейпіра). Однак зараз частіше проводять електрофоретичне дослідження протеїнограми. Шкірний тест Монтенегро не має особливого діагностичного значення для визначення гостроти процесу, адже він може бути позитивним або негативним за наявності дер-мального лейшманоїду. Цей тест використовують для ретроспективної діагностики, оскільки він стає позитивним не раніше ніж через 6 міс. після одужання.

При шкірному та шкірно-слизовому лейшманіозі до клінічних критеріїв належать:

• факт перебування на ендемічній території;

• характерні специфічні ураження шкіри і слизових оболонок (динаміка розвитку, відсутність болю, гарячки, інтоксикації, виражених гематологічних розладів, уражень внутрішніх органів).

Специфічна діагностика. Матеріал для мікроскопічного дослідження слід брати з краю ділянки ураження або інфільтрату. Елементи тканини і серозну рідину використовують для приготування мазка, фарбуючи за Романовським—Гімзою або Браун—Хоппсом. Отриманий матеріал потрібно культивувати на середовищі NNN або Шнайдера. У деяких випадках лейшманії можна висіяти з крові, пунк-тату кісткового мозку за відсутності ураження внутрішніх органів. Якщо лейшманії виявити не вдається, допоміжним методом слугують серологічні реакції — РЗК, РІФ, ІФА, РЛА, шкірний тест (через 3 міс. від початку хвороби).

ЛІКУВАННЯ, При лікуванні хворих на вісцеральний лейшманіоз потрібно проводити постійний контроль за його ефективністю. Слід ізолювати хворих від інших пацієнтів, які могли б стати причиною виникнення вторинних додаткових інфекцій у хворих на лейшманіоз. Необхідне повноцінне харчування з достатньою кількістю білків і вітамінів, оскільки хворі нерідко кахектичні.

В Україні єдиним зареєстрованим антилейшманіозним препаратом є амфоте-рицин В. В інших країнах світу його рекомендують застосовувати за відсутності ефекту від препаратів сурми або наявності тяжкого перебігу захворювання. Амфо-терицин В призначають з розрахунку 0,00025—0,001 г/кг маси тіла; препарат уводять повільно внутрішньовенно, розводячи в 5 % розчині глюкози, щодня або через день. Курс лікування триває до досягнення курсової дози 0,02 г/кг.

У всьому’ світі етіотропне лікування будь-яких форм вісцерального лейшманіозу проводять за допомогою препаратів п’ятивалентної сурми (натрію стібог-люконат або меглуміну антимоніт); їх уводять повільно, протягом 5—10 хв. Можливе розведення добової дози в 50—100 мл 5 % глюкози або декстрози для краплинного введення. Добова доза в середньому становить 0,002 г/кг (з розрахунку щодо сурми). Ін’єкції здійснюють щодня, курс лікування — до 30 днів. У разі рецидиву захворювання курс повторюють через 14 діб.

Солюсурміи — натрієва сіль комплексної сполуки п’ятивалентної сурми і глю-куронової кислоти — також є препаратом першої ланки. Його випускають в ампулах по 10 мл 20 % розчину, призначають у добових дозах 0,1—0,15 г/кг маси тіла залежно від віку і стану хворого. Добову дозу солюсурміну вводять дорослим за 2 рази — вранці та ввечері. Уведення препарату починають з доз, приблизно в 3 рази менших, ніж максимальні (оптимальні) терапевтичні дози. Потім дозу щодня збільшують на 0,01 г/кг маси тіла, досягаючи терапевтичної дози на 6—10-й день лікування. Дорослим препарат можна вводити внутрішньовенно у вигляді 20 % розчину. Можливе розведення добової дози в 50—100 мл 5 % глюкози або декстрози. Курс лікування становить 20 днів, іноді його доводиться подовжувати до ЗО днів; при ранньому клінічному одужанні курс може бути скорочений до 15 днів, Якщо після виписування зі стаціонару стан хворого починає погіршуватися (рецидив), зокрема, з’являються лейкопенія, анемія, то лікування повторюють через 14 діб.

Для лікування вісцерального лейшманіозу як препарати другої ланки застосовують: пентамідину ізотїонат — 0,004 г/кг маси тіла через день протягом 11 тиж.;

ЛЕЙШМАНІОЗИ

паромомідин — по 0,015 г/кг щодня внутрішньом’язово протягом ЗО днів; аміно-зидин, який, до речі, можна вводити одночасно з препаратами п’ятив&лентної сурми різними шприцами у різні місця.

Перший пероральний препарат для лікування вісцерального лейшманіозу — мілтефозин — був зареєстровашій в Індії після проведення повноцінних випробувань. Передбачається, що цей препарат замінить препарати п’ятивалентної сурми й амфотерицину В як ліків першої ланки. ВООЗ вважає доцільним використання мілтефозину в усіх високоендемічних країнах.

Крім специфічних засобів необхідні патогенетична терапія і профілактика приєднання бактерійної інфекції. Слід призначати загальнозміцнювальну терапію, препарати заліза і фосфору (для вживання всередину), вітамін В12, повноцінне харчування, збагачене тваринним білком і вітамінами. При вираженій анемії проводять переливання крові або еритроцитної маси; при кровотечі — гемостатичну терапію; при виникненні або загрозі бактерійних ускладнень — антибіоти-котерапію. Якщо гематологічні показники сягають критичних значень, хіміотерапія виявляється неефективною, то виконують операцію відчаю — спленсктомію.

Лейшманії нестійкі до високої та низької температури, тому певну ефективність при шкірному лейшманіозі має місцеве прогрівання шкіри (до 40—41 °С) у вигляді гарячих ванн протягом багатьох місяців. При неускладнених поодиноких шкірних ураженнях проводять кріотерапію сеансами по 15—20 с протягом 1— 2 тиж. Хірургічне лікування вогнищ у період розпалу не рекомендується, однак після специфічного лікування іноді виникає потреба у проведенні коригувального хірургічного втручання (косметичні, пластичні операції).

ПРОФІЛАКТИКА. Загальна профілактика полягає у;

• ранньому виявленні, ізоляції, госпіталізації й лікуванні хворих;

• контролі якості лікування;

• захисті людей від нападу москітів і боротьбі з ними (знищення місць ‘їх виплоду, застосування інсектицидів, сіток);

• здійсненні заходів шодо ліквідації бродячих собак і контролю захворюваності домашніх собак та інших інфікованих тварин із використанням серологічних тестів;

• ретельному очищенні житлових і виробничих приміщень і дворів із подальшою дезінфекцією 10 % розчином хлорного вапна (забезпечує знищення личинок москітів).

Специфічна профілактика вісцерального лейшманіозу розробляється.

При антрогтонозному типі шкірного лейшманіозу здійснюють ветеринарні заходи: до початку епідемічного сезону собакам проводять профілактичні щеплення живими культурами лейшманій. При зоонозному типі шкірного лейшманіозу вживають дератизаційних заходів, що спрямовані на знищення гризунів, які є джерелом інфекції.

Специфічну профілактику розроблено лише відносно шкірного лейшманіозу, спричинюваного L. major, у країнах, де були гіперендемічні осередки (середньоазіатські республіки колишнього СРСР, Іран, Ізраїль). Профілактику проводять живою вакциною з утворенням однієї виразки в місці введення, загоєння якої настає приблизно через 1 рік.

Специфічну профілактику для інших форм шкірного та шкірно-слизового лейшманіозу не розроблено.

                                                                                                                

Основні положення

• Лейшманіози — це трупа інфекційних хвороб із трансмісивним механізмом передачі, спричинюваних найпростішими. Розрізняють шкірний, шкірно-слизовий і вісцеральний лейшманіоз.

• Переносниками хвороби с москіти.

• Лейшманіози спричинюють близько 20 різних видів лейшманій; окрім хвороб, збудниками яких є L. donovani та L. tropica, усі інші лейшманіози належать до зоонозів.

• Лейшманії існують у двох формах: промастиюта й амастигота, що формуються послідовно в організмах москіта і хазяїна — хребетної тварини; можуть рости на спеціальних штучних середовишах і в культурах тканин.

• Вісцеральний лейшманіоз характеризується ураженням органів СМФ, періодами гарячки та ремісії, збільшенням селезінки й печінки, прогресивною анемією.

• Шкірний лейшманіоз в типових випадках характеризується відсутністю гарячки та інтоксикації, послідовним утворенням на шкірі у місці укусу москіта папули, виразки і рубця.

• Для діагностики лейшманіозу застосовують паразитоскопію мазка і товстої краплі крові, 11унктату кісткового мозку, селезінки, печінки, країв папули або шкірної виразки при фарбуванні за Романовським—Гімзою або Браун—Хонпсом.

• Додатковими методами діагностики можуть бути посів крові або пунктатів кісткового мозку, печінки й селезінки на поживне середовище NNN або Шнайдера, серологічні реакції.

• Дчя лікування лейшманіозу як препарати першої ланки застосовують амфотерицин В

та різні препарати сурми.

• Для лікування шкірного лейшманіозу можна призначати кріотерапію або прогрівання шкіри на місці ураження до 40 °С і вище,

• Специфічну профілактику розроблено лише для лейшманіозу, спричинюваного L. major. У випадках інших лейшманіозів проводять неспецифічну профілактику — захист людей від нападу москітів і боротьба з ними, санація і вакцинація хребетних свійських тварин, боротьба з дикими хребетними тваринами — хазяями лейшманій.

                                                                                                                

Питання для самоконтролю

1. Дайте визначення лейшманіозів.

2. Який життєвий цикл лейшманій?

3. Назвіть особливості епідеміології лейшманіозів.

4. Опишіть основні етапи патогенезу вісцерального лейшманіозу.

5. Укажіть патогенетичні особливості шкірного лейшманіозу.

6. Перерахуйте форми лейшманіозів згідно з МКХ-10.

7. Які основні клінічні прояви періоду розпалу вісцеральною лейшманіозу?

8. Назвіть клінічні характеристики послідовності шкірних змін при шкірному лейшманіозі.

9. Які клінічні особливості шкірно-слизового лейшманіозу?

10. Перерахуйте основні препарати першої ланки для лікування лейшманіозу.

                                                                                                                

Тести для самоконтролю 1

1. Збудники лейшманіозів належать до: С. Гельмінтів

A. Вірусів Б). Грибів

B. Бактерій Е. Найпростіших

ЛЕЙШМАНІОЗИ

2. В організмі людини лейшманії проходять стадію:

A. Промастиготи

B. Амастиготи

C. Спори

D. Вегетативної форми

E. Шизонта

3. Лейшманії добре культивуються на:

A. Середовищі NNN

B. Середовищі Ендо

C. Середовищі Кітта—Тароиці

D. Середовищі Лєвїна

E. Кров’яному агарі

4. Лейшманії в організмі людипи є наразита-ми клітин:

A. Печінки

B. цнс

C. Нирок

D. СМФ

E. Еритроцитів

5. Якими переносниками передаються лейшманії?

A. Мухами

B. Москітами

C. Клопами

D. Вошами

E. Блохами

6. Антропонозним вважають лейшманіоз, спричинюваний:

A. L. donovani

B. L. amazonensis

C. L. mexicana

D. L. infantum

E. L. major

7. Яка зміна в гемограмі не є характерною для типового перебігу вісцерального лейшманіозу?

A. Зменшення кількості еритроцитів

B. Зниження вмісту гемоглобіну

C. Анізоцитоз

D. Лейкопенія

E. Лейкоцитоз

8. Основним елементом початкової стадії шкірного лейшманіозу є:

A. Еритема

B. Папула

C. Везикула

D. Пустула

E. Розеола

9. Для лікування вісцерального лейшманіозу застосовують:

A. Доксициклін

B. Амфотерицин В

C. Левоміцетин

D. Ампіцилін

E. Лінкоміцин

10. Специфічну профілактику розроблено для лейшманіозу, спричинюваного:

A. L. mexicana

B. L. major

C. L. donovani

D. L. infantum

E. L. amazonensis

                                                                                                                

Еталони відповідей 1

1 — Е; 2 — В; 3 — А; 4 — D; 5 — В; 6 — А; 7 — Е; 8 — В; 9 — В; 10 — В.

Інфекційні хвороби: підручник / За ред. О.А. Голубовської