Лептоспіроз (лат. leptospirosis, основні: син.: хвороба Вейля або Вейля— Васильєва у країнах колишнього СРСР, хвороба Лансере—Матьє, хвороба Фідлє-ра, іктерогеморагічна гарячка, водна гарячка, покісно-лугова гарячка, японська семиденна гарячка, собача гарячка, щуряча гарячка) — гостра інфекційна хвороба із групи зоонозів, яка перебігає з гарячкою, загальною інтоксикацією, ураженням нирок, печінки, серцево-судинної, нервової систем, геморагічним синдромом.

ВСТУП, Захворювання відоме давно. Можливо, перші описи хвороби належать Гіппократу. Натепер важко зробити висновок, чи були численні епідемії жовтяниці в минулі століття, особливо під час війн, спричинені лептоенірами; імовірно, то були епідемії ВГА або ВГЕ. Є припущення, що перший опис хвороби зробив видатний французький лікар Д.Ж. Ларрей під час облоги Каїра армією Наполеона у .1812 р. і назвав її “жовта гарячка”. Побутую думка, що під назвою “істотно тяжка жовтяниця” відомий французький лікар Е. Лансере ВІ882 р. навів саме випадок лептоспірозу. Проте більшість фахівців вважає, що достеменно вперше лептоспіроз виокремлено німецьким лікарем А. Вейлем у 1886 р.; він повідомив про чотири випадки “гострої інфекційної хвороби зі збільшенням селезінки, жовтяницею і нефритом”, які спостерігав у Гейдельберзі ще у 1870 р. У тому ж році французький лікар А. Матьє визначив хворобу як “жовтяницю з гарячковими рецидивами, або печінковий тиф”. Через це у франкомовних країнах лептоспіроз часто називали хворобою Лансере—Магьє. У 1888 р. російський лікар М.П. Васильєв незалежно від А. Вейля і А. Матьє на підставі власних спостережень довів самостійність хвороби, провідними ознаками якої були жовтяниця й типова гарячка з одночасним ураженням печінки, селезінки, нирок, мозку, і назвав її інфекційною жовтяницею. Тепер зрозуміло, що А. Вейль і М.П. Васильєв описали найтяжчу форму перебігу лептоспірозу. Також у 1888 р. німецький патолог К. Фідлєр написав про ще декілька випадків лептоспірозу, вперше назвавши їх хворобою Вейля. У 1907 р. американський лікар А.М. Стімсон виявив звивисті мікроорганізми в тканинах нирки померлого. Згодом стало зрозумілим, що це представник нової родини мікробів. У 1914—1915 рр. японські дослідники Р. Гнала і Ю. Ідо з крові осіб із хворобою Вейля вперше виділили патогенний мікроорганізм, якому вони дали назву Spirochaetae icterohaemorrhagiae. Термін “лептоспі-ра” був запропонований у 1917 р. японським мікробіологом X. Ногуші. Пізніше було описано водну гарячку і японську семиденну гарячку, що, як з’ясувалося, є клінічними варіантами лептоспірозу, спричиненого різними серогрупами лепто-спір. У 1918 р. Л. Мартан і А. Петті розробили ефективну серодіагностику лептоспірозу.

Хвороба є одним із найпоширеніших зоонозів у світі, трапляється на всіх континентах, окрім Антарктиди. Щорічна захворюваність варіює від 0,02 на 100 тис. населення у країнах із помірним кліматом до 100 і більше на 100 тис. населення у країнах із тропічним кліматом. Значні спалахи цієї хвороби виникають після повеней.

ЕТІОЛОГІЯ, Збудники хвороби належать до геномовиду Leptospira interrogans, роду Leptospira, родини Spirochaetaceae. Ріп Leptospira включає 20 геномовидів, які згруповано у три комплекси: патогенні, опортуністичні й непатогенні лепто-спіри. Захворюваніія спричинює L. interrogans, яка належить до комплексу патогенних лептоспір; за антигенною структурою їх поділяють на понад 200 серологічних варіантів, об’єднаних у 25 серогруп. Основне значення в патології людини мають серогрупи Icterohaemorrhagiae, Grippotyphosa, Hebdomadis, Canicola, Pomona, Tarassovi. В Україні реєструють захворювання, спричинені збудниками 13 серогруп лептоспір. Штами з однаковою антигенною структурою можуть різнитися за патогенністю для різних видів тварин. Серогруппа Icterohaemorrhagiae зумовлює найтяжчі форми хвороби. У 2002 р. на нараді Комітету з таксономії лептоспір Міжнародного союзу мікробіологічних товариств вирішено застосовувати такий порядок визначення геномовиду конкретної лептоспіри: L. interrogans serovar Icterohaemorrhagiae.

Морфологічно збудники нагадують спіраль (від грец. leptos — дрібний, ніжний, spira — виток, спіраль). Мікроб здійснює обертальні (ротаційні, штопороподібні) і прямолінійні рухи, що сприяє проникненню його в організм людини або тварини. Під час мікроскопії в темному полі живі лептоспіри мають вигляд рухомих сріблясто-білих ниток. Завдяки електронній мікроскопії встановлено З основні структурні елементи лептоспір: зовнішню оболонку, цитоплазматичний циліндр й осьову нитку, яка за своєю структурою, фізичним і хімічним складом аналогічна або близька до джгутиків бактерій. Розмножуються лептоспіри шляхом поперечного поділу. Містять як РНК, так і ДНК. Грамнегативні; для їх фарбування можна використати метод імпрегнації сріблом. Патогенні лептоспіри утворюють екзотоксин і ферменти патогенності, а в разі їх загибелі вивільняється ендотоксин. Лептоспіри мають складну антигенну структуру. Краще за інших вивчені спільний для всіх збудників гемолітичний антиген (родоспецифічний), розташований у глибині клітини, і типоспецифічні (серовароспецифічні) аглютиногени, які містяться у поверхневих структурах клітини.

У природних водоймах із нейтральною або слабколужною реакцією лептоспіри зберігають життєздатність 2—4 тиж., у стерильній воді — до 200 діб, у вологому ґрунті — 3—9 міс., на харчових продуктах — від кількох годин до 30 діб. їх культивують в анаеробних умовах на спеціальних поживних середовищах, збагачених кролячою сироваткою, за температури 25—35 °С і pH 7,2—7,4. Ростуть вони дуже повільно, іноді впродовж 1—3 міс., тому посів у повсякденній діагностиці лептос-пірозів практично не застосовують. Стійкі до дії низьких температур (добре зберігаються в замороженому стані при —70 °С навіть до 2 років), тривалий час живуть у воді, що забезпечую їх збереження в природних умовах. Проте дуже чутливі до висушування, УФО, високої температури (при 55 °С гинуть за 25—30 хв, при кип’ятінні — майже миттєво), дії кислот, препаратів хлору, антибіотиків. У процесі їх життєдіяльності ймовірні мутації, із чим пов’язують виникнення рецидивів хвороби.

ЛЕПТОСПІРОЗ

ЕПІДЕМІОЛОГІЯ. Резервуаром лептоспір у природі є багато видів диких і домашніх тварин, в яких інфекція може перебігати латентно або у формі захворювання різної тяжкості. Це найчастіше гризуни (щури, миші, полівки, нутрії та ін.), свійські (велика рогата худоба, свині, собаки) і промислові (лисиці, песці) тварини, які виділяють лептоспір у навколишнє середовище із сечею. Основним носієм серогрупи Icterohaemorrhagiae в Україні є сірий щур, іноді хатня миша; Сапісоїа — бродячі й домашні собаки; Grippotyphosa — звичайна полівка; Pomona — польова миша, свині; Hcbdomadis — велика рогата худоба; Tarassovi — велика й дрібна рогата худоба, свині.

Лептоспіроз належить до природно-осередкових зоонозних інфекцій. Заражені тварини разом із територією, на якій вони перебувають, утворюють природні, антропургічні та змішані осередки лептоспірозу. Природні осередки формуються переважно дикими дрібними гризунами у заболоченій місцевості, приозерних заростях, заплавах річок, вологих лісах. Антропургічні осередки виникають у населених пунктах і пов’язані з господарською діяльністю людини. В їх утворенні важливу роль відіграють синантропні гризуни, від яких заражаються свійські, а також промислові тварини.

Механізми передачі збудника — контактний, шляхи передачі — водний, аліментарний, рановий. Зараження відбувається при вживанні контамінованої води і харчових продуктів, під час купання, риболовлі, занять водним спортом у забруднених збудниками водоймах, при догляді за хворими тваринами, у разі випадкового потрапляння сечі хворої тварини на ушкоджену шкіру людини. Для проникнення лептоспір достатньо найменших порушень цілості шкіри чи слизових оболонок. Іноді інокуляція збудника відбувається через кон’юнктиву. У шлунку збудник швидко гине під дією хлоридної кислоти. Тому інфікування при вживанні забрудненої води або їжі здійснюється через незначні ушкодження слизової оболонки ротової частини горла. Хвора людина майже не становить небезпеки щодо зараження інших людей. У сечі людей лептоспіри швидко гинуть через її кислотність; триваліше зберігання спостерігають у вегетаріанців унаслідок залуження сечі. Однак пряма передача інфекції між людьми відбувається вкрай рідко — у разі випадкового потрапляння крові хворого у період лептоспіремії на незахи-щені шкіру і слизові оболонки.

Сприйнятливість висока, частіше хворіють чоловіки — підлітки і дорослі, переважно мешканці села. Відзначено тенденцію до залучення в епідемічний процес міського населення, особливо за несприятливих санітарних умов — у разі павод-ка, контакту зі стічними водами і т. ін. Важливу роль відіграє професійний чинник — зазвичай хворіють тваринники, ветеринари, фермери, мисливці, працівники м’ясокомбінатів, особи, які працюють на заболочених луках (заготівля сіна, торфу), меліоратори, косарі, шахтарі, робітники очисних споруд і каналізації, рибалки. У районах із холодним кліматом лептоспіроз переважно виникає як професійна хвороба, у тепліших краях він частіше розвивається в осіб, які відпочивали на природі.

Захворювання на лептоспіроз, спричинений серогрупою Icterohaemorrhagiae, реєструють рівномірно протягом усього року, шо зумовлено постійною присутністю гризунів-лептоспіроносіїв (сірий пацюк, хатня миша) у житлі людини, особливо в сільській місцевості. Якщо причиною лептоспірозу є представник іншої серогрупи, тоді його пік припадає на серпень—вересень.

ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ КОНТАКТНОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАНІ

Після перенесеної хвороби формується стійкий типоспецифічний імунітет, проте іноді спостерігають повторні, лабораторію доведені випадки — частіше внаслідок зараження іншим сероваром лептоспір або дуже рідко — тим же самим (ймовірно, через недостатність імунної відповіді).

ПАТОГЕНЕЗ. Лептоспіри потрапляють в організм через ушкоджену шкіру і слизові оболонки. Пройшовши без змін через лімфатичні судини й вузли, вони проникають у різні паренхіматозні органи, де розмножуються (інкубаційний період захворювання). На початковому етапі клінічних проявів відбувається масивна лептоспіремія; унаслідок адгезії до ендотелію капілярів збудники осідають у різних органах і тканинах, де активно розмножуються. Цитотоксична дія лептоспір спричинює розпад ліпідів ендотеліоцитів, їх дегенерацію і некроз, утворення міжклітинних щілин, через які здійснюється вихід із кров’яного русла екстравазату, збудників та їх токсинів у прилеглі тканини — розвивається універсальний капіляротоксикоз. Підвищення проникності стінки капілярів, порушення її цілості призводять до периваскулярного набряку, реактивної запальної інфільтрації тканин, розладів мікро циркуля ції і кровопостачання органів, що зумовлює гіпоксію, ішемію, тканинний ацидоз, ушкодження паренхіми з розвитком гепатиту, нефриту й ГНН, зрідка у поєднанні з печінковою недостатністю.

Наступна, імунна стадія хвороби триває 4—30 діб. Для неї характерне асептичне запалення (менінгіт, увеїт, іридоцикліт, хоріоретипіт), у виникненні якого більшу роль відіграють імунні механізми, ніж пряма цитопатична дія лепто-спір.

Патологічні зміни в нирках розвиваються внаслідок життєдіяльності лептоспір, а також прямого цитотоксичного впливу збудника та його продуктів на базальну мембрану гломерул, імунокомплексного їх ураження, сенсибілізації імуно-цитів до ниркового антигену людини (автоімунні реакції). Ураження мікросудин цитокінами призводить до ішемії нирок, переважного ушкодження канальців, аж до їх некрозу і розвитку ГНН із високою частотою анурії і іїпокаліємії.

Характерним є ураження печінки, часто із жовтяницею, генез якої різний — дегенеративні зміни гепатоцитів, гемоліз, внутрішньопечінковий холестаз. Основною її причиною вважають розлади мікроциркуляпії й зміни архітектоніки печінкової часточки. За гістологічними даними, одночасно розвивається внутрішньопечінковий холестаз. Навіть при тяжкій формі іктерогеморагічного лептоспірозу морфологічні зміни печінки іноді незначні. При загрозі розвитку коматозного стану або за його наявності провідне значення мають загальні розлади обміну речовин, насамперед водно-сольовий дисбаланс із виникненням гіпо-каліємії (мінеральна кома, або ендогенна печінково-ниркова недостатність), а не печінково-клітинна кома, яка розвивається внаслідок прогресивної загибелі тканини печінки.

Характерні тромбогеморагічні прояви (іноді ДВЗ-синдром), зумовлені змінами судинно-тромбоцитної ланки гомеостазу і розладами у згортальній, фібри-нолітичній і калікреїн-кініновій системах. Провідну роль при цьому відіграє універсальний капіляротоксикоз як результат інфекційно-токсичного ураження ендотелію, підвищення проникності мембран, розладів мікроциркуляції, коагулопатії споживання. Водночас підвищується рівень фібриногену, унаслідок чого утворюються фібринові тромби у нирках і легенях.

ЛЕПТОСПІРОЗ

Ураження нервової системи проявляються менінгеальним і енцефалітичним синдромами. Морфологічно виявляють тяжкі розлади в системі мікропиркуляції, що сприяє розвитку ГННМ і наростанню альтерації нейронів.

Міозит (рабдоміоліз) спричинений інвазією збудника в скелетні м’язи або дією його токсинів (накопичення лактату через порушення мікропиркуляції), унаслідок чого виникають вакуолізація міофібрил, некробіотичні зміни; є вогнища фокальних некрозів. Існує думка, що при тяжких ураженнях м’язів відбувається ще й накопичення міоглобіну, що додатково уражує нирки. Розпад м’язової тканини й ураження печінки призводять до підвищення активності сироваткових ферментів (АсАТ, АпАТ, ЛФ, КФКта ін.).

Значні зміни з боку ССС, зокрема ураження міокарда, теж пов’язують із раб-ломіолізом. Причиною розвитку тяжкої ГСН із кардіогенним шоком є наявність фокальних геморагій у міокарді. При вираженому токсикозі помітно знижується AT унаслідок зниження тонусу артеріол. На секційному матеріалі описано інтер-стиційний міокардит, виразковий ендокардит, інфарктоподібні некрози в серцевому м’язі із крововиливом і фібринозним перикардитом.

При тяжкому перебігу лептоспірозу спостерігають ГРДСД. Ураження легеневих судин є результатом імунологічних механізмів із розвитком ДВЗ-синдрому. Ураження легень при лептоспірозі вважають швидше геморагічними, ніж запальними. Останні зумовлені переважно вторинною бактерійною інфекцією. У легенях померлих нерідко виявляють інфільтрати, пов’язані з вогнищами крововиливів, геморагічні інфаркти, інтерстиційний набряк, що поряд із дрібними вогнищами ателектазу створює морфологічну картину “шокової” легені, яка проявляється синдромом ГДН за рестриктивним, рідше — за обструктивним типом. Вогнищевий ателектаз, розлади мікропиркуляції, великі ділянки фібрину в альвеолах, виявлені на секції, можуть за житгя хворого імітувати вогнища запалення, які під час рентгенологічного дослідження помилково оцінюють як пневмонію.

Є певні відмінності у перебігу лептоспірозу, зумовлені належністю збудника до тієї чи іншої серогрупи, насамперед ступенем його хвороботворності, також вони залежать від інфікувальної дози і реактивності організму. Так, при ураженні збудниками серогрупи Icterohaemorrhagiae розвиваються переважне ушкодження печінки з виникненням вираженої жовтяниці, тяжке ушкодження нирок із частим виникненням ГНН і патологія судин із клінічно значущим ДВЗ-синдромом. Якщо захворювання спричинюють лептоспіри Grippotyphosa, глибокі ураження нирок і печінки, а також жовтяниця відсутні, переважають загальнотоксичні прояви, ураження мозкових оболон. При ураженнях, спричинених лептоспірами інших серогруп, відбуваються проміжні зміни.

Імунітет починає формуватися у процесі хвороби. До введення в практику антибіотиків у хворих на лептоспіроз антитіла з’являлися рано і сягали високих титрів, проте останніми роками при ранньому призначенні антибіотиків вони з’являються пізно (іноді лише в період реконвалесценції) і титри їх невисокі. У період ранньої реконвалесценції (зазвичай після 5—10-дснної апірексії) можливий рецидив хвороби з виникненням основних клінічних проявів. За адекватної антибіотикотерапії рецидиви не розвиваються. У процесі одужання організм повністю звільняється від лептоспір. Хронічні форми лептоспірозу не зареєстровано, хоча можуть бути резидуальні ознаки.

КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ. Згідно з МКХ-Ю у клас ‘‘Деякі інфекційні та паразитарні хвороби”, підклас “Деякі бактерійні зоонози” під кодом А27 внесений лептоспіроз. При цьому додатково виділяють:

А27.0 Лептоспіроз, спричинений Leptospira interrogans, серовар icterohaemor-rhagiae

А27.8 Інші форми лептоспірозу

А27.9 Лептоспіроз, неуточнений.

Клінічно ше вирізняють жовтяничну і безжовтяничну форми лептоспірозу.

їнкубацїйний період триває 7—14 діб, інколи 1—2 або до 20 діб. Початок захворювання гострий, часто раптовий (хворі можуть зазначити навіть точний час). З’являються трясучий озноб, гарячка (температура тіла швидко сягає 39—40 °С і вище), виражені симптоми інтоксикації — загальна слабість, сильний головний біль, запаморочення, нудота, блювання, можливі втрата свідомості, марення, збудження. Дуже характерні міалгії, особливо у литкових м’язах, стегнах, попереку. Дещо менший біль у м’язах спини, грудей, живота. Міалгії турбують не лише під час рухів, а й у спокої. Біль у ділянці живота може симулювати клінічну картину гострого хірургічного захворювання. Міалгії тривають 8—10 днів, одночасно можуть виникати й артралгії.

При огляді хворого привертають увагу гіперемія й одутлість обличчя, почервонілі очі (нагадують кролячі) з вираженою ін’єкцією судин білкової оболонки, гіперемією кон’юнктив. Часто з’являється герпетичний висип на губах і крилах носа (зазвичай при ураженні, спричиненому серогрупою Icterohaemorrhagiae). Шкіра на дотик волога, періодично з’являється рясний піт. У частини хворих збільшуються регіонарні лімфатичні вузли.

У період розпалу хвороби симптоми інтоксикації посилюються. Гарячка ремі-тивна або постійна з короткочасними ремісіями, триває 5—10 діб і знижується критично або коротким лізисом. Після 2—10 днів апірексії може виникнути друга хвиля гарячки, коротша за першу. Повторні хвилі (рецидиви) реєструють більше ніж у ЗО % хворих, їх може бути кілька. За тяжкого або ускладненого перебігу можна спостерігати тривалий субфебрилітет.

Нирки при лептоспірозі уражуються завжди, хоча б тому, що це єдиний природний шлях виділення збудника з організму хворого. До клінічних проявів належать помірний біль у попереку, симптом Пастернапького; при розвитку ГНН зменшується добова кількість сечі, аж до анурії. Унаслідок порушення клубочко-вої фільтрації та канальцевої реабсорбції прогресує уремія, яка може спричинити летатьнин кінець. За сприятливих умов на 2-му тижні хвороби олігурія змінюється на поліурію, лобовий діурез становить 3—8 л сечі низької відносної густини. Навіть за відсутності клінічних і анамнестичних даних щодо розладів сечовиділення у 75 % хворих виявляють патологічно змінені лабораторні показники. Особливістю лептоспірозних нефропатій с відсутність набряків і гіпертензії.

Ураження печінки є одним із провідних симптомів лептоспірозу і характеризується помірним збільшенням її розмірів, ущільненням і незначною болючістю під час пальпації. Ці зміни спостерігають як при жовтяничній, так і при безжов-тяничній формі. Коли у хворого виникає жовтяниця, інтенсивність і тривалість Ті варіюють у широкому діапазоні: від короткочасного жовтуватого забарвлення склер і шкіри до яскравого червоно-шафранового кольору, що може супроводжуватися свербежем шкіри і зберігатися кілька тижнів. Проте навіть при вираженій

ЛЕПТОСПІРОЗ

жовтяниці й ознаках печінкової недостатності печінка, як правило, не зменшується у розмірах. Украй рідко розвивається печінково-клітинна недостатність, часто тяжкий перебіг ураження печінки виникає на тлі хронічного гепатиту. Печінка залишається помірно збільшеною протягом усього гарячкового періоду, а порушення її функції спостерігають ще довше — у період віддаленої реконвалесценції. У половини хворих збільшена селезінка.

Одним із провідних синдромів при лептоспірозі є геморагічний. При легкому перебігу хвороби виникають петехіальний висип на грудях, крововиливи у кон’юнктиву, місця ін’єкцій, носові, а при тяжкому — легеневі, маткові, кишкові кровотечі. Можливі криваве блювання, пронос із домішкою крові і навіть справжня мелена. Летальні наслідки зумовлені поєднанням масивних повторних кровотеч, крововиливів у життєво важливі органи, гострою недостатністю надниркових залоз та ГСН.

Значні зміни виявляють з боку ССС: уповільнення пульсу (особливо в осіб молодого віку), розширення меж серця, ослаблення або глухість тонів, поява систолічного і діастолічного шумів, аритмії. Помітно знижується AT, колаптоїдний стан може виникнути у будь-який період хвороби. Украй рідко розвивається перикардит, який супроводжується фібриляцією передсердь і шумом тертя перикарда. Ураження міокарда переважно вогнищеве, триває більше 12 міс.; у половини перехворілих позитивна ЕКГ-динаміка відсутня.

Ураження дихальної системи виявляють в окремих хворих на лептоспіроз, переважно при безжовтяничній формі, у вигляді трахеїту й бронхіту. Іноді розвивається ГРДСД. Для легеневих уражень при лептоспірозі характерні рання (у перші 2—3 дні хвороби) поява кашлю і кровохаркання. Мокротиння мізерне, рідко з нього можна виділити збудника. Можливе також виникнення ексудату у плевральній порожнині.

Для лептоспірозу характерні зміни з боку ЦНС — інтоксикація, загальномоз-ковий і менінгеальний синдроми (синдром менінгізму або менінгіту — частіше розвивається при захворюваннях, спричинених збудниками серогруп Grippotyphosa і Pomona), а також енцефалітичний синдром. Периферичні нейропатії не є пато-гномонічними для цієї хвороби, проте спостерігають випадки мононевриту, інт-рацеребральної гематоми, субарахноїдального крововиливу.

Характерним для лептоспірозу вважають ураження очей (увеїт, іридоцикліт, хоріоретиніт). Зрідка у період розпалу хвороби на тулубі може з’явитися неспецифічний розеольозно-папульозний нерясний висип, який швидко минає.

Тяжкість хвороби слід оцінювати комплексно: за ступенем інтоксикації, ви-раженістю синдромів ураження нирок і печінки, геморагічних проявів.

При легкому перебігу’ інтоксикація незначна, температура тіла субфебрильна, триває недовго, жовтяниця помірна, клінічних ознак порушення функції нирок немає.

Перебіг хвороби середньої тяжкості характеризується більше вираженою інтоксикацією: температура тіла сягає 39 °С, хворих турбують головний біль, загальна слабість, зниження апетиту, нудота, зрідка блювання. Можливі короткочасна олігурія, прояви геморагічного синдрому — петехіальний висип на шкірі, носові кровотечі,

При тяжкому перебігу лептоспірозу інтоксикація різко виражена, гарячка — тривала, температура тіла — 40 °С і вище. Хворий збуджений або, навпаки, ади-

намічний. Турбує сильний біль у м’язах, через що хворі не можуть ходити. AT різко знижений, аж до колапсу і при розвитку’ гострої недостатності надниркових залоз. З’являються ознаки ГНН, енцефалопатії, повторні рясні кровотечі. Проте дуже тяжкий перебіг хвороби з розвитком ГНН можна спостерігати і при безжов-тяничній формі лептоспірозу.

Період реконвалесценції триває 2—3 тиж. У третини хворих виникають рецидиви, які перебігають легше, ніж перша хвиля захворювання (мал. 48, див. кольорову вклейку).

УСКЛАДНЕННЯ: ГНН (украй рідко — гостра нирково-печінкова недостатність), гостра недостатність надниркових залоз, ДВЗ-синдром, тяжкі кровотечі, ГСН, міокардит, ендокардит, миготлива аритмія, різноманітні блокади серця, ГННМ, психоз, неспецифічна пневмонія, панкреатит, поліневрит та ін.

Навіть за тяжкого перебігу безжовтяничної форми лептоспірозу летальність становить не більше 0,6—1,0 %, тоді як при тяжкій жовтяничній формі вона сягає 40 %.

ДІАГНОСТИКА. На етапі клінічної діагностики потрібно враховувати епідеміологічні лані (контакт із водою із непроточних і відкритих водойм, перебування у місцях поширення гризунів, професійний чинник та ін.). Для ранньої клінічної діагностики лептоспірозу (у перші 4—5 днів) велике значення надають таким клінічним ознакам: раптовий початок із ознобом, висока гарячка, характерна міалгія, особливо литкових м’язів, поєднана патологія нирок і печінки, геморагічний синдром.

У загальному аналізі крові визначають тромбоцитопенію, помірну анемію, гіперлейкоцитоз із нейтрофільозом і зрушенням формули вліво, значне збільшення ШОЕ. У загальному аналізі сечі виявляюль підвищений вміст білка, еритроцити, незначну лейкоцитурію, гіалінові, іноді зернисті й навіть воскоиодібні циліндри, клітини ниркового епітелію. За рахунок уробіліну сеча набуває червоного (цегляного) кольору, унаслідок появи в ній непрямого білірубіну може бути коричневою. Залежно від вираженості жовтяниці випорожнення звичайного кольору чи знебарвлюються. У біохімічному аналізі крові збільшується вміст азотистих метаболітів (сечовини, креатиніну), а при жовтяничній формі — білірубіну за рахунок як прямого, так і непрямого, підвищення активності АлАТ, АсАТ, ЛФ, зниження протромбінового індексу. Результати ЕКГ, ЕхоКГ свідчать про зниження функціональної скоротливості міокарда, гіподинамію, міокардіодисгрофію, серцеву недостатність. Під час рентгенологічного дослідження інфільтрати виявляють у більшості хворих із кровохарканням; картина дуже нагадує відповідні зміни при ГРДСД, коли на тлі вираженої щільності легеневої тканини або “снігової бурі” досить складно виявити істинну пневмонію й абсцедування легень. В окремих випадках рентгенологічні ознаки схожі на такі при інфільтративному і міліарному туберкульозі. У спинномозковій рідині визначають переважно лімфоцитами, нерідко з геморагічним компонентом плеошітоз.

Специфічна діагностика. У перші дні хвороби діагноз можна підтвердити виявленням лептоспір під час мікроскопії в темному полі; досліджують кров (узяту під час гарячки, краще з пальця або часточки вуха), сечу (із 6—7-го дня захворювання) спинномозкову рідину (за наявності ознак менінгіту). Також проводять мікроскопію іштратної крові або осаду сечі, одержаного центрифугуванням.

Більш доступним, високочутливим і специфічним є серологічний метод діагностики за допомогою РМАЛ із живими культурами лептоспір. Антитіла при

ЛЕПТОСПІРОЗ

лептоспірозі з’являються досить пізно, сягають максимального титру на 3-му тижні і пізніше. З метою ранньої діагностики рекомендують досліджувати сироватку крові, узяту в перші дні захворювання і через 5—7 днів. Навіть мінімальне наростання титру в динаміці, як правило, дає можливість підтвердити діагноз. При лептоспірозі достовірним вважається наростання титру в 4 рази і більше протягом хвороби. Виявлення сероконверсії у перші 10 днів хвороби прогностично несприятливе, оскільки свідчить про гіперреактивність організму.

Діагноз лептоспірозу не завжди вдається підтвердити серологічно, ште це ще не дає підстав відмовитися від нього за наявності вагомих клініко-лабораторних і епідеміологічних даних. Приблизно у половини хворих із тих, яким у стаціонарі лептоспіроз було діагностовано лише клінічно, уперше вдається виявити проти-лептоспірозні антитіла в період реконвалесценції при наступному диспансерному спостереженні. У померлих знаходять лептоспіри в нирках і печінці.

При лептоспірозі, спричиненому збудниками серогрупи Icterohaemorrhagiae, можна робити біологічну пробу — отриману в стерильних умовах кров хворого, сечу або спинномозкову рідину парентерально вводять гвінейським свинкам, в яких за позитивного результату спостерігають жовтяницю і геморагії, а при розтині виявляють лептоспіри в крові і внутрішніх органах.

Розроблено також ІФА для виявлення в крові як антигенів лептос-пір, так і окремих класів антитіл до них. За допомогою ПЛР можна виявити генетичний матеріал збудника. У розвинених країнах іноді проводять біопсію печінки з подальшим дослідженням біоптату в РІФ.

ЛІКУВАННЯ. Обов’язкова госпіталізація в інфекційне відділення, за потреби надання невідкладної допомоги — у реанімаційне відділення. Призначають ліжковий режим, дієту № 5, якщо уражені нирки — № 7.

У стаціонарі відразу призначають бензилпеніцилін по 2 млн ОД 6 разів на добу внутрішньом’язово, за наявності менінгіту добова доза може становити 24 млн ОД. Залежно від клінічної ситуації препарат застосовують протягом 7—10 днів або до 2-го дня нормальної температури тіла. Пеніцилін вважається препаратом вибору через високу чутливість лептоспір до нього, а також відсутність побічних ознак з боку печінки і нирок. Можна призначати цефотаксим по 1 г 4 рази на добу внутрішньовенно, цефтриаксон по 1 г 2 рази на добу 7—10 днів.

При легкому перебігу можливим є застосування амоксициліну по 0,5—1 г З рази на день протягом 5—7 днів, а також доксицикліну по 0,1 г 2 рази на добу протягом 5—7 днів усередину, але тільки за відсутності у хворого жовтяниці.

Одночасно проводять патогенетичну терапію, яка включає засоби, що поліпшують центральний і периферичний кровообіг, серцеву діяльність, забезпечують корекцію водно-електролітних, гемокоагуляпійних, кислотно-лужних зрушень. Широко застосовують ентеросорбенти останніх поколінь, інші детоксикаційні засоби: кристалоїдні та колоїдні, форсований діурез (внутрішньовенне введення 40 % розчину глюкози, 15—20 % розчину манітолу поєднано із салуретиками). За потреби проводять екстракорпоральну детоксикацію — гемодіаліз, плазмаферез, плазмо- і гемосорбцію, ультрафільтрацію крові. Гемодіаліз показаний при анурії і високому рівні калію в крові. За клінічними показаннями роблять інфузії розчину альбуміну і свіжозамороженої плазми, призначають серцево-судинні, гемостатичні та інші препарати.

Якщо розвивається ДВЗ-синдром, лікування проводять залежно від його стадії: у стадії гіперкоагуляції внутрішньовенно вводять гепарин, фраксипарин чи енокеапарин, реоподіглюкін, інгібітори протеаз, дипіридамол, пентоксифілін та ін. У стадії гіпокоагуляції введення гепарину не показане, призначають етамзилат до 4—8 мл, свіжу донорську кров, нативну або кріоплазму, кріопреципітат, тромбоциту масу; при гіпофібринолізі — амінокапронову кислоту, синтетичні анти-фібринолітики, інгібітори протеаз.

Раніше широко застосовували специфічний імуноглобулін, однак у більшості країн світу його не використовують через хворобу ЦІК. Хворих виписують після каінічного одужання.

ПРОФІЛАКТИКА. Необхідні дератизаційні заходи, охорона джерел водопостачання і продуктів харчування від забруднення виділеннями гризунів, заборона вживання водії з відкритих водойм; використання захисного одягу при роботі в несприятливих умовах, догляді за хворими тваринами; проведення ветеринарно-санітарних і меліоративних робіт. За епідемічними показаннями дорослих і дітей віком понад 8 років щеплюють убитою полівалентною лептоспірозною вакциною підшкірно 2 рази з інтервалом 7—10 днів, ревакцинація через 1 рік, проте ефективність вакцинопрофілактики не доведена.

В епідемічному осередку здійснюють остаточну7 дезінфекцію (як при кишкових інфекціях), дератизацію; лабораторне дослідження (зокрема, серологічне на лептоспіроз) хворих із гарячкою і тих, хто перехворів протягом останнього місяця. Продукти тваринного походження підлягають термічній обробці, воду слід кип’ятити.

Санітарно-освітня робота спрямована на ознайомлення населення з умовами зараження лептоспірозом, клінічними проявами хвороби, необхідністю швидкого звернення за медичною допомогою. Слід наголосити на небезпеці купання у непроточних водоймах, використання води відкритих водойм для пиття і господарських потреб.

                                                                                                                

Основні положення * •

• Лептоспіроз — гостра інфекційна хвороба із групи зоонозів, яка перебігає, з гарячкою, загальною інтоксикацією, ураженням нирок, печінки, серцево-судинної, нервової систем, геморагічним синдромом. Хвороба є одним із найпоширеніших зоонозів у світі, трапляється на всіх континентах, окрім Антарктиди.

• Збудники хвороби належать до геномовиду Leptospira interrogans, роду Leptospira. За антигенною структурою їх поділяють па понад. 200 серологічних варіантів, об’єднаних у 25 серогруп. Основне значення в патології л юди н и мають серогрупи Icterohaemorrhagiae, Grippotyphosa, Hebdomadis, Canicola, Pomona, Tarassovi. В Україні реєструють хвороби, спричинені збудниками ІЗ серогруп лептоспір. Патогенні лептоспіри утворюють екзотоксин і ферменти патогенності, а в разі їх загибелі вивільнюється ендотоксин. Лептоспіри мають складну антигенну структуру, стійкі до низьких температур, добре виживають у вологому некислому середовищі.

• Резервуаром і джерелом лептоспір у природі є баї аю видів диких і домашніх тварин, в яких інфекція може перебігати латентно або у формі захворювання різної тяжкості. Це гризуни (шури, миші, полівки, нутрії та ін.), свійські (велика рогата худоба, свині, собаки) і промислові (лисиці, песці) тварини, які виділяють лептоспір у навколишнє се-

ЛЕПТОСПІРОЗ

редовише із сечею. Основним носієм серогрупи Icterohaemorrhagiae в Україні є сірий щур, іноді хатня миша.

• Механізм передачі збудника — контактний, шляхи передачі — водний, аліментарний, рановий. Зараження відбувається при вживанні контамінованої води і харчових продуктів, під час купання, риболовлі, занять водним спортом у забруднених збудниками водоймах, при догляді за хворими тваринами, у разі випадкового потрапляння сечі хворої тварини на ушкоджену шкіру людини. Для проникнення лептоспір достатньо найменших порушень цілості шкіри чи слизових оболонок. Іноді інокуляція збудника відбувається через кон’юнктиву. Інфікування при вживанні забрудненої води або їжі здійснюється через незначні ушкодження слизової оболонки рогової частини горла. Хвора людина майже не становить небезпеки щодо зараження інших людей.

• Сприйнятливість висока, частіше хворіють чоловіки — підлітки і дорослі, переважно мешканці села. Важливу роль відіграє професійний чинник — зазвичай хворіють тваринники, ветеринари, фермери, мисливці, кранівники м’ясокомбінатів, особи, які працюють на заболочених луках (заготівля сіна, торфу), меліоратори, косарі, шахтарі, робітники очисних споруд і каналізації, рибалки. Після перенесеної хвороби формується стійкий типоспеїшфічний імунітет.

• Лептоспіри потрапляють в організм через ушкоджену шкіру і слизові оболонки. Пройшовши без змін через лімфатичні судини й вузли, вони проникають у різні паренхіматозні органи, де розмножуються (інкубаційний період захворювання). На початковому етапі клінічних проявів відбувається масивна лептоепіремія — збудники осідають у різних органах і тканинах, де активно розмножуються. Характерними ознаками є універсальний капіляротоксикоз, ушкодження паренхіми з розвитком гепатиту, нефриту.

• На етапі клінічної діагностики потрібно враховувати епідеміологічні дані (контакт із водою із непроточних і відкритих водойм, перебування у місцях поширення гризунів, професійний чинник та ін.). Велике значення надають таким клінічним ознакам: раптовий початок із ознобом, висока гарячка, характерні міалгії, особливо литкових м’язів, поєднана патологія нирок, печінки, геморагічний синдром.

• Найбільш доступним, високочутливим і специфічним є серологічний метод діагностики за допомогою РМАЛ із живими культурами лептоспір. При лептоспірозі достовірним вважається наростання титру в 4 рази і більше протягом хвороби. У перші дні захворювання діагноз можна підтвердити виявленням лептоспір під час мікроскопії в темному полі. Розроблено також ІФА, Ш1Р, у розвинених країнах іноді проводять біопсію печінки з подальшим дослідженням біоптату в РІФ.

• Пеніцилін вважається препаратом вибору через високу чутливість лептоспір до нього, а також відсутність побічних ознак з боку печінки і нирок, які часто уражуються при лептоспірозі. Можливе застосування деяких цефалоспоринів, при безжовтяничній формі — доксииикліну.

• Профілактику лептоспірозу здійснюють за допомогою неспецифічних протиепідемічних засобів. За епідемічними показаннями дорослих і дітей віком понад 8 років щеплюють убитою полівалентною лептоспірозною вакциною.

                                                                                                                

Питання для самоконтролю

1. Дайте визначення лептоспірозу.

2. Яка сучасна актуальність захворювання?

3. Укажіть основні положення етіології лептоспірозу.

4. Опишіть епідеміологію захворювання.

5. Укажіть основні положення патогенезу лептоспірозу.

6. Дайте клінічну характеристику жовтяничної форми.

7. Дайте клінічну характеристику безжовтяничної форми.

8. Які ускладнення і наслідки можливі при лептоспірозі?

9» Укажіть критерії клініко-епідеміологічної і лабораторної діагностики лептоспірозу.

10. Назвіть методи специфічної сучасної діагностики лептоспірозу.

11. За допомогою яких препаратів проводять етіотропне і патогенетичне лікування?

12. Опишіть методи профілактики лептоспірозу і протиепідемічні заходи в епідемічних осередках.

                                                                                                                

Тести для самоконтролю

1. Збудник лептоспірозу:

A. Стійкий до кип’ятіння

B. Стійкий у вологому середовищі

C. Mae екзотоксин

D. Забарвлюється грамнегативно

E. Належить до родини спірохет

2. Який основний механізм передачі лептоспірозу?

A. Фекально-оральний

B. Повітряно-краплинний

C. Трансмісивний

D. Контактний

E. Вертикальний

3. Резервуаром патогенної лептоспіри є:

A. Людина

B. Гризуни

C. Комахи

D. Грунт

E. Вода

4. Хто найчастіше є носієм іктерогеморагіч-них лептоспір?

A. Полівка

B. Сірий щур

C. Польова миша

D. Велика рогата худоба

E. Собака

5. Лептоспіроз не характеризується:

A. Універсальним капіляротоксикозом

B. Нефритом

C. Жовтяницею

D. Остеомієлітом

E. Асептичним менінгітом

6. Для клінічного перебігу типового лептоспірозу характерно: * 1

A. Гострий початок

B. Висока гарячка

C. Міалгії лп ікових м’язів

D. Поступовий початок

E. Ниркова недостатність

7. Для загального аналізу крові в період розпалу захворювання не характерне:

A. Лейкоцитоз

B. Нейтрофільоз

C. Лімфоцитоз

D. Тромбоцитопенія

E. Збільшення ШОЕ

8. На практиці специфічна діагностика лептоспірозу не включає:

A. РМАЛ

B. ІФА

C. РТГА

D. Біопробу

E. Бакпосів

9. Який антибіотик є препаратом вибору при лептоспірозі?

A. Левоміцетин

B. Амікаиин

C. Доксициклін

D. Стрептоміцин

E. Пеніцилін

10. Який метод лікування є основним при тяжкому перебігу ниркової недостатності?

A. Гемосорбція

B. Гемодіаліз

C. Плазмосорбція

D. Плазмаферез

E. Ультрафільтрація крові

Еталони відповідей

1 — А; 2 — D; 3 — В; 4 — В; 5 — D; 6 — С; 7 — С; 8 — Е; 9 — Е; 10 — В.

Інфекційні хвороби: підручник / За ред. О.А. Голубовської