Лямбліоз (лат. lambiiosis, аигл. giardiasis; син.; жіардїаз) — антроионозна протозойна хвороба з переважним функціональним порушенням дванадцятипалої кишки, інших органів травлення, яка у більшості людей має безсимптомний перебіг.

ВСТУП. Уперше збудника захворювання в 1681 р. виявив А. ван Левенгук у випорожненнях. Згодом його детально вивчив Д.Ф. Лямбль (1859), професор Харківського університету. Він виявив збудників у випорожненнях дітей із проносом, дав детальний опис трофозоїта зі своїми малюнками. У 1888 р. паразит отримав назву “Giardia lamblia ”на честь Д.Ф. Лямбля і французького біолога А. Жіара, який уперше описав вид найпростішого з роду, до якого згодом віднесли лямблій.

Натепер лямблію вважають найпоширенішим кишковим патогенним найпростішим, що передається через воду. Вона зумовлює високу частку діареї мандрівників, до 7 % випадків гострої діареї у розвинених країнах і близько ЗО % у державах, шо розвиваються.

ЕТІОЛОГІЯ. Збудник Giardia intestinal is (син.: G. lamblia, Lamblia intestinalis, L. duodenalis, G. duodenalis) належить до роду Giardia, родини Hexamitidae найпростіших, проходить вегетативну (трофозоїт) і нистову стадії розвитку. Вегетативна форма має вигляд груші із витягнутим заднім кінцем і двома симетрично розташованими ядрами. На передній частині тіла є присмоктувальний диск, за допомогою якого лямблія прикріплюється до клітин епітелію кишкових ворсинок. Завдяки 4 парам джгутиків вона здійснює поступальний або обертальний рух. Ротового отвору паразит не має, харчується всією поверхнею тіла осмотичним шляхом; так само виділяє продукти метаболізму. Розмноження відбувається поздовжнім поділом, трофозоїти подвоюються кожні 9—12 год. Вегетативна форма живе 30—40 діб, нестійка в навколишньому середовищі (гине через 5—10 хв), швидко руйнується під впливом кип’ятіння, дезінфекційних засобів, хлоридної кислоти. Циста — нерухома овальна форма лямблій, на яку вони перетворюються за несприятливих умов; має двошарову прозору оболонку, один або два набори по 2 ядра. Як і вегетативна форма, здатна до поділу. Легко проникає крізь шлунковий бар’єр, де протягом 10—15 хв утворюються 2 трофозоїти, які здатні до само

C. Слизова оболонка набрякла, гіпере-мована, крововиливи, на поверхні виразок фібрин ні нашарування, спазм кишок

D. Збіднення судинного малюнка, поодинокі виразки, “бархатиста"’ слизова оболонка, контактна і спонтанна кровоточивість

E. Змін немає

стійного розмноження. Виявлено низку генів, за допомогою яких лямблії можуть уникати імунних атак макроорганізму.

Цисти зберігаються у винорожнсннях до 3 тиж., у каналізаційній воді — до 10 тиж., у ґрунті — 6 міс. і довше, але швидко гинуть при висиханні. Хлоровмісні дезінфекційні засоби на цисти лямблій майже не діють. Цисти забарвлюються розчином Люголя в коричневий або жовтий колір.

ЕПІДЕМІОЛОГІЯ. Джерелом збудника є хвора людина або здоровий носій. Вони виділяють із випорожненнями цисти лямблій (кілька мільярдів за добу), які мають нровідне значення у поширенні лямбліозу. В інвазованих осіб І г випорожнень містить до 2,2 млн життєздатних цист, тоді як дня зараження достатньо лише 10—25. Період від зараження до виділення цист становить 4—6 діб. Цей процес може тривати багато місяців, причому періоди виділення змінюються періодами згасання, а пауза між виділенням цист зазвичай триває від І до 17 діб. Період інвазії при однократному зараженні у середньому становить 6 міс.

Механізм зараження — фекально-оральний. Інвазія можлива з водою, продуктами харчування, ужитими без термічної обробки, через забруднені руки, побутові речі. Механічним переносником нист також можуть бути мухи, таргани.

Інфікованість дітей, особливо в організованих колективах, може сягати 50— 80 %, що у 2—4 рази вище, ніж дорослих. Захворюваність найчастіше має спорадичний характер; можливі групові спалахи, зумовлені потраплянням стічних вод у питну7 воду, забрудненням фруктів, овочів при використанні випорожнень як добрива. Характерна літньо-осіння сезонність.

ПАТОГЕНЕЗ. Основною формою взаємодії лямблій з організмом людини є без-симптомне носійство. За недостатньої резистентності організму, масивної інвазії, інших несприятливих умов носійство може трансформуватись у захворювання.

Цисти потрапляють із їжею або водою в травний канал, долають кислотний бар’єр шлунка й осідають у тонкій кишці, де розчиняється їхня оболонка. Вегетативна форма наразитує у щітковій облямівці слизової оболонки дванадцятипалої кишки і проксимальному відділі тонкої кишки, де відбувається процес розмноження. Цисти утворюються в дистальному відділі тонкої кишки і порожнині поперечної ободової кишки. Більшість дослідників заперечує можливість паразитування лямблій у жовчних протоках і жовчному міхурі через бактерицидні властивості жовчі, проте у низьких концентраціях жовч стимулює їх розвиток і розмноження. Є свідчення того, що зменшення кількості жовчі, яка потрапляє в тонку кишку, зміпи її хімізму зумовлюють маніфестацію лямбліозу. Згодом розвиваються дуоденіт, ентерит або гастродуоденіт.

Виділяють такі фактори патогенної дії паразита на організм людини:

• механічне і токсичне подразнення стінки кишки, вплив на її нервові закінчення, що призводить до виникнення вегетативно-вісцерального рефлексу з боку травного каналу;

• порушення синтезу деяких ферментів, унаслідок чого розвиваються функціональний дисбаланс і лактозна недостатність;

• сенсибілізація організму людини продуктами обміну і токсичними сполуками, які утворюються нри загибелі лямблій;

• індукція механізмів розвитку алергії, зокрема до продуктів харчування;

• порушення процесів пристінкового травлення, розвиток синдрому мальаб-сорбції, дефіцит мікронутрієнтів, полівітамінна недостатність, особливо жиророз

ЛЯМБЛІОЗ

чинних вітамінів (змінюється обмін фолієвої кислоти, рибофлавіну, тіаміну, иіа-нокобаламіну, знижується концентрація в сироватці крові аскорбінової кислоти, вітаміну А й каротину);

• порушення функції печінки як органа детоксикації при тривалій лямбліозній інвазії, зміни хімічних параметрів хімусу (розвиток дисбіозу);

Хоча самі лямблії не уражують слизову оболонку кишки, їхня здатність присмоктуватися до неї призводить до мікробної автоінвазії, що снричинює запалення (холангіт, холецистит, дуоденіт, ентерит). Закономірний розвиток дисбіозу. Персистенція паразитів в оргапізмі людини зумовлює виникнення хронічної ендогенної інтоксикації. Зниження інтенсивності перетравлювання і поглинання розчинених речовин може спричинювати метеоризм, осмотичну діарею. У процесі хвороби розвивається імунний дисбаланс — дефіцит IgA, IgM, гіпогаммагло-булінемія, гіпсрпродукція IgE.

КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ. Згідно з М КХ-10 жіардіаз (лямбліоз) виділяють під кодом А07.1 у класі “Інші кишкові протозойні хвороби”.

І. За наявністю клінічних проявів розрізняють дві основні форми інвазії лямбліями:

1. Латентний перебіг, або лямбліопосійство.

2. Маніфестний лямбліоз. Лише у 10 % заражених виникають різні, частіше с-лабовиражені, клінічні прояви.

//. За характером перебігу виділяють:

1. Гострий (частіше у немовлят і дітей раннього віку), який триває 5—7 діб.

2. Затяжний.

В окремих хворих лямбліоз може тривати місяцями і навіть переходити в хронічний рецидивний.

Інкубаційний період триває від кількох годин до 1—4 тиж.

У клінічній симптоматиці маніфестного лямбліозу виділяють 4 основних синдроми: диснепсичний, больовий, астеноневротичний, алергійний.

У разі масивної інвазії переважають симптоми порушення функції верхнього відділу травного каналу (диспепсичний синдром). Хворі скаржаться на нудоту, зниження апетиту або перебірливість у їжі, печію, незначний тупий або, рідше, переймистий біль у животі — у надчеревній, пілородуоденальній, пупковій ділянках, у правому і лівому підребер’ях; можливі блювання, відрижка. Біль частіше не пов’язаний зі споживанням їжі. Періодично спостерігають метеоризм, здуття і гурчання в животі, напіврідкі випорожнення (смердючі, пінисті, жироподібні).

Тривала інвазія може спричинити розвиток хронічного дуоденіту, ентериту або гастроентериту. У таких випадках періодично посилюється больовий синдром, пов’язаний зі споживанням їжі (пізній і нічний біль), більше виражені диспепсичні прояви, дисфункція кишок (закреп, пронос). Діти часто скаржаться на загальну слабість, головний біль, поганий сон. Під час огляду привертають увагу блідість шкіри, зниження маси тіла, ознаки вегетосудинної дистонії. Часто визначають нігментацію навколонупкової ділянки і білої лінії живота. Під час пальпації виявляють болючість у надчеревній ділянці. Фаза загострення може переходити у тривалу ремісію.

Дискінезія жовчних проток і жовчного міхура спочатку’ перебігає за гіпертонічним типом. У віддалені терміни збільшується частота гіпотонічної дискінезії,

16*

вторинного бактерійного холецистохолангіту. Зміни в шлунку виникають рідко і мають вторинний характер. Крім порушення моторної функції спостерігають помірне підвищення або зниження секреції. Може пригнічуватися зовнішня секреторна функція підшлункової залози.

Характерний розвиток астеноневротичного синдрому (“лямблія — паразит туги і печалі”, за влучним виразом Д.Ф. Лямбля) у вигляді дратівливості, підвищеної нервової збудливості, плаксивості, втомлюваності, порушення сну, головного болю, запаморочення, серцебиття, болю в ділянці серця, задишки. У частини хворих виявляють субфебрилітет.

Алергійний синдром, зокрема на харчові антигени (цитрусові, молоко, рибу, яйця — часто у дітей), проявляється дерматитом, кропив’янкою, бронхіальною астмою, астматичним бронхітом.

При поєднанні з іншими захворюваннями лямбліоз зумовлює їх затяжний і тяжчий перебіг (синдром взаємного обтяження).

УСКЛАДНЕННЯ. До найчастіших ускладнень лямбліозу належать дискінезія жовчних цроток і жовчного міхура, вторинний бактерійний холецистохолангіт, гастрит, панкреатит. Можливе виникнення міокардиту з ослабленням тонів серця, тахікардією, неприємним відчуттям у ділянці серця, лабільністю пульсу й AT. Трапляється ураження ендокринних залоз з ознаками гіпотирозу і зменшенням кількості ГКС у крові. У зв’язку7 із токсичними реакціями можливий розвиток анемії і навіть панцитопенії.

ДІАГНОСТИКА. Клінічно-епідеміологічна діагностика. Потрібно враховувати епідеміологічні дані — уживання води і продуктів харчування без термічної обробки, недотримання санітарно-гігієнічних норм, переважне ураження дітей у дитячих закладах. Із клінічних симптомів значення надають комбінації диспепсичного, больового, астеноневротичного й алергійного синдромів.

У периферичній крові іноді виявляють незначну еозинофілію. Під час ФГДС спостерігають виражені запальні й атрофічні зміни у зацибулинній ділянці дванадцятипалої кишки, дуоденогастральний рефлкже. Запропоновано орієнтовну7 пробу — при змішуванні на предметному склі досліджуваного матеріалу з розчином вітаміну В12 за наявності лямблій відбувається знебарвлення препарату7 (чутливість методу — 88 %).

Специфічна діагностика ґрунтується на методі прямої наразигоскопії — виявлення цист у свіжих випорожненнях, вегетативних форм лямблій у дуоденальному вмісті. У разі проносу у випорожненнях можуть з’являтися трофозоїти. Виявлення паразитів у випорожненнях бажано здійснювати не менше 3 разів із проміжками 1—2 дні. Цисти лямблій при тяжкій інвазії можна виявити й у зішкрібках із поверхні язика. Частота виявлення збільшується в разі нроведення повторних досліджень, а також попередньої підготовки (уживання жовчогінних препаратів упродовж 5—7 днів до обстеження), використання методів формалін-ефірного збагачення, Р1Ф і люмінеснентної мікроскопії за допомогою акридинового оранжевого. У випорожненнях також можна виявити антигени лямблій методом зустрічного імуноелектрофорезу.

Серологічна діагностика ретроспективна і недостатньо чутлива. Використовують ІФА і РНІФ для виявлення IgM, IgG до антигенів трофозоїтів і цист, діагностичний титр 1:32. Специфічні IgM швидко зникають із крові, IgG можуть зберігатися ще 12—15 міс. після звільнення організму від збудників.

ЛЯМБЛІОЗ

ЛІКУВАННЯ. Протилямблійні препарати застосовують у разі підтвердження маніфестного лямбліозу. Найчастіше використовують фуразолідон, ніфурател, метронідазол, орнідазол, тинідазол, альбендазол, німоразол. Фуразолідон призначають по ОД г 4 рази на добу після іти протягом 7 днів, ніфурател — по 0,2— 0,4 г 3 рази на добу впродовж 7 днів. Метронідазол рекомендують уживати по 0,25 г 3 рази на добу протягом 5 днів, орнідазол — по 1,5 г дорослим на ніч протягом 2—3 днів. Тинідазол при лямбліозі застосовують однократно в дозі 2,0 г, альбендазол — по 0,4 г на добу впродовж 3—5 днів. Німоразол використовують по 0,5 г 2 рази на добу протягом 5—7 днів. Усі препарати призначають лише всередину. Контрольні дослідження на наявність лямблій у дуоденальному вмісті та їх цист у випорожненнях проводять через 2 тиж. після специфічного лікування. Якщо лямблії не зникають після проведеного лікування, проводять ще 2—3 курси терапії, кожний раз іншим препаратом, з інтервалом між курсами 2—5 днів,

У комплексну терапію також включають ентеросорбенти, жовчогінні засоби, замісники жовчі, пробіотики. Хворим із вираженими проявами гастродуоденіту й ентериту показані дієтичне харчування, обволікальні засоби, іноді блокатори Н2-гістамінорецепторів чи інгібітори протонної помпи. Лікування дискінезії кишок, жовчних проток і жовчного міхура здійснюють з урахуванням її типу; використовують спазмолітичні, седативні й жовчогінні препарати, лікарські рослини, фізіотерапевтичні процедури, мінеральну воду, лікувальну фізкультуру. При гіпераци-дозі в комплексне лікування включають антацидні засоби, лужні мінеральні води, картопляний сік, при гіпоацидозі — абомін, ацидин-пепсин, плантаглюцид. У випадку порушення зовнішньосекреторної функції підшлункової залози показані ферментні препарати, що містять панкреатин.

ПРОФІЛАКТИКА. У сім’ях і дитячих колективах слід дотримуватися санітарно-гігієнічного режиму, який би виключав можливість фекального забруднення продуктів харчування, води, предметів побуту. Воду необхідно вживати перевареною, овочі та фрукти ретельно мити, при значному забрудненні — обшпарювати окропом. Необхідно щоденно проводити вологе прибирання приміщень: щітки, віники, відра ошпарювати окропом, ганчірки кип’ятити. Дезінфекції піддають меблі, іграшки, дитячі горщики; білизну і рушники прасують. Важливе значення має миття рук після туалету’ і перед їдою.

Санацію здорових дітей не проводять; особи, заражені лямбліями, можуть відвідувати дошкільні заклади і школу’. Працівників громадського харчування у випадку лямбліоносійства не усувають від роботи. * •

Основні положення

• Лямбліоз — антропопозна протозойна хвороба з переважним функціональним порушенням дванадцятипалої кишки, інших органів травлення, яка у більшості людей мас безсимптомний перебіг.

« Натепер лямблію вважають найпоширенішим кишковим патогенним найпростішим, що передається через воду. Вона зумовлює високу частку діареї мандрівників, до 7 % випадків гострої діареї у розвинених країнах і близько ЗО % у державах, що розвиваються.

• Збудник проходить вегетативну (трофозоїт) і цистову стадії розвитку. Лямблія прикріплюється до клітин епітелію кишкових ворсинок, харчується всією поверхнею тіла осмотичним шляхом; так само виділяє продукти метаболізму. Вегетативна форма

нестійка в навколишньому середовищі, за несприятливих умов перетворюється на цисту, стійку до дії багатьох дезінфекційних засобів.

• Джерелом збудника є хвора людина або здоровий носій. Вони виділяють із випорожненнями цисти лямблій, які мають провідне значення у поширенні лямбліозу. Механізм зараження — фекально-оральний. Інвазія можлива з водою, продуктами харчування, ужитими без термічної обробки, через забруднені руки, побутові речі. Механічним переносником цист також можуть бути мухи, таргани.

« Основною формою взаємодії лямблій з організмом людини є безстттомне носійство. За недостатньої резистентності організму, масивної інвазії, інших несприятливих умов носійство може трансформуватись у захворювання.

• Вегетативна форма паразитує у щітковій облямівці слизової оболонки дванадцятипалої кишки і проксимальному відділі тонкої кишки, де проходить процес розмноження. Заперечується можливість паразитування лямблій у жовчних протоках і жовчному міхурі через бактерицидні властивості жовчі, проте у низьких концентраціях жовч стимулює їх розвиток і розмноження. Зменшення кількості жовчі, яка потрапляє в тонку кишку, зміни її хімізму зумовлюють маніфестацію лямбліозу.

• У клінічній симптоматиці маніфестного лямбліозу виділяють 4 основних синдроми: диспепсичний, больовий, астеноневротичний, алергійний.

• Специфічна діагностика ґрунтується на методі прямої паразитоскопії — виявлення цист у свіжих випорожненнях і вегетативних форм лямблій у дуоденальному в місті.

• Для лікування лямбліозу використовують фуразолідон, ніфурател. мстронідазол, орні-дазол, тинідазол, альбендазол. У комплексну терапію також включають ентеросорбен-ти, жовчогінні засоби, замісники жовчі, пробіотики.

• У сім’ях і дитячих колективах слід дотримуватися санітарно-гігієнічного режиму, який би виключав можливість фекального забруднення продуктів харчування, води, предметів побуту.

Питання для самоконтролю

1. Дайте визначення лямбліозу.

2. Яка актуальність лямбліозу на сучасному етапі?

3. Назвіть основні характеристики лямблій.

4. Опишіть епідеміологію лямбліозу.

5. Укажіть основні ланки патогенезу захворювання.

6. Назвіть основні клінічні прояви лямбліозу.

7. Які ускладнення можливі при .лямбліозі?

8. Укажіть метод специфічної діагностики захворювання,

9. Які пре гі ара ти застосовують для лікування лямбліозу натепер?

10. Опишіть заходи профілактики лямбліозу.

Тести для самоконтролю "

1. Збудником лямбліозу є:

A. Leptospira canicola

B. Esherichia coli

C. Giardiu intestinalis

D. Shigella boidii

E. Candida albicans

2. До якої групи патогенів належить збудник лямбліозу?

A. Гельмінти

B. Найпростіші

C. Рикетсії

D. Мікошіазми

E. Хламідії

3. Який механізм передачі лямбліозу?

A. Фекально-оральний

B. Повітряно-краплинний

172г

ГЕЛЬМІНТОЗИ

С. Трансмісивний

А. Мікроскопія

D. Контактний

В. Серологічне дослідження

Е. Вертикальний

С. Зараження тварин

4. Яке твердження є неправильним щодо

D. Бактеріологічний посів

лямблій?

Е. ФГДС

А. Мають цистину форму

7. Які препарати не застосовують дія ліку-

В. Харчуються всією своєю поверхнею

вання лямбліозу?

С. Вегетативні форми нестійкі в навко-

А. Бендазоли

лишньому середовищі

В. Нітрофурани

D. Паразитують у жовчному міхурі

С. Жовчогінні препарати

Е. Передаються через воду

D. Пробіотики

5, До основних клінічних проявів лямбліозу

Е. ГКС

належать усі перераховані нижче, окрім:

8, Для лікування лямбліозу не признана-

А. Здуття живота

ють:

В. Нудоти

А. Метронідазол

С. Нестійких випорожнень

В. Тинідазол

D. Симптомів подразнення очеревини

С. Альбендазол

Е. Кропив’янки

D. Азитроміцин

6. У специфічній діагностиці лямбліозу головним методом є:

Е. Фуразолідон

Еталони відповідей

!: ‘ \/=;Г:Ууу:У :Уу • У У;;.■?УУ :УууУу:.;:;.У-уфу-

1 — С; 2 — В; 3 — А; 4 — D; 5 — D; 6 —

А; 7 — Е; 8 — D.

—…..ГЕЛЬМІНТОЗИ,_

Інфекційні хвороби: підручник / За ред. О.А. Голубовської