Така увага МКХ-10 до малярії відображає її велике значення в захворюваності у всьому світі. ВООЗ закликає відійти від установлення діагнозу “триденна малярія”, вважаючи цей термін застарілим. Його можна використовувати короткочасно лише до лабораторного підтвердження виду малярії.

Клінічно виділяють такі стадії малярійної інфекції:

1. Первинна атака:

а) продром;

б) ініціальна гарячка;

в) період типових гарячкових пароксизмів.

2. Ранній латентний період.

3. Ближні рецидиви (еритроциті).

4. Пізній латентний період.

5. Віддалені рецидиви (тканинні).

Така стадійність характерна для неімупних осіб, для тих, хто не проводив хіміопрофілактику. Первинна атака розвивається після інкубаційного періоду, який залежно від виду збудника має різну тривалість. При вівакс-малярії він іноді сягає аж 18 міс. В окремих осіб розвивається продром, хворих певний час (від кількох годин до кількох діб) турбують немотивована слабість, ломота в тілі, суб-фебрилітет. Однак частіше продрому не буває і хвороба починається з ініціальної гарячки. Річ у тому, що у більшості людей малярія виникає у результаті потрапляння в організм унаслідок численних укусів комарів різних генерацій плазмодіїв, які дозрівають у різний час доби. Такий неодночасний вихід пірогенів призводить до появи гарячки постійного типу, яку раніше навіть називали малярійним тифоїдом. Крім підвищення температури тіла хворі скаржаться на загальноінтоксика-ііійні симптоми — головний біль, нудоту, міалгії та артралгії. Тривалість ініціальної гарячки в середньому варіює від 2 до 10 діб, однак при тропічній малярії — іноді до 1 міс. Як тільки захисні сили організму знешкодять слабші генерації плазмодіїв, то залишиться одна провідна генерація, яка й зумовить появу типових гарячкових нароксизмів. При цьому формується типова для малярії стадійність такого пароксизму: озноб, гарячка, профузне потовиділення.

Спочатку у хворих виникає різке ракетоподібне підвищення температури тіла до 39—41 °С із сильним ознобом, що свідчить про вихід значної кількості пірогенів унаслідок одночасного дозрівання плазмодіїв і руйнування еритроцитів, в яких вони росли. Озноб при малярійному пароксизмі триває не більше 1 год, він такий сильний, що “зуб на зуб не потрапляє”; хворого неможливо ніяк зігріти, навіть укриваючи його багатьма теплими ковдрами. У медицині нерідко виражені озноби при інших хворобах порівнюють саме з малярійними, настільки при малярії вони виражені за своїми проявами. Хворі бліднуть, у них з’являється “гусяча” шкіра, підвищується AT, частішає пульс. Також їх турбують виражена слабість, різкий головний біль, ломота у великих суглобах і попереку, часте дихання, повторне блювання.

Коли надходження пірогенів зі зруйнованих еритроцитів закінчується, озноб зникає, але ці пірогени і цитокіни продовжують циркулювати в крові, унаслідок чого розвивається друга найтриваліша стадія малярійного пароксизму — стадія жару. Хворим стає жарко, вони скидають із себе те, чим намагалися зігрітися у попередній стадії. Температура тіла залишається на дуже високому рівні. Обличчя червоніє, шкіра на дотик гаряча. Пацієнти скаржаться на головний біль, спрагу,

нудоту, наростає тахікардія. AT значно знижується. Майже у всіх хворих спостерігають помірне здуття живота, рідкі нечисленні випорожнення без патологічних домішок. Тривалість гарячкового періоду — від 2 до 12 год.

За цей час пірогени виводяться з організму через нирки, частково — через шкіру та дихання, з видихуваним повітрям, метаболізуються до неактивних метаболітів у печінні. Зменшується концентрація цитокінів у крові. Унаслідок цього температура тіла різко знижується, частіше за все до норми, рідше нижче 35 °С, іноді (у жінок молодого віку) — до субфебрильних цифр. Таке зниження відбувається протягом 1—2 год, супроводжуючись профузним потовиділенням. Саме ця виражена ознака й дата назву третій стадії малярійного пароксизму — стадії поту.

Після закінчення пароксизму тривалістю в середньому до 10—12 год (хоча при тропічній малярії іноді він сягає 24—36 год) хворі, як правило, знесилені й засинають. Звичайно, то існують слабші за вираженістю симптомів малярійні напади, які розвиваються в осіб, що колись хворіти на малярію і яким проводили (хоча може й неправильно, нерегулярно) якусь хіміопрофітактику до виникнення хвороби.

Між пароксизмами настає міжнападовий період, коли хворі не відчувають особливих скарг, навіть іноді вважають себе вже здоровими. Після 1—2 пароксиз-мів збиіьшуються печінка і селезінка, поступово наростає анемія.

Надалі пароксизми малярії клінічно чітко виражені, виникають через рівні інтервали і частіше в один і той само час доби (з можливим відхиленням у часі назад чи вперед не більше ніж на 1 год). При тропічній малярії таку чітку окрсс-леність пароксизмів спостерігають не так часто. Хворі звикають до часу появи ознобу й попереджають про це оточуючих. Зазвичай без лікування в період типових гарячкових пароксизмів налічують 10—14 первинних атак.

Якщо хворого не лікувати, то внаслідок антигенного подразнення, що відбувається постійно, у нього підвищується рівень захисних сил, еритроцитна шизогонія в кількісному масштабі зменшується, пароксизми зникають, тому що невелика кількість гіірогенів не подразнює терморегуляційний центр. Настає ранній латентний період, який може розвиватися при всіх видах малярії. Його тривалість різна, як правило, не більше 2,5—3 міс.

А потім при всіх видах малярії на якомусь етапі через різні інтеркурентні чинники (зміну клімату, переохолодження, перегрівання, приєднання супутньої патології, інші інфекції і т. ін.) еритроцита шизогонія знову досягає високого рівня, у кров вивільняється значна кількість пірогенів, які знову діють на терморегуляційний центр. Починається період ближніх (еритроцитних) рецидивів. Зразу ж формується звичний дня хворого ритм типових пароксизмів. Якщо й на цьому етапі хворого не лікувати, то таких нападів може бути від 5 до 10, після чого внаслідок дії Імунного захисту врешті-решт настає одужання при тропічній або чотириденній малярії. Але це відбувається лише в тому випадку, коли хвороба розвивається на території, вільній віт малярії. У разі продовження перебування в ендемічних щодо малярії регіонах повторне потрапляння збудника через укуси комарів призводить до повторних атак і тривалого перебігу захворювання.

При вівакс- і (значно рідше) овале-малярії після ближніх (еритроцитних) рецидивів може настати тривалий пізній латентний період, після якого можливі віддалені (тканинні) рецидиви. При них теж зразу встановлюється звичний для хворого ритм типових пароксизмів. Після цього періоду при малярії, спричиненій

Р. vivax і Р. ovale, людина одужує, знову ж за умови, що захворювання розвивається на території, вільній від стабільної циркуляції плазмодія.

Особливі ознаки властиві тяжкому перебігу тропічної малярії, що цілком корелює з патогенетичними і патоморфологічними змінами. Клінічні прояви тропічної малярії надзвичайно варіабельні і залежать від рівня паразите мії, супутніх хвороб. Надчутливішими до ураження при тропічній малярії є капіляри ЦНС, особливо головного мозку. Тому практично у більшості не імунних осіб окрім загальних ознак, що виникають при будь-якій формі малярії (гарячка, інтоксикаційні прояви, гепатоспленомегалія), досить швидко після початку хвороби з’являються симптоми церебральної форми. Цю форму з розвитком малярійної коми нерідко вважають ускладненням тропічної малярії. Однак якщо таке ускладнення трапляється у 80 % уражених, то доцільно говорити про особливу форму перебігу тропічної малярії, яка посідає виняткове місце через бурхливий розвиток, високу частоту виникнення і негативні наслідки. Патоморфологічно цей стан трактують як симетричну енцефалопатію, що перебігає у вигляді глибокої коми у хворого без ознак вогнищевого ураження нервової системи. Без етіотропного лікування прогноз при малярійній комі несприятливий. Навіть за умови призначення лікування, якщо воно розпочато вже після того, як хворий впав у коматозний стан, хоч би й цілком адекватна терапія далеко не завжди рятує хворого. Розвиток коми може тривати 1—2 доби, у середньому не більше 3—5 діб.

Виділяють три стадії розладів вищої нервової діяльності при церебральній формі тропічної малярії: сомноленцію (прекому), сопор (глибшу прекому зі слабкими проблисками свідомості) і справжню кому з повного втратою свідомості. Часто появі цих розладів передують лродромальні симптоми, з яких найчастіше спостерігають запаморочення, інтенсивний головний біль у лобовій ділянці, ретроор-бітальний біль.

Для стадії сомиоленції характерні збудження, метушливість або апатія, сонливість, сплутаність свідомості, дезорієнтація. Зазвичай хворі односкладово й неохоче відповідають на запитання, швидко виснажуються і знову впадають у памо-рочний стан. Лежать хворі майже нерухомо і лише у деяких із них спостерігають виражені тією чи іншою мірою ознаки рухового збудження. Уже в цей період іноді з’являються судомні рухи окремих груп м’язів, частіше м’язів кінцівок, що швидко минають. У частині випадків виявляють незначну ригідність потиличних м’язів, нерідко — зниження сухожилкових і черевних рефлексів.

При об’єктивному обстеженні: шкіра бліда, із землисто-жовтуватим відтінком, суха. Кон’юнктиви і склери субіктеричні. З боку ССС характерні тахікардія, артеріальна гіпотензія, глухість тонів серця. Дихання поверхневе, часте. Язик сухий, вкритий нальотом.

Через кілька годин розвивається сопор, що характеризується посиленням усіх симптомів першої стадії. У цей період свідомість втрачається, нерідко спостерігають психомоторне збудження. Обличчя пастозне, міміка його невиражена. Очі напіввідкриті або повністю закриті, погляд байдужий. Губи сухі, рот напіввідкри-гий, жувальні м’язи судомно скорочені. У частини хворих з’являються клонічні судоми окремих груп м’язів, зазвичай кінцівок, іноді загальні тетанічні або епілеп-тиформні судоми. У більшості хворих спостерігають виражену ригідність м’язів потилиці, а при положенні хворого на боці голова трохи закидається назад. Рідше виявляють вогнищеві симптоми. Сухожилкові рефлекси підвищуються. Реакція

зіниць на світло млява; виявляють звуження зіниць і згасання зіничного рефлексу. Забарвлення шкіри воскове з вираженим жовтуватим відтінком. Губи запечені, язик вкритий нальотом, сухий. Температурна крива має постійний чи інтермпивний характер. Межі серця розширені, тони глухі, тахікардія. AT знижується до 90/50 мм рт. ст. і менше. Дихання поверхневе, до 30—50 вдихів за ] хв. У більшості випадків спостерігають ознаки гастроентериту.

При істинній комі хворий непритомний, не реагує на зовнішні подразники, лежить нерухомо. Шкірні покриви блідо-жовтуваті. Очі напів відкриті або повністю закриті. Зіниці широкі, їх реакція на світло зменшується. Характерні тахікардія 1 ЗО—150 за І хв, пульс ниткоподібний, AT нижче 70/30 мм рт. ст. Тони серця глухі, систолічний шум на верхівці, межі розширені. Дихання шумне, періодично за типом Чейна—Стокс-а. Прогресують артеріальна гіпотензія і дифузний ціаноз. Язик сухий, вкритий нальотом. Живіт здутий, під час пальпації болючий; визначають затримку випорожнень. Селезінка збільшена, чутлива під час пальпації. Печінка також збільшена. Спостерігають м’язовий гіпертонус, тризм, позитивні симптоми Керніга, Брудзінеького, нерідко — патологічні ознаки Гордона, Ба-бінського. Період глибокої передсмертної коми проявляється повного арефлексією. Незважаючи на наявність менінгеальних симптомів істинного менінгіту в таких хворих немає, що підтверджує дослідження спинномозкової рідини. Поява цих симптомів зумовлена вираженим ННГМ, який наростає у міру прогресування ц еребрап ьної форми.

Існують відмінності в перебіг)7 й інших видів малярії. Так, перебіг найпоширенішої в світі вівакс-малярії, як правило, є класичним, напади гарячки відбуваються у першу половину доби. Може бути тривалий інкубаційний період аж до

1,5 року. Без лікування захворювання іноді триває до 3 років. Практично всі нечисленні летальні випадки при цій малярії зумовлені активацію тяжких супутніх хвороб унаслідок властивого для всіх видів малярії імуносупресивного впливу.

Овале-малярія вважається найменш поширеною і такою, що має найлегший клінічний перебіг — відсоток спонтанного раннього одужання хворих високий, гарячкові напади виникають у другу7 половину доби, часто яри цьому температура тіла не вище 39 °С.

Чотириденна малярія перебігає без клінічно вираженої анемії, так як Р. mala-гіае уражує тільки зрілі еритроцити, тому рівень паразитсмії невисокий. При цьому виді захворювання внаслідок імунокомплєксного ураження часто розвивається ураження нирок у вигляді автоімунного гломерулонефриту. При чотириденній малярії після зникнення клінічних проявів еритропитна шизогонія іноді залишається довічно на субмікроскопічному рівні за відсутності подальшого екзогенного зараження. Унаслідок нього шизонтна малярія часто зумовлена саме Р. гпаїа-гіас.

Шизонтна малярія (під час переливання крові, у період пологів та ін.) має коротший інкубаційний період. Перші пароксизмі! виникають через 6—14 днів, перебіг захворювання доброякісний, можливе одужання без лікування. У зв’язку7 з відсутністю тканинної шизогонії віддалених (тканинних) рецидивів не буває.

УСКЛАДНЕННЯ. Гемо глобіну рійна гарячка є одним із ускладнень, що може траплятися практично при всіх видах малярійної інфекції: гарячка і гострий гемоліз можуть бути паразитарного або медикаментозного (на тлі лікування деякими анти малярійними препаратами, зазвичай у осіб з дефектами ферментних циклів

еритроцита) походження і тому потребують різного лікування. Гемоглобіігурійна гарячка характеризується масивним розпадом еритроцитів із розвитком значної гемолітичної жовтяниці і гемоглобінурії. Захворювання починається раптово з ознобу, підвищення температури тіла до фебридьних цифр, головного болю, різкої слабості, інтенсивного болю у ділянці нирок, поширеними міалгіями, артрал-гіями, повторним блюванням, оліго- й анурією.

Основним симптомом гемоглобінурії є виділення сечі чорного кольору через наявність у ній оксигемоглобіну, а в такій, шо деякий час постояла, — метгемоглобіну. У сечі постійно визначають значну альбумінурію, уробілінурію і білірубі-нурію (остання виникає в результаті вторинного паренхіматозного гепатиту). При стоянні сеча розділяється на два шари: верхній — прозорий, кольору червоного вина, а нижній — темно-коричневий, що містить детрит і циліндри. Дуже швидко розвивається анемія, кількість еритроцитів зменшується до 1 — 1,5 млн в 1 мкл крові. Також визначають нейтрофільний лейкоцитоз із моноцитозом. Паразитів у периферичній крові мало, так як інвазоваиі ними еритроцити розпадаються в першу чергу’. Селезінка й печінка збільшені, під час пальпації чутливі. Нерідко малярійна гемоглобінурія призводить до блокади нирок, розвитку анурії й смерті хворого від ГНН. Основною причиною гострого ураження нирок є аноксія ниркового епітелію внаслідок порушення кровотоку’. Поряд із тяжкими формами хвороби описано легкі й середньої тяжкості прояви гемоглобінурійної гарячки.

Малярійний алгід виникає рідко, зазвичай при тропічній малярії й у африканців, здебільшого закінчується летально. Досить часто це відбувається при ураженні східно-африканськими штамами Р. falciparum. У патогенезі розвитку цього ускладнення лежать гіпертермія, гостра ішемія в результаті спазму дрібних судин кишок і закупорення їх зараженими еритроцитами, іноді гостра наднирковоза-лозна недостатність. Є припущення, що саме вищезгаданим штамам властиві якісь токсичні субстанції, шо спричиняють алгід, хоча часто алгід розвивається при поєднанні малярії з кишковими інфекціями, на тлі вітамінних дефіцитів. Для алгіда характерні: різка слабість, загальмованість, що переходить у прострацію, іноді кома. Шкіра блідо-сірого кольору, із жовтуватим відтінком, холодна, вкрита липким потом. Риси обличчя загострені, очі глибоко запалі, із синюшністю навколо них. Температура тіла знижується до 35 °С і менше. Тургор шкіри різко знижений, дистальні ділянки кінцівок ціанотичні. Пульс слабкого наповнення, часто ниткоподібний, тахікардія. AT низький. Тони серця глухі. Дихання поверхневе, прискорене. Часто виникають нудота, блювання і діарея. Діурез різко знижується. У крові виявляють величезну кількість паразитів у всіх стадіях розвитку. Якщо не проводити адекватне лікування, смерть настає на тлі проявів ГСН і ГНН.

Гостра ниркова недостатність розвивається при тропічній, зрідка чотириденній малярії. При тропічній малярії може виникати справжня ГНН унаслідок розладів мікролиркуляшї у нирках через блокування їхніх капілярів інвазованими еритроцитами. Часто ГНН спостерігають при злоякісних формах тропічної малярії в поєднанні з церебральною формою, алтідом, гострим гемолізом. При чотириденній малярії особливу роль у цьому7 процесі відіграють автоімунні реакції, ГНН розвивається на 2—3-му тижні хвороби. Ураження нирок проявляється олі-гурією, альбумінурією, мікрогематуріею, циліндрурією, азотемією, гіперкаліємією й ацидозом. При ранньому початку лікування функції нирок, як правило, віднов

люються. Однак при чотириденній малярії часто розвивається хронічний нефрит.

Малярійний гепатит виникає виключно при тропічній малярії внаслідок ураження капілярів печінки. Часто гепатит розвивається на тлі супутніх уражень печінки. Спочатку’ з’являються вогнищеві ішемічні розлади, після чого виникають фокальні некрози. Печінка стає значно збільшеною, ніж при звичайному перебігу малярії. Жовтяниця супроводжується підвищенням активності АлАТ і АсАТ, прямого білірубіну.

Розвиток неадекватної анемії нерідко має вигляд прогресивного зниження гемоглобіну вже після зникнення паразитів із периферичної крові. Одна з причин нього — підвищене руйнування СМФ, особливо гіперплазованої селезінки, коли поряд з інфікованими руйнуються й у великій кількості фагоцитуються і неінфі-ковані еритроцити. Іншою причиною розвитку непропорційно тяжких анемій при невисокій паразитемії є автоімунні процеси. Збереженню анемії після зникнення паразитів із крові сприяє і зменшення утворення еритроцитів у результаті пригнічення кісткового мозку.

Тяжким ускладненням малярії є розрив селезінки, який можливий у разі первинного захворювання, при швидкому й значному збільшенні раніше незмінено-го органа. При так званій хронічній спленомегалії розриіз селезінки менш імовірний у зв’язку з розвитком фіброзу і периспленіту.

Набряк легень при малярії зазвичай буває наслідком надмірного введення рідини на тлі судинних розладів або загострення супутньої хронічної серцево-легеневої недостатності.

Як правило, при малярії тромбогеморагічних уражень не спостерігають, окрім термінальної стадії тропічної малярії у неімунних осіб.

Описаний ІТШ при малярії, по суті, не спричинений безпосередньо малярійним плазмодієм. Він розвивається внаслідок активації грамнегативної флори в кишках, сечових шляхах через імуносупресивну дію плазмодія, переважно Р. falciparum, виникнення бактеріемії і відповідних проявів, властивих ІТШ.

ДІАГНОСТИКА. Основним клінічним критерієм є поява гарячки під час перебування в ендемічній шодо малярії місцевості або після цього. Роль епідеміологічного анамнезу при встановленні діагнозу малярії дуже висока. Симптоми захворювання не є патогномічними, тому за клінічними критеріями потрібно при будь-якому підвищенні температури тіла в перші 2 роки після приїзду з ендемічної зони проводити специфічне обстеження на малярію. Так само потрібно досліджувати кров на малярію при гарячці тривалістю більше 5 діб, якщо її не можна нічим пояснити клінічно, при появі гарячки протягом 14 діб після переливання еритропитної маси. Тривала клінічна диференціація малярії не потрібна через можливість досить швидкого проведення специфічної діагностики.

У загальному аналізі крові визначають той чи інший рівень анемії, тромбоцитопенії, лейкопенії, збільшення ШОЕ залежно від виду малярії, ступеня тяжкості й розвитку ускладнень. При деяких ускладненнях (ТНН, ІТШ) розвивається .лейкоцитоз. Інші лабораторні та інструментальні зміни теж відповідають тяжкому перебігу й розвитку ускладнень. При тропічній малярії у дітей молодшого віку і вагітних можлива поява гіпоглікемії, що потребує обов’язкового контролю рівня глюкози в крові та врахування них змін під час призначення патогенетичної терапії.

Експерти ВООЗ вважають, шо виявлення тромбоцитопенії, підвищеного рівня атипових лімфоцитів, збільшеної активності ЛДГ має спонукати до специфічного обстеження на малярію у такої особи.

Основним традиційним методом специфічної діагностики малярії є паразитос-копія, що ґрунтується на виявленні паразитів у пофарбованих препаратах (товста крапля і мазок) крові під час мікроскопії. Паразити можуть бути наявними в крові не тільки під час гарячкових нападів і проміжків між нападами, що йдуть один за одним, а й упродовж тривалих латентних періодів. За допомогою дослідження товстої краплі (або товстого мазка) можливе швидке визначення плазмодія в крові, тому що під мікроскопом в одному полі зору можна визначити відразу 20—25 шарів еритроцитів. Але у товстій краплі, оскільки її фарбують у нефіксова-ному вигляді, еритроцити вилуговуються, а малярійні паразити зазнають значної деформації. При режимі досліджень, рекомендованому’ ВООЗ для масових досліджень, необхідно ретельно переглянути 100 полів зору в товстій краплі. Допоки не не відбудеться, дослідження товстої краплі не можна завершувати. За результатами дослідження товстої краплі можна зробити швидкий висновок про наявність плазмодія, але не можна визначити його вид. Через не для верифікації збудника досліджують тоншій мазок крові; після висихання його фіксують етиловим або метиловим спиртом, після чого фарбують за Романовським—Гімзою і чекають, щоби барвник висох. До того моменту, як лаборант огляне товсту’ краплю, тонкий мазок уже готовий для дослідження. Вважається, шо якщо в товстій краплі паразитів не виявлено, то недоцільно оглядати мазок. Але якшо в товстій краплі збудник виявлений, то лаборант обов’язково досліджує тонкий мазок, щоб визначити його вид (унаслідок попередньої фіксації форма еритроцитів і морфологія плазмодіїв не змінюються). Тільки в тонкому мазку можна визначити зміну форми еритроцита (овальна була є при зараженні Р. ovale, збільшення еритроцитів властиве дії Р. vivax), наявність тієї чи іншої морфологічної плямистості малярійного пігменту, що трапляється при зараженні відповідними видами плазмодіїв; також чітко можна прослідкувати характерні особливості трофозоїтів і шизонтів різних видів. Нісля цього можна зробити висновок про виявлення відповідного виду плазмодія і навіть кількісні його характеристики. За рекомендаціями ВООЗ, для визначення чисельності (ступеня паразитемії) можна керуватися враженням від перегляду, якщо:

— при 5-хвилинному перегляді товстої краплі можна виявити не більше 10 плазмодіїв, це орієнтовно відповідає від 5 до 50 плазмодіїв в 1 мкл і розцінюється як паразитемія +;

— паразитів небагато, але вони трапляються в перших же полях зору — 50— 500 в і мкл, тоді це паразитемія ++;

— паразити є майже в кожному полі зору, часто по кілька штук — 500—5000 в 1 мкл, це паразитемія +++;

паразитів багато, усе поле усіяне ними — більше 5000 в 1 мкл, це паразитемія

++++,

Існує і більш точний метод підрахунку, що ґрунтується на порівнянні кількості паразитів із кількістю формених елементів крові — лейкоцитів або еритроцитів.

Якщо за результатами дослідження краплі крові в лабораторії визначають иаразитемію, то це підказка лікарю про наявність тяжкої форми малярії. Якщо

при тропічній малярії такої інтенсивності паразитемії в крові виявляють усі стадії трофозоїта і шизоита, то це абсолютна ознака церебральної або іншої ускладненої форми.

Паразитосколія є також методом контролю лікування хворого: якщо на 3-ю добу терапії зберігається такий само рівень паразитемії, як і перед початком, або навіть зростає, то це засвідчує стійкість паразита до призначеного препарату.

Але при високих рівнях захворюваності на малярію, коли необхідно проводити велику кількість паразитоскопічних досліджень, у польових умовах, коли необхідно протестувати людей із віддалених сільських місцевостей, де зареєстровано більшість випадків захворювання на малярію, цей метод мас певні обмеження і потребує тривалого часу. На якість його проведення впливає ще низка чинників: правильність технологічних стадій оброблення товстої краплі й, особливо, тонкого мазка, досвідченість лаборанта під час мікроскопії та оцінювання отриманих візуальних даних та ін. З успіхом у розвинених країнах використовують ПЛР, ДНК-ампліфікащю, магнітно-оптичне визначення малярійного пігменту (гемо-зоїну), але ці методи недоступні більшості ендемічних країн.

Тому в сучасних умовах ВООЗ рекомендує масове проведення експрес-ме-тодів в осередках малярії для швадкої повноцінної діагностики і початку невідкладного лікування. На 2010 р. ВООЗ сертифі кувала 16 таких методів. Вони ґрунтуються на виявленні розчинних антигенів плазмодіїв на основі ІХГ-тесту та РНІФ. Так, основним у діагностиці тропічної малярії є виявлення в ІХГ гістадин-багатого протсїну-2 (PfHRP2.) та паразитарної ЛДГ, що є специфічним для Р. falciparum. Для орієнтовної діагностики також за допомогою ІХГ проводять визначення панмалярійного антигену (альдолази), що є в усіх видах плазмодіїв.

Як і мазки крові, ці експрес-тести можуть дати хибнонегативні результати у пацієнтів із дуже низькою паразитемією; їх необхідно повторити, якщо результати спочатку негативні, а діагноз залишається невідомим.

На сучасному етапі ВООЗ не вважає доцільним для діагностики малярії застосовувати серологічні методи, що ґрунтується на виявленні антитіл у крові. Вони не спрацьовують в ендемічних регіонах як маркери гострого процесу через великий прошарок людей, шо мають нестерильний імунітет. Тому ці методи застосовують виключно у широкомасштабних епідеміологічних дослідженнях.

ЛІКУВАННЯ. На сьогодні лікування малярії, особливо тропічної, є проблемним питанням через високий рівень стійкості збудника до хіміопрепаратів, яка зростає настільки швидкими темпами, що підриває зусилля щодо боротьби з малярією.

Відповідно до рекомендацій ВООЗ виділяють протималярійні засоби для купірування клінічних проявів малярії, а також для радикального й попереднього лікування хвороби. Крім того, усі препарати поділяють на 3 групи:

1. Гемагошизотропні (ті, що діють на еритроцитні форми плазмодіїв):_хло-рохін, хінін, амодіахін, піриметамін, галофантрин, люмефантрии, сульфадоксин/ піриметамін, мефлохін, атовахін-прогуаніл, доксициклін, кліндаміцин, препарати артемізиніну (артеметр, артезунат, дигідроартемізин, артемотил).

2. Гістошизотропні (ті, що діють на тканинні форми плазмодіїв): примахін, хїноцид. Ці препарати доцільні лише при вівакс- та овале-малярії через наявність брадизоїтів у гепатошттах і можливе виникнення пізніх проявів.

Іноді ці дві групи об’єднують в одну, називаючи її шизогропниш? препаратами.

3. Гамонтоіропні (ті, що діють на гамонти): піриметамін, примахін, хінін, хіноцвд, гідрооксихлорохін. Боротьба з гамонтами доцільна лише при тропічній малярії, тому що саме гамонти нього виду можуть існувати в крові протягом 5—7 діб навіть після закінчення еритроцитної стадії, тоді як гамонти інших збудників малярії, якщо не потрапили в організм комара, гинуть через кілька годин після утворення. Застосування при тропічній малярії хініну приводить до швидкої загибелі гамонтів.

На сучасному етапі лікування малярії потрібно розрізняти три напрями:

1- й напрям — лікування нетропічної малярії: при вівакс- чи овале-малярії використовують хлорохін 0,025 г/кг на добу впродовж 3 діб + примахін 0,00025 г/кґ і раз на добу протягом 14—21 доби.

За наявності хлорохін-резистентних плазмодіїв переходять на резервну схему: амодіахін 0,03 г/кг на добу впродовж 3 діб + примахін 0,00025 г/кг 1 раз на добу протягом 14—21 доби.

Якщо вівакс- чи овале-малярію виявляють у країнах Південно-Східної Азії та Океанії, примахін застосовують у дозі 0,0005 г/кг.

Для лікування чотириденної малярії призначають хлорохін 0,025 г/кг на добу впродовж 3—5 діб чи амодіахін 0,03 г/кг на добу. Застосування примахіну при цьому виді малярії недоцільне.

2- й напрям — лікування тропічної малярії: натепер практично в усіх регіонах поширення тропічної малярії її збудник став стійким до основного гематошизот-ропного препарату 50—80-х років XX ст. — хлорохіну. Нині найефективнішим методом лікування тропічної малярії ВООЗ вважає комбіноване використання похідних артемізиніну (тому що він сам має погану біодоступність) і будь-якого іншого гематоши’зотропного протималярійного препарату (артемізинін-комбіно-вана терапія, або АКТ). Так само потрібно лікувати випадки малярії, спричинені мавпячими плазмодіями.

Для лікування неускладненої нетяжкої тропічної малярії у дорослих використовують: артеметр + люмефантрин (0,02/0,12 г) по 4 таблетки 2 рази в 1-й день, далі по 4 таблетки 1 раз на добу ще 2 дні); артезунат + амодіахін (0,1/0,27 г) — по 2 таблетки на добу протягом 3 днів; артезунат + мефлохін (0,2/0,5 г) по 1 таблетці протягом 3 днів; артезунат + еульфадоксин/піриметамін (0,05/0,5/0,025 г) по 2 таблетки 2 рази в 1-й день, потім яо 2 таблетки 1 раз на добу ще 2 дні. Препарати у фіксованих дозах призначають залежно від регіону через різну стійкість збудника до пеартемізинінового компоненту АКТ.

Також зараз існують комбінації другої лінії: дигідроартемізин + піпераківін, артемотил з мефлохіном або люмефантрином.

Для лікування тяжкої або затяжної тропічної малярії застосовують:

— артезунат (0,002 г/кг 1 раз на добу) + доксипиклін (0,003—0,005 г/кг 1 раз на добу) або кліндамідин (0,01 г/кг 2 рази на добу) протягом 7 днів;

— хінін (0,01 г/кг 3 рази на добу) + доксипиклін (0,003—0,005 г/кг 1 раз на добу) або кліндаміцин (0,01 г/кг 2 рази на добу) протягом 7 днів.

3- й напрям — лікування церебральної форми тропічної малярії та її ускладнень: хінін внутрішньовенно 0,02 г /кг маси тіла, потім кожні 8 год по 0,01 г /кг + док-сишїклін (0,003—0,005 г/кг 1 раз на добу) або артеметр 0,0032 г/кг внутрішньовенно чи ректально. Хінін, хоча і має велику кількість побічних проявів, але краще за нього через ГЕБ не проникає жоден з антималярійних препаратів, тому

на сьогодні для лікування церебральної форми його завжди застосовують, але через недостатній елімінаційний ефект потрібно підсилювати лікування іншими препаратами.

ВООЗ настійно проголошує, що проводити лікування тропічної малярії слід відповідно до рекомендацій, які регламентують застосування антималярійних препаратів залежно від географічного регіону, де досконально вивчена чутливість плазмодіїв до препаратів. У зв’язку з цим ВООЗ щорічно оновлює матеріали “Міжнародні подорожі і здоров’я”, де описує медичні дані, необхідні мандрівникам. У цих матеріалах наведено перелік країн, в яких існує небезпека зараження малярією, та препарати, рекомендовані для профілактики і лікування.

До речі, препарати артемізинінового ряду, хінін, примахін та деякі інші в Україні взагалі не зареєстровані.

Лікування хворих з тяжкими формами тропічної малярії потребує інтенсивної терапії або реанімації. Відразу ж після підтвердження діагнозу і визначення рівня паразитемії слід визначити масу тіла хворого й розпочата внутрішньовенне введення хініну. Одночасно проводять інтенсивну патогенетичну терапію, що має низку особливостей. Необхідно визначити групу крові, гематокрит, а також концентрацію глюкози, сечовини і креатиніну. Якшо у хворого з’являються ознаки гіпервентиляції, ціанозу, слід контролювати газовий склад крові. Хворих у стані коми потрібно покласти на бік, оскільки у них часто виникають блювання і судоми. Ректальна температура не повинна перевищувати 38,5 °С; для нього використовують усі можливі способи фізичного зниження температури, призначають жарознижувальні препарати, але ацетилсаліцилова кислота протипоказана. Слід забезпечити погодинний контроль за сечовиділенням. Якщо з’являються будь-які сумніви щодо стану водного балансу, уводять центральний венозний катетер і обережно проводять регідратацію хворого для підтримання сечовиділення. Занадто енергійне введення рідини може ускладнитися набряком легень. ЦВТ слід підтримувати на рівні не вище 5 см вод. ст. Хворим, у яких олігурія є маркером ГНН, показаний гемодіаліз (ефективність перитонсального діалізу при тропічній малярії визнана низькою). Переливання препаратів крові доцільне при зниженні гематокрита нижче 20 %. Тяжка малярія супроводжується шлунково-кишковими кровотечами, однак їхня частота зменшилася з того часу, як відмовилися від використання при малярії гепарину’ і ГКС. Хоча тромбоцитопенія при малярії — ознака досить часта, клінічно виражений ДВЗ-синдром трапляється вкрай рідко, ГКС, манітол і гепарин не лише неефективні при лікуванні церебральної форми малярії, а й негативно впливають на стан хворого, тому використовувати зазначені препарати не рекомендується. Ефективність лікування оцінюють за зміною клінічного стану хворого (наприклад, з відновлення свідомості при церебральній формі), зниженням температури тіла, зникненням паразитемії. Визначення рівня паразитсмії слід проводити 2 рази на добу аж до її зникнення, при рецидиві гарячки дослідження крові на наявність малярійних плазмодіїв повторюють. Якщо стан хворого не поліпшується або погіршується раптово на тлі проведеного лікування, не можна виключати можливість розвитку гіпоглікемії або ІТШ. Корекція гіпоглікемії утруднена, вона схильна до рецидиву, особливо за наявності зумовленої хініном гіперінсулінемії.

З меншою інтенсивністю, але подібну патогенетичну терапію застосовують і при легшому перебігу тропічної малярії та лікуванні інших видів малярії.

ПРОФІЛАКТИКА. Загальна профілактика. Малярія реєструється в тих регіонах світу, де щільність популяцій як малярійних комарів, так і інБазованих людей зберігається вище певного критичного рівня, необхідного для стійкої передачі хвороби. Протиепідемічні заходи проводять для зменшення щільності обох популяцій до рівнів, досить низьких для того, щоб перервати ланцюг передачі збудника хвороби. До важливих заходів профілактики належать ліквідація місць виплоду переносника, оброблення інсектицидами залишкової дії водойм, використання москітних сіток і шкірних репелентів, ефективне лікування хворих, а також проведення великомасштабних програм хіміотерапії серед деяких груп населення.

Якщо не вкладати великі кошти в осушення боліт, боротьбу з комарами, виявлення джерел інфекції, то малярія швидко повертає свої втрачені позиції. Так, у 1967 р. на Цейлоні в результаті широкого комплексу протиепідемічних заходів захворюваність різко знизилась і було виявлено всього 100 хворих, але в 1968—1969 рр. припинення цієї боротьби через брак коштів призвело до появи більше 2,5 мли хворих на малярію. Існує постійна загроза виникнення малярії в будь-якій країні, де вона раніше траплялася як ендемічна інфекція. План тотального викорінення малярії в світі, шо колись обговорювався у ВООЗ, нині поступився місцем програмі зменшення захворюваності й зниження рівня смертності від неї.

Основи індивідуальної профілактики малярії, особливо для мандрівників в ендемічні регіони, у міжнародному медичному просторі описують як абревіатуру “ABCD”:

• Awareness (“поінформованість”) — усвідомлення того, що існує ризик захворювання на малярію;

• Bites (“укуси”) — запобігання укусам комарів:

— без нагальної потреби не виходити з приміщень після заходу сонця, за необхідності виходу — використовувати довгий одяг для захисту відкритих ділянок шкіри;

— використання антимоскітних сіток, просочених пєритрином, на вікнах, завісів із марлі на входах;

— застосування інсектицидних аерозолів, випарників;

— примусова вентиляція;

— протимоскітне покриття шкіри на ніч, просочування одягу репелентами;

• Compliance (“прихильність”) — спонукання до дії згідно з хіміопрофілак-ти чни ми реко м єн даці я ми:

— уживання хлорохіну по 0.05 г 1 раз на тиждень у місцях, де поширена не-гропічна малярія, починаючи за тиждень до поїздки і протягом усього періоду перебування там. Подальше вживання після повернення ВООЗ нині вважає недоцільним без проведення лабораторної діагностики;

— уживання інших антималярійних препаратів у місцях поширення тропічної малярії або хлорохін-стійкої іншої малярії згідно з рекомендаціями ВООЗ для кожного окремого регіону;

• Diagnosis (“діагностика”) — при певних ознаках хвороби негайно звертатися до лікарів, особливо там, де поширена тропічна малярія, щоб отримати швидкий діагноз й ургентне лікування.

На думку ВООЗ, інформування пацієнтів про ризик захворювання на малярію й розпізнавання симптомів є пріоритетними цілями консультацій людей

перед подорожжю в ендемічні регіони, що мають робити лікарі системи медицини подорожей.

Також пріоритетними напрямами боротьби з малярією ВООЗ вважає введення в дію вакцини проти малярії на основі білків плазмодіїв, що створена й проходить натепер клінічні випробування, та створення генетичних популяцій комарів, що не зможуть давати потомства.

                                                                                                                

Основні положення

• Малярія — найпоширеніша в світі симптомна трансмісивна протозойна хвороба, спричинювана найпростішими, яка уражує велику кількість людей і тварин.

• Людині малярія передається при укусах комарів роду Anopheles; вона супроводжується пароксизмальпою гарячкою, гепатоспленомегалією, анемією і характеризується хронічним рецидивним перебігом.

• Щорічно малярія заірожує близько 40 % населення Землі, кожен рік понад 300 млн людей хворіють на малярію. Кожні 45 с у світі від малярії помирає 1 дитина, щорічно від цієї хвороби гине близько 1—3 млн людей, 90 % смертей від малярії зареєстровано в країнах Африки на південь від Сахари, а 98 % випадків загальної летальності від малярії припадає на її тропічний вид.

• У людей захворювання спричинюють 4 види: Р. falciparum — збудник тропічної малярії, Р. vivax — збудник вівакс-маїтярії, Р. malariae — збудник чотириденної малярії й Р. ovale — збудник овале-малярії.

• Малярійні плазмодії проходять складний цикл розвитку зі зміною хазяїв. Статевий цикл (спорогонія) відбувається в організмі комара, а безстатевий (шизогонія) — у клітинах хребетного хазяїна, зокрема людини.

• Головним джерелом малярії є людина, у крові якої циркулюють особливі статеві клітини гамонти. Це може бути як хвора людина із симптомними проявами хвороби, так і гамонтоносій.

• Основний механізм зараження людей — трансмісивний (через укус комара). Зрідка можлива шизонгна малярія — передача плазмодіїв із кров’ю зараженої людини при гемотрапсфузіях, уведенні кустарно виготовлених наркотичних речовин, у разі ушкодження плаценти (внутрішньоутробне зараження плода), під час пологів тощо.

• Сприйнятливість до малярії дуже висока. Однак жителі Африки (особливо Західної Африки) негроїдної раси та їхні нащадки-мулати стійкі до вівакс-малярії. Через неповноцінність еритроцитів і гемоглобіну стійкі до малярії гетерозиготні хворі на серпає-токлітинну анемію, таласемію, овалоцитоз Східної Азії, дефіцит глкжозо-6-фосфатде-гідрогенази, з наявністю фетального гемоглобіну.

• Тропічна малярія поширена в країнах тропічного і субтропічного поясу. Вівакс-матярія є пай поширені і пою в світі і трапляється на всіх континентах, за виключенням Антарктиди. Чотириденну маїярію достатньо часто реєструють у країнах Африки на південь від Сахари, на великій частині Південно-Східної Азії, Індонезії, на багатьох з островів Західної частини Тихого океану і поблизу басейну Амазонки в Південній Америці, азе її ареал розірваний в географічних регіонах. Найбільш своєрідний ареал Р. ovale — західна частина Тропічної Африки, острова Філіппін, Східної Індонезії, Індія, Пакистан йІндокитай.

• Після багаторазової перенесеної малярії поступово формується нестабільний несте-рильний імунітет. Найшвидше він формується в ендемічних осередках вівакс-матярії, найтриваліше — при тропічній малярії.

• У людини після укусу комара в кров потрапляють спорозоїти, що в гепатоцитах упродовж інкубаційного періоду проходять першу фазу нестатевого циклу розвитку плазмодіїв — тканинну шизогонію. При зараженні Р. vivax і Р. ovale деякі з цих спо-

розоїтів дуже тривалий час (іноді до 1,5 року) не проявляють активності всередині гепатоцита, їх називають брадизоїтами на відміну від звичайних тахізоїтів, що розвиваються швидко.

• Після дозрівання в гепаю ниті тканинні форми потрапляють в еритроцити — починається еритроцита шизогонія. Плазмодій проходить послідовно дві основні стадії — трофозоїта і шизонта. Цикл еритроцитної шизогонії при чотириденній малярії триває 72 год, при всіх інших — 48 год. Частина тканинних мерозоїтів, потрапивши в еритроцити, перетворюється не на шизопти, а на гамонти.

• Еритроцитна шизогонія у збудника тропічної малярії, на відміну від інших видів, відбувається в капілярах внутрішніх органів, особливо в ЦНС, з чим пов’язаний властивий цій малярії тяжкий перебіг із розвитком церебральної форми та великої кількості ускладнень. Особливістю ураження є дуже виражена анемія.

• Основним проявом малярії є гарячка, у типових випадках розвиваються гарячкові пароксизмі!, шо мають досить чітку стадійність: озноб, гарячка, профузне потовиділення.

• У перебігу будь-якої малярії можуть бути зміни гарячкових періодів латентними, з появою згодом ближніх (еритроцитиих) рецидивів. При вівакс- та (значно рідше) овале-малярії після ближніх (еритроцитних) рецидивів може настати тривалий пізній латентний період, після якого можливі віддалені (тканинні) рецидиви.

• При церебральній формі тропічної малярії внаслідок сладжування еритроцитів у капілярах мозку розвивається симетрична енцефалопатія, що має вигляд глибокої коми у хворого без ознак вогнищевого ураження нервової системи. Виділяють три стадії розладів вищої нервової діяльності при церебральній формі тропічної малярії: сомноленцію (прекому), сопор (глибшу прекому зі слабкими проблисками свідомості) і справжню кому з повною віратою світимості.

• Основним и ускладпен нями малярії є гемоглобінурійна гарячка, розрив селезінки, анід, ГНН, гепатит, виражена анемія.

• Потрібно при будь-якому підвищенні температури тіла в перші 2 роки після приїзду з ендемічної зони, при гарячці тривалістю більше 5 діб, якщо її не можна нічим пояснити клінічно, при появі гарячки протягом 14 діб після переливання еритроцитної маси проводити специфічне обстеження на малярію. За наявності тромбоцитопенії, підвищеного рівня атипових лімфоцитів, збільшеної активності ЛДГ ВООЗ також вважає за необхідне проведення специфічного обстеження на малярію у такої особи.

• Основним специфічним методом діагностики малярії є паразитоскопія, що грунтується на виявленні паразитів у пофарбованих препаратах (товста крапля і мазок крові). Паразити можуть бути наявними в крові не т ільки під час гарячкових нападів і проміжків між нападами, що йдуть один за одним, а й упродовж тривалих латентних періодів. У сучасних умовах ВООЗ рекомендує масове проведення експрес-методів в осередках малярії для швидкої повноцінної діагностики та початку невідкладного лікування, Вони грунтуються на виявленні розчинних антигенів плазмодіїв на основі ІХГ-тесту та РНІФ.

• Усі препарати для лікування малярії поділяють на 3 і рули: гематошизотроппі, іїстоши-зотроппі, іамонтотропні. Для лікування чотириденної малярії застосовують хлорохін або інші гематошизотропні препарати, для лікування вівакс- й овале-малярії — хлорохін (або інші гематошизотропні препарати) і примахін (або інші гістошизотропні препарати),

• При тропічній малярії застосовують АКТ, мри церебральній формі основним препаратом залишається хінін у комбінації з доксиникліном або похідними артсмізиніну.

• Протиепідемічні заходи проводять для зменшення щільності комарів і гаметоносіїв до рівнів, досить низьких для того, щоб перервати ланцюг передачі збудника хвороби. До важливих заходів профілактики належать дренування або ліквідація місць виплоду переносника, оброблення інсектицидами залишкової дії водойм, захист людей від укусів, ефективна швидка діагностика та лікування хворих, а також проведення великомасштабних програм хіміотерапії серед деяких груп населення.

                                                                                                                

Питання для самоконтролю

1. Дайте визначення малярії.

2. Яка актуальність малярії на сучасному етапі?

3. Яка етіологія малярії?

4. Дайте характеристику циклу розвитку плазмодіїв.

5. Схарактеризуйте джерела інфекції при малярії.

6. Які шляхи передачі малярії людині?

7. Дайте характеристику стійкості до малярії та імунітету.

8. Опишіть загальні характеристики патогенезу малярії.

9. Які особливості тканинної шизогонії при вівакс- та овале-малярії?

10. Які особливості еритроцитної шизогонії при тропічній малярії?

11. Які особливості патогенетичних уражень при тропічній малярії?

12. Опишіть первинну атаку і загальні прояви при малярії.

13. Опишіть стадійність малярійного пароксизму.

14. Назвіть особливості перебігу різних видів малярії.

15. Перерахуйте ускладнення малярії.

16. Укажіть особливості паразитологічної діагностики малярії.

17. На чому грунтуються швидкі тести для діагностики малярії?

18. Дайте загальну характеристику анти малярійних препаратів.

19. За допомогою яких препаратів проводять лікування тропічної малярії та церебральної її форми?

20. Назвіть заходи профілактики малярії.

                                                                                                                

Тести для самоконтролю

1. Який збудник не спричиняє малярію у людей?

A. Р. ovale

B. Р. falciparum

C. Р. vivax

D. Р. draconis

E. Р. malariae

2. Який шлях передачі малярії?

A. Контактний

B. Фекально-оральний

C. Трансмісивний

D. Повітряно-країшинний

E. Усі відповіді правильні

3. Переносником малярії є:

A. Мокреці

B. Блохи

C. Воші

D. Кліщі

E. Комарі

4. При якому виді малярії може бути найтриваліший інкубаційний період?

A. Вівакс

B. Овале

C. Тропічній

D. Чотириденній

Е. Шизонтній

5. В яких клітинах організму відбувається тканинна шизогонія?

A. Ентероцитах

B. Гспатоцитах

C. Еритроцитах

D. Нефроцитах

E. Кардіоміоцитах

6. Яка малярія вважається найбільш небезпечною?

A. Вівакс

B. Чотириденна

C. Тропічна

D. Овале

E. Шизонтна

7. Який прояв завжди виникає у неімунних хворих на первинну малярію?

A. Діарея

B. Кашель

C. Гарячка

D. Нежить

E. Артралгія

8. Який препарат є основним у лікуванні церебральної форми тропічної малярії?

А. Хлорохін

КЛІЩОВИЙ ЕНЦЕФАЛІТ

B. Кліндаміцин

C. Примахін

D. Хінін

E. Прогуаніл

укусів комарів?

A. Репеленти

B. Москітні сітки

C. Випарники

D. Аерозольні інсектициди

E. Уживання хлорохіпу

10. Який засіб неефективний для захисту від

D. Кліндаміцин

E. Хлорохін

9. Який препарат застосовують для перери

вання тканинної шизогонії?

A. Примахін

B. Хінін

C. Доксицикліп

Еталони відповідей

1 — D; 2 — С; 3 — Е; 4 — А; 5 — В; 6 — С; 7 — С; 8 — D; 9 — А; 10 — Е,