Марсельська гарячка (англ. Marseilles fever, основні син.: середземноморська плямиста гарячка, марсельський рикетсіоз, прищенодібна гарячка, собача хвороба) — гостра інфекційна хвороба, яка характеризується доброякісним перебігом, наявністю первинного афекту та макулопапульозного висипу, збільшенням регіонарних лімфатичних вузлів, інтоксикацією, гарячкою.

ВСТУП, Уперше хворобу описано у Тунісі в 1910 р. А. Конором і А. Брюшем під назвою “туніська плямиста гарячка”. У 1923 р. Д. Ольмер і Ж. Омср спостерігали в Марселі декілька випадків хвороби, що нагадувала туніську, однак не зважилися їх об’єднати. У 1925 р. вони припустили, що ця “гарячка — літній тиф” передається через собачі кліщі. У 1927 р. Ж. П’єрі виявив характерний для хвороби первинний афект і дав їй назву “марсельська гарячка”. У 1929 р. Е. Кон-сейль, що спостерігав ще в 1911 р. в Тунісі випадки плямистої гарячки, звернув увагу, що вона дуже нагадує марсельську. Стало зрозумілим, що це одна й та сама інфекційна хвороба, що під іншими назвами була вже описана в Італії, Португалії та інших країнах. Е. Консейль разом із П. Дюраном у 1931 р. підтвердили думку Д. Ольмера і Ж. Омера про передачу хвороби через собачих кліщів — учені ввели під шкіру добровольців емульсію розтертих кліщів, знятих із собаки, що належала жінці, хворій на марсельську гарячку, і через 5 і 7 днів ті захворіли.

У 1932 р. Г. Бланк і Д. Камінопетрос виділили збудника хвороби з інфікованих кліщів, а Е. Брумпт виявив і детально описав збудника після зараження лабораторної тварини кров’ю хворого й порекомендував назвати його Ricketssia conorii на честь вченого Альфреда Конора, який уперте виявив хворобу. У СРСР, у Севастополі А .Я. Алімов уперше виявив марсельську гарячку в 1936 р. У 1982 р. Д. Раул зі співавторами вперше повідомили про перший смертельний випадок від цієї хвороби.

Хоча є спроби об’єднати марсельську гарячку із подібними рикетсіозами: астраханською, ізраїльською плямистими гарячками та ін., збудників яких деякі

мікробіологи вважають підвидами R. сопогіі, однак на сьогодні цілковитої впевненості в цьому немає, тому більшість учених вважають вищесказане недоцільним. Натепер є зрозумілим, шо марсельська гарячка достатньо поширена переважно у прибережних районах Португалії, країн Середземного, Мармурового, Чорного, Азовського і Каспійського морів, деяких регіонів субсахарної Африки (ПАР, Сомалі та ін.). У Португалії щорічна захворюваність на марсельську гарячку найвища в світі і становить 10 осіб на 100 тис. населення, у Франції та Італії — 5 на 100 тис. У країнах Середземноморського басейну реєструють високий рівень серопозитивного прошарку серед населення: на Корсиці та Ситілії — до 20 %, у провінції Саламанка в Іспанії — до 70 %, у Греції — до 60 %. В інших країнах ситуація не вивчена. Захворюваність зростає через збільшення подорожей до ендемічних регіонів, поголів’я бродячих собак. В Україні (переважно в Криму) на сьогодні марсельська гарячка є найпоширенішим рикетсіозом — тцорічно реєструють від 20 до 40 випадків. Однак істинна захворюваність, як вважають, набагато більша.

ЕТІОЛОГІЯ. Збудником марсельської гарячки є R. сопогіі, що має властивості, притаманні й іншим рикетсіям (будова, стійкість, токсигенність, колір та культивування). До нього чутливі морські свинки, білі миші, кролики і мавпи. У штучних умовах R. сопогіі розмножується в жовтковому мішку курячих ембріонів. На відміну від збудника епідемічного висипного тифу R. сопогіі гіри розмноженні в клітині ніколи не заповнює її повністю.

ЕПІДЕМІОЛОГІЯ, До цієї інфекції схильні собаки, які є основним джерелом інфекції й найчутливіиті до цього збудника. Вони найчастіше є носіями. Збудник у них виділяється з крові протягом усього гарячкового періоду.

Марсельська гарячка — трансмісивне захворювання. Переносником інфекції та її резервуаром є бурі собачі кліші, які можуть жити на різних тваринах: собаках, рогатій худобі, котах, зайцях, диких кролях, шакалах. Вони присмоктуються і після занесення інфікованого матеріалу, який міститься у тканинах, слизових оболонках та на ураженій шкірі, відбувається зараження. Напившись крові, кліш на певний час залишає собаку. Цей кліщ здатний завершити свій життєвий цикл у приміщенні і тому може розмножуватися в будинку або собачому розпліднику. Достатньо занести кількох кліщів, і незабаром з’явиться ціла колонія. Самка, насмоктавшись крові, відкладає тисячі яєць у щілини собачої будки, тріщини в стінах, після чого гине. Через кілька тижнів вилуплюються личинки, які харчуються, линяють і перетворюються на німф. Німфи знову харчуються, линяють і перетворюються на дорослих кліщів. За сприятливих умов перетворення яйця на дорослого кліща відбувається за 2 міс.

Люди інфікуються випадково при укусі інфікованого кліща (який людиною практично не відчувається) або втиранні в рану решток убитого кліща, потраплянні їх на слизові оболонки ока, носа, ротової порожнини. Сам кліщ може бути інфікованим протягом 1,5—2 років. Кліщам властива трансфазова й трансо-варіальна передача інфекції в межах свого виду.

Хвороба проявляється у спорадичних випадках або в окремих осередках із характерною сезонністю (в Україні — з травня по жовтень). Собачий кліщ рідко кусає людину, тому дуже часто марсельська гарячка виникає у тих осіб, що мають тісний контакт із собаками. Оскільки собаки практично завжди мають постійне

МАРСЕЛЬСЬКА ГАРЯЧКА

місце проживання, утворюється місцевий осередок, у межах якого реєструють найбільшу захворюваність. Бурий собачий кліщ може передавати людині ще й ерліхіоз.

Імунітет після перенесеної хвороби стійкий. Рецидиви не спостерігають. Також набутий імунітет захищає і проти інших збудників плямистих гарячок.

ПАТОГЕНЕЗ. Рикетсії проникають в організм людини через ранку на шкірі, яка утворилася після присмоктування кліща, або через кон’юнктиву, або через слизові оболонки носа. У місці проникнення збудника утворюється первинний афект у вигляді запального інфільтрату з некрозом у центрі, який згодом вкривається чорним струпом. Потім збудник проникає у регіонарні лімфатичні вузли, накопичується і розмножується, зумовлює розвиток запального пронесу — лімфаденіту.

Далі збудник з’являється у кров’яному руслі, потрапляє в ендотелій дрібних судин, тим самим спричинюючи судинний гранульоматоз і периваскуліт. Тромбо-тичні ураження на ранніх стадіях не характерні. Рикетсіємія і прогресивне одночасне порушення фізіології та біохімії ендотеліальних клітин, як і при інших ри-кетсіозах, є основою патогенезу при марсельській гарячці. Розвивається клінічна симптоматика, яку посилюють токсичні й алергенні чинники, що починають діяти при руйнуванні клітин рикетсій. Одужання настає внаслідок поступового наростання кількості антирикетсіозних і антитоксичних антитіл.

КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ. Згідно з МКХ-10 плямиста гарячка, спричинена R, сопогіі, має шифр А77.1. Інкубаційний період триває 3—18 днів. Клінічно розрізняють три стадії захворювання: початкову — до появи висипу (2—4 дні); стадію розпалу — від початку висипу до нормалізації температури тіла (3—7 днів); стадію одужання — від нормалізації температури тіла до вщухання всіх симптомів.

Початкова стадія зазвичай характеризується гострим початком. З’являється пітливість, підвищується температура тіла, яка сягає 38—40 °С. Гарячка має постійний або ремітивний характер. З’являються помірні ознаки інтоксикації. Первинний афект виникає на 5—7 днів раніше, ніж інші симптоми. Дуже часто він утворюється на місцях, шо захищені одягом. На місці укусу кліща виникає червоний інфільтрат діаметром до 3—10 мм із темно-коричневою кіркою у центрі (первинний афект); розвивається регіонарний лімфаденіт із чутливістю збільшеного лімфатичного вузла діаметром до 2—3 см, тоді як на місці афекту хворі суб’єктивних відчуттів не відзначають, іноді виявити сам афект можна лише завдяки регіонарному лімфаденіту. Струп з афекту відпадає на 4—5-й день нормальної температури тіла. Утворюється виразка, яка епітелізується через 8—12 днів. Після неї залишається пігментна пляма, яка може зберігатися протягом 2—3 років. При зараженні без укусу первинного афекту немає, однак у разі потрапляння збудника через кон’юнктиву, остання значно гіперемована, набрякає; може виникати регіонарний лімфаденіт. Збільшується селезінка, рідше — печінка. Тяжкі прояви уражень ЦНС і ССС зазвичай не розвиваються.

Стадія розпалу характеризується появою на тлі вищезгаданих ознак попередньої стадії рясного макулопапульозного висипу, який спостерігають у 100 % хворих на 2—4-й день хвороби. З’являється він на тулубі і досить швидко поширюється по всьому тілу, захоплюючи кінцівки, долоні, підошви, шию, обличчя.

РИКЕТСЮЗИ

Особливо рясним висип буває на кінцівках, причому на розгинальних поверхнях він завжди рясніший, ніж на згинальних. З великою постійністю з’являється висип і в міжпальцевих складках кистей. Елементи висипу, як правило, розташовані ізольовано. Якісно елементи висипу еволюціонують від плям до папул і вузликів, у центрі яких іноді виникають теморагії, рідко — навіть везикули, причому зазначені первинні зміни з’являються одночасно на одній і тій само ділянці тіла. Це дає підстави розглядати висип при марсельській гарячці як поліморфний. Усі елементи висипу рожевого або червоного кольору, круглої або овальної форми. Розміри елементів висипу’ різняться залежно від характеру первинного елемента: плями — 2—3 мм у діаметрі; папули — від 3 до 10 мм, причому навіть в одного й того самого хворого вони різні за розміром і забарвленням. Помічено, що на кінцівках, особливо на нижніх, елементи завжди більші, яскравіші і розташовуються густіше, ніж на тулубі. Висип не супроводжується свербінням або будь-якими іншими відчуттями.

Висип зберігається протягом усього гарячкового періоду, тобто 8—10 днів, але наприкінці 1-го — на початку 2-го тижня він починає поступово зникати. Спочатку висип зникає на обличчі, потім на тулубі й кінцівках. Триваліше за все він спостерігається на нотах, особливо гомілках, стопах і підошвах. У вигляді пігментації різної вираженості висип може зберігатися більш-менш тривалий час і на стадії одужання. Зникнення пігментації відбувається впродовж 7—75 днів від початку хвороби; шо інтенсивнішим був висип і яскравіше забарвлення його елементів, то довше зберігається і пігментація.

Інтенсивність висипу не корелює з тяжкістю марсельської гарячки. Перебіг захворювання здебільшого середньої тяжкості. Лише у 5 % хворих можливий несприятливий перебіг за наявності іншої інфекції. Також відомі атипові, інапаран-тні форми, недіагностовані випадки, про що свідчить високий рівень серопози-тивних осіб в ендемічних регіонах, які не хворіли на марсельську гарячку.

УСКЛАДНЕННЯ. До недавнього часу марсельська гарячка вважалася доброякісним рикетсіозом, однак на сьогодні описано ускладнення у вигляді синдрому Гієна—Барре, полінейропатії, психічних розладів, триваю! гепатомегалії, ГНН, тромбоцитопенії і смертельні випадки. До чинників, які зумовлюють тяжчий перебіг захворювання, належать літній вік, алкоголізм і недостатність глкжозо-6-фосфатази дегідрогенази, яка досить поширена у країнах Середземноморського басейну. Летальність сягає 2 %.

Небезпечні для життя ускладнення або інвалідизація можуть виникнути в результаті пізньої діагностики марсельської гарячки і широкої загальної практики призначення бета-лактамних антибіотиків (до них рикетсії стійкі) як емпіричної терапії.

ДІАГНОСТИКА. Епідеміологічні критерії: перебування в ендемічних регіонах, контакт із собаками, роздавлювання або укуси кліщів.

Досить характерна клінічна тріада: 1) первинний афект (“чорна пляма”); 2) регіонарний лімфаденіт; 3) поліморфний рясний, поширений но всьому тілу плямисто-папульозний висип. Такого роду типовий клінічний симптомокомн-лекс дає змогу за наявності відповідної температурної реакції діагностувати хворобу в ендемічних зонах навіть без лабораторного підтвердження, якщо воно з якихось причин неможливе.

МАРСЕЛЬСЬКА ГАРЯЧКА

Специфічна діагностика. Серологічні тести іноді важко інтерпретувати, тому що рикетсії групи плямистої гарячки часто дають перехресні реакції. Специфічна діагностика, як і при інших рикетсіозах, натепер включає РН1Ф, ІФА, ПЛ Р; рідше проводять РЗК і РИГА із використанням антигенів рикетсій. Позитивний результат можна спостерігати на 5—7-й день хвороби. РА широко використовують; її перевага в тому, що вона стає позитивною набагато раніше за серологічні методи. У разі проведення серологічних реакцій важливо спостерігати їх у динаміці для достовірності даних.

Можливе також виявлення збудника в кліщах, афекті й крові хворого, у біопробах, які проводять на морських свинках.

ЛІКУВАННЯ. Етіотропна терапія включає, як і при інших рикетсіозах, застосування доксишікліну або левоміцетину. Лікування проводять протягом 5—7 днів. При марсельській гарячці крім цього рекомендують ципрофлоксацин по 0,5 г усередину 2 рази на добу протягом 5—7 днів чи азитроміцин по 0,5 г 1 раз на добу протягом 5 днів. До антибіотикотерапії обов’язково додають антигістамінні препарати через значний енергійний компонент у перебігу хвороби, іноді навіть ГКС. У тяжких випадках проводять інтенсивну дезінтоксикаційну терапію.

ПРОФІЛАКТИКА. Кожен випадок необхідно зафіксувати, а хворого госпіталізувати. Слід проводити обстеження для виявлення інфекції, а також осіб, які могли б інфікуватися. В ендемічних регіонах вживають таких профілактичних заходів: реєстрація і контроль собак; дезінсекція; огляд тіла на наявність кліщів; знищення бродячих собак. Специфічну профілактику на сьогодні не розроблено.

                                                                                                                

Основні положення * •

• Марсельська гарячка — гостра рикетсіозна інфекційна хвороба, яка характеризується доброякісним перебігом, наявністю первинного афекту, регїонарним лімфаденітом, м а кулоп а пул ьо зним висипом, інтоксикацією, гарячкою.

• Марсельська гарячка досить поширена переважно у прибережних районах Португалії, країн Середземного, Мармурового, Чорного, Азовського і Каспійського морів, деяких регіонів Субсахарної Африки (ПАР, Сомалі та ін.). Трапляється в Криму.

• Збудником марсельської гарячки є R. сопогіі. На відміну від збудника епідемічного висипного тифу вона при розмноженні в клітині ніколи не заповнює її повністю.

• Собаки є основним джерелом інфекції й найбільш чутливі до цього збудника. Вони найчастіше є носіями. Збудник у них виділяється з крові протягом усього гарячкового періоду.

• Марсельська гарячка — трансмісивне захворювання. Переносником інфекції та її резервуаром є бурі собачі кліщі. Люди інфікуються випадково при укусі інфікованого кліща (який людиною практично не відчувається) або втиранні в рану решток убитого кліща, потраплянні їх на слизові оболонки ока, носа, ротової порожнини.

• Клінічні критерії діагностики включають позитивний епідеміологічний анамнез: перебування в ендемічних регіонах, контакт із собаками, роздавлювання або укуси кліщів. Із загальних симптомів гостро виникає гарячка. Досить характерна клінічна тріада: первинний афект (“чорна пляма”) + регіонарний лімфаденіт (початкова стадія хвороби), а потім поліморфний рясний, поширений по всьому тілу нлямисто-папульозний висип (стадія розпалу). Після зникнення висипу залишається тривала пігментація (стадія одужання).

• Специфічна діагностика натепер включас РНІФ, 1ФА, ПЛР; рідше проводять РЗК. і РИГА із використанням антигенів рикетсій, РА.

• Етіотропна терапія включас, як і при інших рикстсіозах, застосування доксипикліну або левоміцетину. Лікування проводять протягом 5—7 днів. При марсельській гарячці рекомендують призначати також ципрофлоксацип по 0,5 г усередину 2 рази на добу протягом 5—7 днів чи азитроміцип по 0,5 г і раз на добу протягом 5 днів. До антибіо-тикотерапії обов’язково додають антигістамінні препарати через значний алергійний компонент у перебігу хвороби.

• В ендемічних регіонах вживають таких профілактичних заходів: реєстрація та контроль собак; дезінсекція; огляд тіла на наявність клішів; знищення бродячих собак. Специфічну профілактику на сьогодні не розроблено.

                                                                                                                

Питання для самоконтролю

1. Дайте визначення марсельської гарячки.

2. Які сучасна актуальність і поширення хвороби в світі?

3. Яка етіологія захворювання?

4. Назвіть основні етапи епідеміологічного процесу.

5. Опишіть патогенез марсельської гарячки.

6. Укажіть клінічні прояви захворювання.

7. Дайте характеристику екзантеми при марсельській гарячці.

8. Перерахуйте клінічні критерії діагностики і специфічні методи.

9. За допомогою яких препаратів проводять стіотропне лікування марсельської гарячки?

10. Назвіть профілактичні заходи, яких вживають в ендемічних районах.

Тести для самоконтролю

1, Збудником марсельської гарячки є:

С. Люди

A. R, сопогіі

D. Собаки

В. R. sibirica

Е. Риби

С. R. prowazeki

4. Серед клінічних симптомів типової мар-

D. R. moozeri

сельської гарячки не спостерігають:

Е. R. асагі

А. Гарячку’

2. Передача марсельської гарячки людині

В. Тремор язика та кінцівок

відбувається через:

С. Первинний афект

А. Комарів

D. Збільшення селезінки

В. Мокреців

Е. Екзантему

С. Кліщів

5. Для лікування марсельської гарячки за-

D. Бліх

посовують:

Е. Вошей

А. Доксициклін

3. Джерелом інфекції при марсельській га-

В. Ампіцилін

рячці є:

С. Метронідазол;

А. Птахи

D. Альбендазол;

В. Змії

Е. Ністатин

Еталони відповідей v

1 — А; 2 — С; 3 — D; 4 — В; 5 — А.

Інфекційні хвороби: підручник / За ред. О.А. Голубовської