Менінгококова інфекція (син.: менінгококова хвороба) — гостре антро-понозне інфекційне захворювання з повітряно-краплинним механізмом передачі, спричинюване Neisseria meningitidis, яке перебігає у вигляді субклінічного ураження носової частини горла, вираженого назофарингіту, менінгококпемії і гнійного менінгіту, рідше — з ураженням інших органів і систем.

ВСТУП. Із давніх-давен відомі епідемії, які за клінічними ознаками подібні до менінгококової інфекції, але мають інші назви — “френіт”, ’’петехіальна гарячка’’, “епідемічна цефалон”. Перші достовірні клінічні описи, найімовірніше, однієї із форм менінгококової інфекції — менінгококового менінгіту, зроблені в XVII ст. Т. Віллісом і Т. Сіденгамом. У самостійну нозологічну форму так званий епідемічний цереброспінальний менінгіт був виділений у 1805 р., коли швейцарський лікар Г. Вессю задокументував першу його епідемію на околицях Женеви, яка тривала 3 міс. і закінчилася 33 смертями. Хоча в 1884 р. італійські лікарі Е. Маркіафава і А. Челлі виявили диплокок у спинномозковій рідині при розтині померлого, однак остаточно причину менінгіту встановив австрійський бактеріолог А. Вексельбаум, який у 1887 р. в 6 випадках менінгіту виявив та описав менінгокок під назвою “внутрішньоклітинний менінгітний диплокок”. У 1898 р. американський дослідник Н. Гвін виявив цього диплокока в крові. У 1901 р. австрійські вчені Г. Альбрехт і А. Гон отримали збудника у чистій культурі, детально вивчили його властивості, патологічні зміни в організмі людини, описали суб-ютінічну форму менінгококової інфекції і вперше виявили аглютиніни у коней у відповідь на введення збудника. У 1902 р. німецький дослідник Г. Саломон описав хронічну менінгококцемію. У 1918—1920 рр. американський лікар В.В. Геррік сформулював основні засади патогенезу менінгококової інфекції, виділивши три стадії процесу: 1) на слизових оболонках дихальних шляхів; 2) у крові; 3) на мозкових оболонах. У 1929 р. відомий англійський мікробіолог Д. Мюррей відніс збудника до на той момент уже відомого роду Neisseria і дав йому сучасну назву. У 191! р. англійський лікар Р. Уотергаус, а в 1918 р. датський педіатр К. Фрі-деріксен незалежно один від одного як ускладнення менінгококпемії описали своєрідний характерний синдром (який отримав відповідну назву за їхніми прізвищами), зумовлений крововиливом у кору надниркових залоз із розвитком гострої надниркової недостатності.

Захворюваність на менінгококову інфекцію протягом останніх років становить від ) до 5 випадків на 100 тис, осіб у розвинених країнах і від 10 до 25 випадків на 100 тис. населення у країнах, що розвиваються. Під час енідемій вона сягає близько 1000 випадків на 100 тис. населення. У доантибіотичну еру летальність становила 70 %, а нині варіює від 10 до 20 %, підвищуючись аж до 40 % при менінгококцемії. До 20 % осіб, що перехворіли на тяжкі форми менінгококової інфекції, мають рєзидуадьні наслідки, половині з них установлено групу інвалідності. Найвищі показники цієї хвороби відзначають у так званому менінгітному поясі в Африці на південь від Сахари, що простягнувся від Сенегалу на заході до Ефіопії на сході, в якому епідемії виникають через кожні 7—14 років.

ЕТІОЛОГІЯ. Збудником захворювання є Neisseria meningitidis, представник роду Neisseria, родини Neisseriaceae. Це грамнегативний диплокок із характерною формою (бобоподібною або у вигляді кавових зерен), аероб і факультативний анаероб. У мазках патологічного матеріалу розташовується переважно внутрішньоклітинно, має капсулу, мікроворсинки. Деякі штами збудника капсули не мають. У реакції аглютинації розрізняють 13 серогруп: А, В, С, D, Н, I, К, L, М, X, Y, Z, 29Е, W135. Поширеність різних серогруп у світі неоднакова. Із них представники серогруп А, В, С, Y та W135 відповідальні за розвиток абсолютної більшості випадків та епідемій менінгококової інфекції. Крім капсули менінгококи мають зовнішню і внутрішню мембрани. Ліпополіцукриди зовнішньої мембрани різняться навіть у межах однієї серогрупи. тому в їхній структурі виділяють серотипи. Іму-ногенність останніх неоднакова, що необхідно враховувати при виготовленні вакцин і прогнозуванні перебігу епідемій. Менінгококи окрім серогруп класифікують на 20 серотипів, 10 підтипів і 13 імунотнгіів.

Основний фактор агресії збудника — ендотоксин. Властиві йому токсичність, пірогенна, некротична й летальна дія значною мірою визначаються серогрупою. Ендотоксин спричинює значне зменшення кількості кров’яних пластинок, лейкоцитів, зниження фракції СЗ комплементу, порушення коагуляційної системи крові, тромбози, ушкодження судин, геморагічні некрози, гарячку, гіпотензію; також він виявляє різко виражену сенсибілізувальну дію. Ендотоксин менінгокока у 5—10 разів сильніший за ендотоксин представників родини кишкових бактерій. Крім того, до факторів вірулентності належать капсула, мікроворсинки, протеази, що знешкоджують секреторні IgA і дають можливість збуднику проникати внутрішньоклітинно.

Менінгококи різних серогруп і серотипів характеризуються відмінностями у структурі і білкових антигенах мембрани (близько 20 серотипів), але всі вони мають ше й загальний білковий антиген. Представники деяких серогруп N. meningitidis містять спільні антигени з іншими мікроорганізмами (наприклад, менінгококи серогрупи А з Е, сой), що, як вважають, може утворювати певну резистентність до менінгококів.

Менінгокок культивують на середовищах, що містять людський або тваринний білок, схильний до утворення L-форм. Збудник малостійкий до впливу чинників навколишнього середовища: поза організмом швидко гине при висиханні, за температури нижче 22 °С, а за температури 55 ЛС — через 5 хв. На них .згубно впливають вібрація, УФО. Під дією стандартних дезінфекційних засобів інакти-вується через 2—3 хв.

ЕПІДЕМІОЛОГІЯ. Хвороба належить до антропонозів, реєструється повсюдно. Джерело і резервуар інфекції — людина, що має субклінічну форму (носійство)

хвороби, а також хворі на гострий назофарингіт, генералізовану форму. Носійетво менінгококів серед людей досить поширене і значно варіює. Співвідношення хворих і носіїв непостійне (за різними даними, від 1:2000 до 1:50 000). У періоди спорадичної захворюваності 1 —3 % населення можуть бути носіями менінгокока, в епідемічних осередках — до 20—30 %. Тривалість носійства становить 2—3 тиж. Подовження цього терміну зазвичай зумовлене хронічним запальним ураженням носової частини горла.

Механізм зараження — повітряно-краплинний. Збудник передається із крапельками слизу при кашлі, чханні, розмові. Унаслідок нестійкості менінгокока у навколишньому середовищі і його локалізації на слизовій оболонці задньої стінки горла інфікування відбувається при досить тісному і тривалому спілкуванні, у закритих і напівзакритих, новостворених відкритих колективах. У сім’ях, де стався випадок менінгококової інфекції, ризик зараження інших членів родини зростає у 400—800 разів.

Природна сприйнятливість людей висока, але результат зараження визначається як властивостями збудника (вірулентністю), так і резистентністю макроорганізму. Після перенесеної хвороби зберігається тривалий імунітет. Повторні захворювання виникають в осіб із вродженим дефіцитом компонентів комплементу С7—С9. Менінгококову інфекцію реєструють в усіх вікових групах: від перших днів життя до похилого віку. Тим не менше, це типова дитяча інфекція; діти віком до 5 років становлять понад 70 % усіх хворих.

ПАТОГЕНЕЗ. Вхідними воротами інфекції слугують слизові оболонки НОСОГЛОТКИ, де формується субклінічна форма (носійетво), тому що в більшості людей на момент зараження гуморальний імунітет запобігає проникненню менінгокока у кровотік, а на поверхні слизової оболонки є достатня кількість захисних секреторних антитіл, що утворюються, як вважають, через високий рівень її колонізації неяатогенною Neisseria lactamica. Наявність спільних групових антигенів з іншими нейсееріями зумовлює ефективне знешкодження безкапсульних форм менінгококів антитілами до N. lactamica, хоча вони й не здатні повністю елімінувати збудника. Захисну дію справляють і антитіла, шо індукуються внаслідок колонізації слизових оболонок окремими бактеріями, наприклад неиатогенішми еше-рихіями, Bacillus pumilus. Лише у 10—15 % випадків через слабкість місцевого захисту нотрапляння менінгокока на слизову оболонку носа й горла призводить до розвитку’ запалення (назофарингіту). Це відбувається в осіб зі зниженим рівнем пропердину, порушеннями в системі комплементе’ (СЗ, С5—С9) при аспленії. Сприяють виникненню назофарингіту наявність хронічних захворювань (синуси-ти, отит, вазомоторний риніт), куріння, попереднє ураження носової частини горла збудниками ГРВ1, мікоплазмами.

Проте менінгококи, захищені капсулою, здатні подолати місцеві захисні бар’єри, хоча відсоток такого ураження незначний. Основний шлях поширення збудника в організмі людини — гематогенний. Бактеріемія може бути транзитор-ною або тривалою (менінгококцемія). У патогенезі менінгококцемії провідним є ITIU, зумовлений масивною бактеріемією з інтенсивним розпадом мікробів і ток-синемією. Ендотоксине ний “удар” призводить до цитокінового викиду, розладів гемодинаміки (перш за все мікрошгркулящї), ДВЗ-синдрому, тяжких метаболічних розладів (гіпоксії, ацидозу, гіпокаліємїї та ін.). Розвиваються порушення згортання і протизгортання крові: спочатку переважає процес гіпсркоагуляції

(збільшення вмісту фібриногену та інших факторів згортання), потім відбувається випадання фібрину в дрібних судинах з утворенням тромбів. Патологоанатоміч-ний шкірний висип, зумовлений появою бактерійних тромбів із перифокальним ураженням судин і екстравазатами. У результаті тромбозу судин більшого калібру може розвинутися гангрена пальців. Подальше зниження вмісту фібриногену в крові (коагулопатія споживання) нерідко стає причиною масивних кровотеч і крововиливів у різні тканини й органи.

У разі проникнення менінгокока в мозкові оболони (гематогенно, иери-неврально, контактно) розвивається клінічна і патоморфологічна картина менінгіту. Збудник проникає через ГЕ Б усередину фагоцитів. Іноді менінгіт виникає на тлі менінгококцемії, частіше є самостійною формою. Запальний процес розвивається спочатку у м’якій і павугинній оболонах (зумовлюючи менінгіт), а потім може периваскулярно поширюватися на речовину мозку, частіше обмежуючись зовнішнім шаром кори і досягаючи білої речовини (енцефаліт). Характер запалення в перші години серозний, потім — гнійний. Перетворення гною на шільні фібринозні маси відбувається до 5—8-го дня. При ураженні епендими шлуночків виникає епендиматит. При розладах циркуляції спинномозкової рідини ексудат може накопичуватися у шлуночках, що у дітей раннього віку призводить до гідроцефалії, у дорослих — до численних лікворологічних розладів. Підвищення внутрішньочерепного тиску може спричинювати до зміщення мозку вздовж церебральної осі й вклинення мигдаликів мозочка у великий потиличний отвір із вдавлюванням довгастого мозку (смерть від паралічу дихання).

Проникнення менінгококів у кров не завжди призводить до менінгококпемії, можливі й окремі органні ураження. Потрапляння збудника в серцеві оболонки призводить до різних уражень: ендокардиту, перикардиту, міокардиту, панкарди-ту. Іноді можливі артрити, кон’юнктивіт, неврит очного нерва. Дуже рідко системні й органні ураження можуть мати тривалий і навіть хронічний перебіг.

КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ. Згідно з МКХ-ІО у класі “Деякі інфекційні та паразитарні хвороби”, блоці “Інші бактерійні хвороби” під кодом А39 вирізняють менінгококову інфекцію. Під цим кодом виділяють такі захворювання:

А39.0 Менінгококовий менінгіт

А39-1 Синдром Уотергауса—Фрідеріксена

А39.2 Гостра менінгококнемія

А39.3 Хронічна менінгококцемія

А39.4 Менінгококцемія, неуточнена

А39.5 Менінгококова хвороба серця, яка включає:

• 152.0 кардит

• 139.8 ендокардит

• 141.0 міокардит

• 132.0 перикардит

А39.8 Інші менінгококові інфекції, які включають:

• МОГО артрит

• Н13.1 кон’юнктивіт

• G05.0 енцефаліт

• Н48.1 ретробульбарний неврит

• МОЗ.О постмснінгококовий артрит А39.9 Менінгококова інфекція, неуточнена

Носійство менінгокока, шо входить у код ‘‘Менінгококова інфекція, не уточнена” (так само, як ринофарингіт або назофарингіт) виявляють лише при масовому обстеженні осередку менінгококової інфекції, а також випадково при взятті мазків зі слизової оболонки носової частини горла. Клінічно виявити носіїв неможливо через відсутність будь-яких симптомів.

Гострий назофарингіт може бути самостійною клінічною формою менінгококової інфекції або продромальною стадією гене pan ізованої форми. Інкубаційний період при цій формі варіює від 1 до 10 днів, але частіше становить 3—5 діб. Захворювання починається гостро з появи кашлю, дертя, болю в горлі, закладенос-ті носа, нежитю зі слизисто-гнійними виділеннями. Провідною скаргою більшості хворих є тупий головний біль, який найчастіше локалізується в лобово-тім’яній ділянці. Характерні млявість, адинамія, блідість обличчя. Під час фарингоскопії можна виявити гіперемію мигдаликів, м’якого піднебіння і дужок, гіперемію і зернистість задньої стінки горла, вкритої слизисто-гнійними виділеннями; дуже часто ці виділення утворюють дві смужки (гнійні доріжки) за ходом стікання їх з хоан. У деяких випадках нальпують збільшені й болючі підщелепні лімфатичні вузли. Ця форма нагадує звичайні ГРЗ, у більшості випадків має легкий перебіг; нерідко хворих виявляють лише при активному обстеженні осередку інфекції.

У разі перебігу середньої тяжкості спостерігають ознаки загальної інтоксикації (виражену температурну реакцію, артеріальну гіпотензію, тахікардію, приглу-шеність тонів серця, запаморочення). Захворювання закінчується повним одужанням хворих. Однак іноді може розвиватися виражений синдром інтоксикації: різкий головний біль, гарячка, короткочасна менінгеальна симптоматика і геморагічний висип на шкірі, що створює певні проблеми в трактуванні діагнозу — чи де тяжкий перебіг назофарингіту, чи початок генералізації. Більшість клініцистів схиляється до думки, що подібну ситуацію слід визначати як початкові прояви генералізації інфекції з відповідними тактичними змінами у лікуванні хворого.

Менінгококова пневмонія трапляється рідко і спричинюється переважно серо-групою W135; може бути вогнищевою або частковою, зазвичай характеризується тяжким перебігом. Етіологічна діагностика можлива лише в разі виявлення збудника в мокротинні. Її також класифікують як менінгококову інфекцію, неуточнену.

Менінгококцемія (менінгококовий сепсис) здебільшого розвивається після попереднього назофарингіту, іноді — па тлі повного здоров’я. Ця форма менінгококової інфекції виникає в усіх вікових групах і характеризується гострим початком, підвищенням температури тіла, що за кілька годин сягає 40—41 °С. Під час огляду хворого визначають блідість обличчя із ціанотичним відтінком, задишку, тахікардію. Можливі значне зниження AT, розвиток колапсу. Основний клінічний симптом, що дає змогу розпізнати менінгококиемію, — характерний геморагічний висип, який зазвичай з’являється в 1-у добу захворювання, рідше — у більш пізні терміни. Патогномонічними для менінгококцемії є геморагічні елементи різної величини і забарвлення (від яскраво-червоного до темно-червоного або фіолетового), із неправильними обрисами зірчастого характеру, щільні на дотик і трішки підвищуються над шкірою. Висип виникає неодночасно, тому різні його елементи мають різну характеристику. Жоден з елементів не нагадує інші ані за формою, ані за відтінком забарвлення, ані за розміром (мал. 37, див. кольорову вклейку). Частіше елементи мають діаметр 3—7 мм. При тяжких формах захворювання розміри геморагічних елементів можуть сягати 5—15 см і більше, з некро

зом шкіри у центрі. Висип частіше розташовується на сідницях, нижніх кінцівках, у пахвових западинах, на тулубі, верхніх повіках і має тенденцію до злиття. Зазвичай у дорослих екзантеми на обличчі немає (окрім повік); її поява є ознакою тяжкого перебігу. У дуже тяжких випадках екзантема може набувати генералізо-ваного характеру, розташовуючись на будь-якій ділянці тіла, великі елементи висипу в центрі часто зазнають некрозу. У зішкрібках з елементів висипу або посівах біоптатів висипу можна виявити менінгокок. Нерідко геморагічний висип виникає разом із розеольозним чи розеольозно-папульозним.

Зворотний розвиток висипу залежить від його характеру і поширеності ураження. Розеоли і розеольозно-папульозні елементи зникають швидко і не залишають слідів. На місці значних за площею крововиливів нерідко утворюються некрози з подальшим відторгненням некротичних ділянок і утворенням дефектів. Можливий також некроз дистальних фаланг кистей, стоп, вушних раковин. Геморагічний синдром при менінгококцемії також проявляється крововиливами в кон’юнктиву, бшкову оболонку, слизову оболонку ротової частини горла. Можливі носові, шлункові, маткові кровотечі, мікро- і макрогематурія, субарахної-дальні крововиливи.

У ранню стадію захворювання можуть з’явитися ознаки ураження суглобів’, при цьому в перші дні зазвичай виникають ураження дрібних суглобів кисті, а на 2-му тижні хвороби — великих суглобів (колінного, кульшового, плечового). Хворих турбує виражений біль в ураженому суглобі під час рухів. Об’єктивно вияштяють гіперемію і набряклість шкіри. Суглобова рідина може бути серозно-гнійною, проте виділити з неї збудника, як правило, не вдається. У більш тяжких і задавнених випадках ексудат має гнійний характер, у ньому виявляють менінгококи. Прогноз зазвичай сприятливий: набряклість і гіперемія шкіри зникають протягом 2—4 лнів лікування, хоча може розвинутися постменінгококовий артрит (частіше артрозо-артрит).

Тяжким проявом менінгококцемії, нерідко з летальним наслідком, є синдром Уотергауса—Фрідеріксена, що характеризується розвитком тяжкого шоку вже в перші години захворювання. Шок має змішаний характер, оскільки зумовлений поєднанням ІТШ, який розвивається через масивну бактеріемію з інтенсивним розпадом мікробів і токсипемію, і гострої недостатності надниркових залоз через крововиливи в них. Ці чинники призводять до вираженою пригнічення системної гемодинаміки. Захворювання починається з різкого підвищення температури тіла, ознобу. Уже в перші години хвороби з’являється геморагічний висип на тлі вираженого ціанозу, через що шкіра нерідко має фіолетове забарвлення, на тлі якого помітні геморагічні елементи. Хвороба швидко прогресує: висип стає рясним, поряд із численними ие-техіями і вираженими геморагіями виникають великі синці. Хворі бліді, їх непокоїть блювання, нерідко криваве. Можливі носові й маткові кровотечі. AT прогресивно знижується, пульс частий, ниткоподібний. Посилюється ціаноз, деякі ділянки шкіри набувають забарвлення, що нагадує трупні плями. Наростає задишка, з’являється рухове збудження, суд от. Менінгеальний синдром, як правило, різко виражений. Температура тіла, що спочатку була підвищена, знижується до субфебрильної, а нерідко до субнормальної. Розвивається типова клінічна картина шоку. Без адекватного лікування смерть може настати через 6—48 год від початку хвороби.

Хронічний перебіг менінгококцемії спостерігають рідко. Характерними є тривала інтермітивна гарячка, поліморфний висип на шкірі, артрити і поліартрити, гепатолієнаїьний синдром.

ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ ПОВІТРЯНО-КРАПЛИННОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАНІ

Менінгококовий менінгіт зазвичай починається гостро, з різкого ознобу і підвищення температури тіла до 38—40 °С. Лише у частини хворих за 1—5 днів з’являються продромальні ознаки назофарингіту. Захворювання характеризується вираженою загальною слабістю, болем в очних яблуках, особливо під час рухів очей, потім виникає головний біль у лобово-скроневій, рідше — у потиличній ділянці, Він швидко наростає, стає розлитим, виснажливим, стискального або розпирального характеру. Виникає блювання без попередньої нудоти, шо не приносить хворому полегшення. Також спостерігають підвищену чутливість до всіх видів зовнішніх подразників (світлобоязнь, гіперакузія), млявість, загадьмо-ваність, порушення сну. При тяжких формах характерні розлади свідомості (сом-нолснція, сопор, кома). Швидко з’являються і наростають об’єктивні симптоми подразнення мозкових оболон (найчастіше ригідність м’язів потилиці, симптом Керніга, нижній симптом Брудзінського). У більшості хворих визначають зниження черевних, періостальних і сухожилкових рефлексів, а також їх нерівномірність (анізорефлсксія). Ураження черепних нервів виникають у перші дні хвороби й вирізняються зворотністю. Найчастіше уражуються лицевий нерв, а також око-рухові нерви (III, IV і VI пари), рідше — під’язиковий і трійчастий.

Менінгококовий менінгоеицефаліт характеризується тяжким перебігом, вираженими енцефалітними проявами у поєднанні з менінгеальним і загал ьноінток-сиканійним синдромами. Загальномозкова симптоматика наростає швидко: до кінця 1-ї — початку 2-ї доби хвороби розвиваються розлади свідомості у вигляді глибокого сопору, що супроводжується психомоторним збудженням, судомами, нерідко зоровими або слуховими галюцинаціями. Одночасно з’являються і наростають менінгеальні ознаки: через добу віл початку хвороби у більшості хворих спостерігають характерну менінгеальну позу (хворий лежить на боці із зігнутими ногами і закинутою головою — поза лягавого собаки або зведеного курка). Ознаки енцефаліту значно виражені у міру зменшення інтоксикації і набряку мозку. Визначається вогнищева церебральна симптоматика, частіше у вигляді пірамідної недостатності: парез мімічних м’язів за центральним типом, виражена анїзореф-лексія сухожилкових і періостальних рефлексів, патологічні симптоми, спастичні гемі- і парапарези, рідше — паралічі з гіпер- або гіпестезією, координаційні розлади. Вогнищеві ураження речовини головного мозку проявляються також у вигляді ураження черепних нервів. Можуть виникати кіркові розлади — порушення психіки, часткова або повна амнезія, зорові і слухові галюцинації, ейфорія або депресивний стан. За цими ознаками неможливо відрізнити симптоми енцефаліту від проявів тяжкого ННГМ, однак більшість клініцистів вважає необхідним трактувати вищеназваний стан саме як менінгоенцефаліт.

УСКЛАДНЕННЯ. Найбільш тяжкими ускладненнями і такими, що трапляються часто в осіб молодого віку, є ННГМ, ІТШ, ГНН, анкілози суглобів, міокарді оекпе-роз. Також можуть утворюватися тромбози великих судин із подальшим некрозом шкіри, гангреною пальців (мал. 38, див. кольорову вклейку). При тяжкому менін-гоенцефаліті виникають пролежні, судомний синдром, синус-тромбоз, сліпота, крововиливи у субдуральний простір або речовину мозку. У дітей можливі втрата слуху, гідроцефалія, зниження інтелекту.

При можливому зміщенні мозку’ вздовж церебральної осі розвивається вклинення мигдаликів мозочка у великий потиличний отвір зі здавлюванням довгастого мозку. Стан проявляється наростанням ціанозу, м’язовими судомами, згасай-

ням рогівкового рефлексу, розвитком геміпарезу, брадикардією або тахікардією, лабільністю AT зі схильністю його до зниження. Виникають порушення ритму дихання, а потім його зупинка. Через кілька хвилин зупиняється робота серця.

Прогноз на сьогодні є більш сприятливим при менінгококовому менінгіті — летальність становить близько 8 %, тоді як при менінгококцемії вона сягає 40 %, а при синдромі Уотергауса—Фрідеріксена збільшується до 80 %.

ДІАГНОСТИКА. Клінічна діагностика ґрунтується на клінічних й епідеміологічних даних. До числа найважливіших клінічних ознак менінгококового менінгіту належать: молодий вік, груповий характер захворювань, гострий початок хвороби, виражені симптоми загальної інтоксикації, висока температура тіла, озноб, порушення сну, біль в очних яблуках і м’язах, оглушення або збудження, виражений менінгеальний синдром, ознаки якого наростають. Ураховуючи швидкий перебіг менінгококової інфекції, оптимальними термінами діагностики слід вважати перші 12 год від початку хвороби. Раціональне лікування, розпочате в ці терміни, приводить до одужання хворих.

Клінічна діагностика менінгококцемії ґрунтується на появі патогномонічного висипу, який з’являється на тлі вираженої гарячки та інтоксикації із симптомами шоку в 1-у добу хвороби у вигляді геморагічних елементів різної форми, забарвлення і розмірів; найчастіше він локалізується на сідницях, нижніх кінцівках, у пахвових западинах, на тулубі й верхніх повіках і має тенденцію до злиття.

У периферичній крові виявляють високий лейкоцитоз зі зрушенням нейтрофілів вліво, із 2-ї доби — різке збільшення ШОЕ. Вираженість змін у крові корелює з тяжкістю перебігу.

У стаціонарі для діагностики менінгококового менінгіту особливо діагностичне значення має люмбальна пункція. Під час пункції спинномозкова рідина витікає під підвищеним тиском. Наприкінці 1-ї доби хвороби вона, як правило, уже мутна, нагадує молоко, яке долили у воду. У спинномозковій рідині виявляють виражений нейтрофільний плеоцитоз, певну клітинно-білкову дисоціацію, позитивні глобулінові реакції, знижений вміст глюкози і хлоридів.

Основним у специфічній діагностиці є бактеріологічний метод. Якщо при типовій менінгококцемії діагноз установлюють на основі клінічної картини, то при всіх інших формах необхідне бактеріологічне підтвердження. Матеріалом для дослідження найчастіше слугують змиви з носової частини горла, мокротиння, кров, спинномозкова рідина, які висівають на кров’яний агар. Іноді діагноз можна підтвердити і бактеріоскопічно, ґрунтуючись на виявленні в крові і спинномозковій рідині внутрішньоклітинно розташованих грамнегативних диплококів зі спільною капсулою. Є необхідність посіву крові у всіх хворих із поєднанням гарячки і петехіального висипу. При епідемічних спалахах у деяких країнах проводять ПЛР. Методи серологічної діагностики, ідо ґрунтується на виявленні антитіл до менінгокока (РИГА), мають допоміжне значення; їх використовують для визначення серотитту збудника.

ЛІКУВАННЯ. Рано розпочата й адекватна терапія дає змогу врятувати життя хворого і визначає сприятливий прогноз. Провідним напрямом лікування менінгококової інфекції є етіотропна терапія.

При менінгококовому назофарингіті (який підтверджений виділенням збудника) лікування проводять ампіциліном по 0,5 г 4 рази на добу або доксишіклі-ном по 0,1 г на добу впродовж 5—7 днів, або ципрофлоксанином по 0,5 г 2 рази на добу протягом 5 днів, або азитроміцином по 0,5 г у 1-й день, із 2-го по 5-й день —

по 0,25 г. Зазначені препарати вживають усередину. Також призначають засоби, що зменшують запалення в носовій частині горла.

Найефективнішим антибактерійним засобом при менінгококовому менінгіті залишається бензилпеніцилін, який призначають у дозі 2—4 млн ОД кожні 4 год, чергуючи внутрішньовенне і внутрішньом’язове введення. Такі дози й режим уведення забезпечують подолання ГЕБ і створення достатньої концентрації антибіотика у спинномозковій рідині. Також можна використовувати ампіцилін у дозі 1,0—1,5 г 4—6 разів на добу, чергуючи внутрішньом’язове і внутрішньовенне введення, або иефотаксим по 2,0 г 4 рази на добу (режим уведення такий само, як ампіциліну) або цефтріаксон по 2,0 г 2 рази на добу внутрішньовенно. Антибіотиком резерву в цій ситуації є левоміцетину сукцинат по 1,0 г 4 рази на добу внутрішньом’язово. Навіть при дуже тяжкому перебігу менінгококового менінго-енцефаліту не слід уводити антибіотик у спинномозковий канат, оскільки це може спричинити небажані наслідки (епендиматит, спайковий процес, судомний синдром). Показниками ефективності лікування менінгококового менінгіту є нормалізація температури тіла і поліпшення стану хворого. На 5—6-у добу лікування необхідний контроль спинномозкової рідини. Основний критерій, який дає підставу для припинення антибіотикотєрапії, — зниження плеонитозу до 33 клітин в 1 мкл із переважанням лімфоцитів (75 % і більше). Уміст білка у спинномозковій рідині ще може залишатися збільшеним.

Лікування менінгококцемії сильними бактерицидними антибіотиками може призводити до виникнення ІТШ або посилювати вже існуючий. Через це у більшості країн, де відсутні можливості швидкої реанімаційної допомоги, призначати бензилпеніцилін не рекомендують. Унаслідок переважно бактеріостатичної дії левоміцетину сукцинату він є препаратом вибору при менінгококцемії у випадках, коли ІТШ уже розвинувся. Його призначають по 1,0 г 4 рази на добу внутрішньом’язово. В умовах сучасного реанімаційного відділення за відсутності вираженого ІТШ на момент початку лікування можливе застосування пеніциліну по 1 млн ОД 6 разів на добу внутрішньом’язово або ампіциліну по 1,0 г 4 рази на добу внутрішньом’язово поєднано із ГКС.

Одночасно з етіотропними препаратами для лікування менінгіту призначають патогенетичну терапію (розчини глюкози, кристалоїпні полійонні розчини). Детоксикацію і регідратацію слід поєднувати з форсованим діурезом, для чого використовують салуретики разом з осмодіуретиками. За показаннями призначають анальгетики, снодійні та седативні препарати. Після гострого періоду показане відновлювальне лікування, що включає ноотропні препарати, стимулятори мозкової діяльності та ін.

Лікування менінгококцемії проводять за загальними правилами терапії невідкладних станів, що включає боротьбу з ІТШ, ДВЗ-синдромом, гіпоксією.

ПРОФІЛАКТИКА, Основними профілактичними заходами є раннє виявлення й ізоляція хворих, санація виявлених менінгококоносїів ампіциліном або доксицикліном, дотримання правил особистої гігієни, санітарно-освітня робота. У період сезонного підвищення захворюваності дощльно обмежити культурні й спортивні заходи.

Специфічну профілактику нині проводять поліцукридними вакцинами, що є двовалентними (серогрупи А і С), тривалентними (серогрупи А, С і W) або чотиривалентними (груші А, С, Y і W135). Створити поліцукридну вакцину проти серогрупи В на сьогодні неможливо через високу антигенну мімікрію в тканинах людини, тому

натепер є лише окремі мембранно-білкові вакцини проти збудників цієї ссрогрупи. Із 2010 р. в країнах Африканського ‘‘менінгітного поясу” використовують кон’юговану вакцину проти серогрупи А, яка спричинює там найбільшу кількість випадків захворювання; вона має певні переваги над поліцукридною. Вакцини зумовлюють наростання антитіл і захист від хвороби із 5-го дня після одноразового введення, а через 2 тиж. імунітет сягає максимального рівня і зберігається протягом 2 років. Для екстреної профілактики менінгококової інфекції призначають також біпилін-5 внутрішньом’язово по 1,5 млн ОД одноразово, що створює захист протягом 1 міс.

                                                                                                                

Основні положення * •

• Менінгококова інфекція — гостре антропонозпе інфекційне захворювання з повітряно-краплинним механізмом передачі, спричинюване Neisseria meningitidis, яке перебігає у вигляді субклінічного ураження носової частини горла, вираженого назофарингіту, мснінгококцемії і гнійного менінгіту, рідше — з ураженням інших органів і систем.

• Захворюваність від 1 до 5 випадків на 100 тис. осіб у розвинених країнах і від 10 до 25 випадків на 100 тис. населення у країнах, шо розвиваються. Під час епідемій вона сягає близько 1000 па 100 тис. населення. Летальність нині варіює від 10 до 20 %, підвищуючись аж до 40 % при менінгококами. До 20 % осіб, що перехворіли на тяжкі форми менінгококової інфекції, мають резидуальні наслідки, половині з них установлено групу інвалідності, Найвиші показники цієї хвороби визначають у “менінгітному поясі” в Африці на південь вії Сахари, що простягнувся від Сенегалу на заході до Ефіопії на сході, в якому епідемії виникають через кожні 7—14 років.

• Збудником захворювання є менінгокок — Neisseria meningitidis — представник роду Neisseria. Це грамнегативний диплокок із характерною формою (бобоподібною або у вигляді кавових зерен), який розташовується переважно внутрішньоклітинно, має капсулу, мікроворсинки, ендотоксин. Розрізняють 13 його еерогруп, з яких представники серогруп А, В, С, Y і W135 відповідальні за розвиток абсолютної більшості випадків та епідемій менінгококової інфекції.

• Резервуар і джерело інфекції — люди: носії збудника, хворі на гострий назофарингіт або генералізовані форми. Механізм зараження — повітряно-краплинний. Збудник передається із крапельками слизу при кашлі, чханні, розмові. Природна сприйнятливість людей висока, після перенесеної хвороби зберігається тривалий імунітет. Це типова дитяча інфекція, діти віком до 5 років становлять понад 70 % усіх хворих.

• У патогенезі хвороби чітко виокремлюють такі три стадії: колонізація слизової оболонки менінгококами, потрапляння їх у кров, виникнення органних уражень.

• Менінгококовий менінгіт є найчастішою формою генералізації процесу, проявляється гострим розвитком у молодому віці, ознаками менінгсального синдрому, нейтрофіль-иого плеоиитозу.

• Основний клінічний симптом мепіпгококцемії — це патогномонічний геморагічний висип, який з’являється в 1-у добу хвороби; елементи висипу різної величини, форми, забарвлення, мають неправильні обриси зірчастого характеру, щільні на дотик і трішки підвищуються над шкірою.

• До найчастіших ускладнень менінгококової інфекції належать ІТШ, синдром Уотсрга-уса—Фрідеріксена, ННГМ, тромбози великих судин із подальшою гангреною пальців.

• Головним методом специфічної діагностики є бактеріологічний. Матеріалом для дослідження слугують змиви з носової частини горла, мокротиння, кров, спинномозкова рідина, які висівають на кров’яний агар. Діагноз можна підтвердити бактеріоскопічно, ґрунтуючись на виявленні в крові і спинномозковій рідині внутрішньоклітинно розташованих грамнегативних диплококів зі спільною капсулою.

• Для лікування менінгококового менінгіту парентерально призначають бензилпеніцилін, левоміцетину суюшнат, ампіцилін, ципрофлоксации. Левоміцетину сукшшат є препаратом вибору для лікування менінгококцемії із проявами ІТЩ.

* Специфічна профілактика включає застосування полівалентних поліцукридних, мембранно-білкових і кон’югованих вакцин.

                                                                                                                

Питоннядля самоконтролю

1. Дайте визначення менінгококової інфекції.

2. Яка актуальність хвороби на сучасному’ етапі?

3. Опишіть етіологію менінгококової інфекції.

4. Назвіть основні епідеміологічні ознаки менінгококової інфекції.

5. Опишіть патогенез захворювання.

6. Наведіть класифікацію менінгококової інфекції згідно з IVTKX-10.

7. Перелічіть клінічні прояви різних форм менінгококової інфекції.

8. Схарактеризуйте висип при менінгококцемії.

2. Які ускладнення виникають при цьому захворюванні?

10. За допомогою яких методів проводять специфічну діагностику менінгококової інфекції? ТІ. Назвіть принципи лікування різних форм захворювання.

12. Перелічіть заходи профілактики менінгококової інфекції.

                                                                                                                

Тести для самоконтролю

1. Яке твердження характеризує патогно-моніяний висип при менінгококцемії?

A. Одиничні розеоли па шкірі живота

B. Плямисто-папульозний висип на облігші, тулубі, долонях і підошвах

C. Дрібноточковий висип на тлі гіперемії (симптом капюшона)

D. Геморагічний “зірчастий’’ висип на нижніх кінцівках, СІДНИЦЯХ

E. Пустульозний висип на обличчі, верхніх кінцівках, тулубі

2. У гемограмі при менінгококцемії виявляють:

A. Нейтрофільоз зі зрушенням вліво

B. Лейкопенію

C. Лімфоцитом моноцитоз. наявність віроиитів

D. Нормальну кількість лейкоцитів

E. Анеозинофілію, ретикулоцитоз

3. Провідним фактором патогенезу синдрому Уотергауеа—Фрідеріксена є:

A. Анафілактичний шок

B. ННГМ

C. ССН О. ІТШ

Е. Гостра недостатність надниркових залоз

4. Етіологічним чинником менінгококової інфекції є:

A. Coronavirus

B. Bacillus anthracis

C. Neisseria meningitidis

D. Plasmodium vivax

E. Salmonella typin’

5. До можливих ускладнень менінгококцемії належить:

A. ІТШ

B. Анафілаксія

C. ГПЕ

D. Перфорація тонкої кишки з перитонітом

E. Алгід

6. Який основний метод специфічної діагностики менінгококової інфекції?

A. Інструментальний

B. Серологічний

C. Вірусологічний

D. Бактеріологічний

E. Біологічний

7. Антибіотиком вибору при менінгококцемії з проявами ГГШ є:

A. Бензилпеніцилін

B. Стрептоміцин

C. Ампіцилін

D. Левоміцетину сукцинат

E. Лінкоміцин

диференціальна ДІАГНОСТИКА менінгітів

менінгіті є:

А* Стрептоміцин

B. Бензилпеніцилін

C. Лінкоміцнії

D. Еритроміцин

E. Канаміцин

8. Антибіотиком вибору при менінгококовому

C. Трансмісивний

D. Парентеральний

E. Контактний

10, Джерелом інфекції при менінгококовій ін

фекції?

A. Фекально-оральний

B. Повітряно-краплинний

9. Який механізм передачі менінгококової ін

фекції є:

A. Свійські тварини і птахи

B. Хвора людина і бактсріоносій

C. Дикі тварини і птахи

D. Птахи і гризуни

E. Ссавці і щури

                                                                                                                

Еталони відповідей 1

1 — D; 2 — А; 3 — Е; 4 — С; 5 — А; 6 — D; 7 — D; 8 — В; 9 — В; 10 — В.

Інфекційні хвороби: підручник / За ред. О.А. Голубовської