4.4. МЕТОДИКА ПРОВЕДЕННЯ ЗАГАЛЬНОЇ АНЕСТЕЗІЇ

4.4.1. ПІДГОТОВКА РОБОЧОГО МІСЦЯ АНЕСТЕЗІ0Л0ГА

Будь-яка анестезія — загальна (наркоз) чи місцева — може стати причиною тяжких ускладнень, а інколи й смерті. Відомі випадки смерті хворих після місцевого знеболювання перед екстракцією зуба. Тому, якими б не були короткочасними і простими оперативне втручання й анестезія, завжди має бути напоготові необхідна апаратура, інструментарій і лікарські засоби для проведення складної анестезії, Інтенсивної терапії та реанімаційних заходів.

Для безпеки наркозу й операції потрібно перевірити справність і готовність наркозно-дихальної та моніторингової апаратури, перевірити роботу різних приладів і наявність необхідного інструментарію (див. с. 46). Деякі прилади потрібно мати у двох примірниках (наркозний апарат, електроаспіратор, ларингоскоп із різними клинками, набір інтубаційних трубок різного діаметра).

64 ЗАГАЛЬНІ ПИТАННЯ ШНІЧНОГ АНЕСТЕЗІОЛОГІЇ ТА ІНТЕНСИВНОЇ ТЕРАПІЇ

4.4.2. ПОЛОЖЕННЯ ХВОРОГО НА ОПЕРАЦІЙНОМУ СТОЛІ

Після надходження хворого до операційної уточнюють його прізвище, діагноз і характер оперативного втручання, укладають на операційний стіл.

Для зручного доступу до органа чи патологічного утворення хворому надають спеціального положення, яке часто є иефі-зіологічним: викликає порушення легеневої вентиляції, газообміну і гемодинаміки. Порушення в організмі людини, що пов’язані зі зміною положення її тіла, називають постуральными реакціями. У хворих із порушеннями функцій життєво важливих органів (недостатність серця, гіповолемія, розлади водно-електролітного обміну, патологія органів дихання тощо) розлади можуть поглиблюватися. ШВЛ, вузлова (гангліонарна) блокада, ге-модилюція та інші методи дають змогу

зменшувати або зовсім усувати негативні постуральні реакції.

При оперативних втручаннях використовують такі основні положення хворого (мал, 24).

Положення на спині застосовують найчастіше. У цьому положенні не виникають постуральні реакції, проте під час операції можливе здавлювання грудної клітки платформою інструментального столика, руками хірурга, що призводить до гіпо-вентиляції легень. Крім того, у положенні на спині під час наркозу зміщується нижня щелепа і западає корінь язика, що порушує прохідність дихальних шляхів. Тому в таких випадках потрібно постійно стежити за диханням.

Положения для струмектомії використовують яри втручаннях на щитоподібній залозі й судинах шиї. Під лопатки хворого підкладають валик 10—15 см заввишки, а голову опускають до рівня стола. У цьо-

Мал. 24. Положення хворого на операційному столі під час оперативного втручання у ділянках:

а — голови: б — органів малого таза: в, і. З — грудної І черевної порожнин

Основні етапи анестезіологічного забезпечений оперативного втручання 65

му положенні виникає перерозтягання м’язів шиї, що порушує механізм дихання і збільшує шкідливий (мертвий) анатомічний простір легень. У випадках тривалих втручань Вихання може бути неадекватним, при цьому збільшується кровонаповнення мозку і підвищується внутрішньочерепний тиск, тому потрібно застосовувати ШВЛ і на 20—30’ піднімати головний кінець стола.

Положення Фовлера застосовують при операціях у ділянках голови і шиї. Положення хворого — на спині з піднятим головним і опушеним ніжним кінцями стола. У такому положенні знижується кровонаповнення судин голови і шиї, що зменшує крововтрату під час операції. Це положення також можна використовувати під час проведення інтубації трахеї для запобігання регургітації.

Положення Тренделенбурга. У випадках масивної кровотечі, коли інфузія не встигає компенсувати крововтрату, забезпечити притік крові до серця за рахунок нижньої частини тіла можна підвищенням ніжного кінця стола.

Положення иа боці використовують при операціях у ділянці задньої черепної ямки, на органах грудної порожнини, на спинному мозку. У цьому положенні істотно змінюється вентиляція легень і вен-тиляційно-перфузійні співвідношення в них; можливе потрапляння мокротиння і крові з ураженої легені до здорової. У положенні на боці судини і нерви руки, що розташована внизу, здавлені, а розташованої вгорі — розтягнуті. Це може призвести до виникнення плекситу, парезу чи паралічу верхніх кінцівок. Щоб запобігти цим ускладненням, верхню руку фіксують до спеціального упору, а нижню — укладають на підставці.

Після розміщення хворого на операційному столі закріплюють на ньому датчики моніторів, визначають частоту скорочень серця, рівень AT, оцінюють стан легеневої вентиляції та мікроциркуляції. Забезпечують надійний венозний доступ шляхом пункції і (бажано) катетеризації периферичної або (за особливими показаннями) центральної вени і починають інфузійну терапію.

4.4.3. ВВЕДЕННЯ У НАРКОЗ

Проведення загальної анестезії за будь-якою методикою починають із уведення (індукції) в наркоз. Його завданням є вимкнення свідомості й досягнення необхідної глибини наркозу для виконання ендотрахеальної інтубації чи початку операції (якщо еидотрахеальиий наркоз не застосовують). Для введення у наркоз використовують засоби для внутрішньовенного та інгаляційного наркозу. Перевага перших — у здатності швидко і спокійно вимикати свідомість (як правило, без стадії збудження). Засоби для інгаляційного наркозу частіше застосовують у дітей, а також у випадках слабкої виразності підшкірної судинної мережі. Використовують препарати, що не викликають неприємних відчуттів і дають змогу легко й швидко ввести хворого в наркоз {діазоту оксид, фторотан або їх поєднання).

Під час уведення в наркоз може виникнути потреба у проведенні ШВЛ через маску наркозно-дихального апарата. Для цього потрібно забезпечити прохідність верхніх дихальних шляхів (закинути голову і вивести нижню щелепу або ввести ротоглотковий повітровід), щільно притиснути маску, забезпечивши герметичність апарата. Видих відбувається пасивно. Ефективність вентиляції контролюють за екскурсіями надчеревної ділянки живота і грудної клітки або шляхом аускультації легень.

Введення у наркоз е одним із найне-безпечніших періодів загальної анестезії. Саме в цей час найчастіше виникають ускладнення різного характеру: блювання, регургітація, ларингоспазм, бронхі-олоспазм, аритмія тощо. Ускладнення несприятливо впливають на перебіг І результат оперативного втручання. Тому цей етан загальної анестезії слід проводити з особливою пунктуальністю.

4.4.4. ПІДТРИМАННЯ НАРКОЗУ

Головним завданням цього етапу загальної анестезії є забезпечення оптимальних умов для роботи хірурга й ефектив

3 J.JM

66 /p>

ного захисту хворого від наслідків операційної травми. Вибір загального анестетика при цьому визначається характером захворювання й оперативного втручання. Глибина наркозу залежить від етапу І травматичності операції. Анесте-зіолог повинен ретельно стежити за станом хворого й оперативно проводити корекцію тих зрушень, які відбуваються в організмі хворого (компенсувати крововтрату, підтримувати адекватний газообмін, усувати небажані невровегетативні і нев-роеіідокринні реакції).

Якщо застосовують міорелаксанти, потрібно проводити ШВЛ. Як правило, її здійснюють через інтубаційну трубку, найчастіше — під переміжним позитивним тиском. Рідше застосовують метод дихання під постійно позитивним тиском, коли тиск у дихальних шляхах хворого наприкінці видиху залишається позитивним (3—8 см вод. ст.*). а також під перемінним тиском у дихальних шляхах (на вдиху — 15—20 см вод. ст., а на видиху — від 3 до 5 см вод. ст.).

Велике значення для безпеки оперативного втручання має адекватна інфузійна терапія під час операції. Вона залежить від стану хворого до операції, під час передопераційної підготовки, обсягу і трав-матичності хірургічного втручання. Кількість рідини, яку вводять протягом операції, має забезпечувати нормальну функцію нирок. Залежно від характеру оперативного втручання можна рекомендувати таку схему Інфузійііої терапії.

Під час планових операцій па органах черевної порожнини і в ділянці стегна вводять ізотонічні розчини глюкози і натрію хлориду протягом першої години операції — від 12 до 15 мл/кг, протягом другої — від 6 до 10 мл/кг. У випадках кровотечі додатково вводять колоїдні розчини, плазмозаміниики і за певних показань — еритроцитну масу. Починаючи з третьої години операції внутрішньовенно вливають збалансовані сольові розчини, зокрема Рінгер-лактат.

•За С11 см вод. ст. = 98 Па.

Діурез під час операції підтримують на рівні 50—100 мл/год.

Призначення 5 % розчину глюкози зумовлено тим, що більшості хворим перед плановими операціями обмежено приймання рідини. З іншого боку, введення достатньої кількості рідини під час операції гальмує продукцію вазопресину, перешкоджаючи цим розвитку післяопераційного анти-діурезу і забезпечуючи продукцію води, достатню для виведення нирками підвищеної кількості продуктів метаболізму, які утворюються в період передопераційного голодування і внаслідок підвищеного катаболізму у відповідь на операційну травму.

4.4.5. ЗАКІНЧЕННЯ НАРКОЗУ

Після виконання основного етапу оперативного втручання, як правило, знижують коїшентрапію інгаляційного анестетика, зменшують глибину наркозу. Залежно від виду загального анестетика подачу його припиняють на різних етапах оперативного втручання. Якщо він швидко виділяється з організму (діазоту оксид, циклопропан, фторотан), подачу його припиняють одночасно з накладенням останнього шва, а в разі повільного виділення (ефір для наркозу, Ізофлуран) — за 10—20 хв до закінчення операції.

З моменту припинення подачі загального анестетика починається період виходу хворого з наркозу (період пробудження), що є одним з найбільш відповідальних етапів загальної анестезії і потребує особливої уваги аиестезіолога. У цей період анестезіолог зобов’язаний:

1) аспірувати слиз і слину з рота, носа, глотки, трахеї;

2) визначити ступінь відновлення дихання (глибину і частоту, участь допоміжних дихальних м’язів) і ефективність газообміну (колір шкіри і видимих слизових оболонок, за потреби — газовий склад крові);

3) виміряти артеріальний І центральний венозний тиск, вислухати тони серця, визначити характер і частоту пульсу, за потреби — компенсувати крововтрату;

4) визначити ступіиь відновлення рефлекторної активності (мигальний, зінич

Основні етапи анестезіологічного забезпечення оперативного втручання 67

ний, глотковий І кашльовий рефлекси), м’язового тонусу і свідомості (здатність розуміти мову і виконувати інструкції).

Після наркозу хворого переводять до післяопераційної палата, як правило, після відновлення адекватного самостійного дихання, рефлекторної активності, м’язового тонусу, свідомості, нормалізації показників гемодинаміки і газообміну. Клінічними ознаками ефективності легеневої вентиляції є правильний ритм дихання, його достатня глибина без участі допоміжної дихальної мускулатури, відсутність ціанозу. Показником достатнього відновлення свідомості і м’язової сили є здатність хворого стискати руку лікаря протягом 5 с. Після тривалих і травматичних операцій хворих із порушеннями основних життєвих функцій переводять до ВІТ. Інтубаційну трубку залишають для продовження за погреби ШВЛ.

Анестезіологія та інтенсивна терапія. Чепкий Л.П., Новицька-Усенко Л.В., Ткаченко Р.О.