Методы исследования структуры и функций желудка.

М. Рентгеновский метод.

Рентгенологическое исследование желудка является старейшим методом диагнос-I ики заболеваний и исследования функции этого органа. С течением времени одни методики рентгенологического обследования желудка устаревали, разрабатыва-шсь новые, более совершенные, позволявшие изучать структуру и функции органа на более высоком информативном уровне. Сегодня можно констатировать,чго рентгенологический метод исследования структуры и функций желудка достиг в своем развитии апогея. Трудно себе представить, что в диагностике заболеваний желудка, может быть достигнут какой либо прогресс без современной га-с г родуоденоскопии.

Тем не менее, данный метод диагностики широко распространен в мире. Так, например, в США в течении года проводится от 7 до 8 миллионов рентгенологических исследований верхних отделов желудочно кишечного тракта, значительнаячасть которых, приходится на заболевания желудка (2). В нашей стране действуетразветвленная рентгенологическая служба и рентгенологический метод исследования желудка доступен каждому врачу. Именно это обстоятельство побудилопас подробнее остановиться на данном методе, указать на его приемущества и недостатки, объяснить, когда данные рентгенологического исследования могут служить основанием диагноза, а в каких случаях это недопустимо.

В настоящее время наиболее широко используются два основных варианта рентгенологического исследования желудка: стандартное рентгенологическое исследование, его еще называют классическим, и двойное контрастирование.

Стандартное рентгенологическое исследование желудка проводят натощак без специальной подготовки обследуемого. Желательно проводить исследование рано утром, поскольку к полудню в желудке больного может накопиться определенное количество жидкости (слюна, желудочный сок), которое может помешать исследованию и повлиять на его результаты. Для получения более полной информации о структуре желудка следует использовать различные проекции и положениятела больного. Исследование начинают в вертикальном положении. Первыеглотки бариевой взвеси позволяют провести обзорное изучение рельефа слизистой оболочки и антрального отдела желудка. Затем приступают к изучению пневморельефа различных отделов желудка. Горизонтальное положение на спине и

правую косую проекцию используют для исследования пневморельефа антрального отдела, горизонтальное положение на животе, прямую,левую косую и боковую проекции — верхнего отдела и тела желудка. Положение на животе и левую косую проекции используют для изучения функции кардии. Функцию привратникаоценивают при первом прохождении бариевой взвеси через канал, отмечая приэтом наличие или отсутствие дуоденогастрального рефлюкса.

Методику двойного контрастирования применяют для исследования внутренней поверхности желудка и, при необходимости, для оценки эластичности стенок тела и антрального отдела желудка. Сущность метода состоит в введении в желудок небольшого количества бариевой взвеси с последующим раздуванием желудка воздухом через зонд или применением специальных порошков, которые взаимодействуя с желудочным соком выделяют углекислый газ (бикарбонат натрияи др.). Ряд специалистов считают, что предпочтительнее дозированное введениевоздуха в желудок через зонд (1).

При любом методе исследования эвакуации контрастного вещества из желудка уделяют большое внимание в течении всего периода исследования. Иногда нарушение эвакуации того или иного вида может сопутствовать или являться проявлением различных патологических процессов в слизистой оболочке желудка.

В целом, при рентгенологическом исследовании желудка специалист оценивает контуры, рельеф слизистой оболочки и моторику желудка. Следует сказать,чтоанатомическое и рентгенологическое деление желудка на части или отделы не вовсем совпадает, так же как имеются разночтения и с эндоскопическим делениемжелудка. Поэтому мы приводим анатомическую и рентгенологическую схемы деления желудка (см.рис. 2.4 и 2.5).

Форма желудка при рентегенологическом исследовании широко варьирует и зависит от большого числа факторов — пола больного, положения тела в момент исследования и др. Важное значение имеют особенности конституции больного.Так, например, если больной астеничного телосложения, то в прямой проекциижелудок имеет форму крючка, наоборот, у гиперстеника желудок имеет формурога, вследствии высокого расположения диафрагмы.

При исследовании также оценивается положение желудка относительно других анатомических образований, хорошо визуализирующихся рентгенологически. Хотя желудок является достаточно подвижным органом, тем не менее, имеютсяучастки, положение которых в брюшной полости хорошо фиксировано. К ним,прежде всего, относится свод желудка, поэтому верхняя точка желудочного пузыря проецируется практически всегда на 0,5-2,5 см ниже верхнего контура диафрагмы. Это расстояние варьирует потому, что определяется толщиной диафрагмыи стенки желудка, толщина же последней зависит от степени растяжения ее воздухом. К хорошо фиксированным участкам относится и кардиальный отдел и рас

полагается сразу за пишеводно желудочным переходом, обычно на 1-1,5 см левее позвоночника. К относительно хорошо фиксированному участку можно отнестии привратник, располагающийся справа от позвоночника на уровне 1-2 поясничных позвонков. Следует также сказать, что нижняя граница желудка обычно располагается на 2-5 см выше гребня подвздошной кости.

При незначительном количестве контрастного вещества в желудке, покрывающим его поверхность тонким слоем, можно оценить рельеф слизистой оболочки желудка. Картину рельефа при рентгенологическом исследовании образуют запощенные контрастом промежутки между складками слизистой оболочки желудкаи сами складки, которые выглядят более светлыми. Размеры и форма складок характеризуется относительным непостоянством, поэтому та картина, котораявидна на снимке или экране рентгенологического аппарта, не отражает анатомического образования как такового. На размер и форму складок оказывает влияниеоольшая группа факторов. Скажем, у женщин складки более тонкие, чем у мужчин, при повышенном тонусе желудка складки могут стать более широкими, в момент прохождения перистальтической волны могут возникать складки, особеннов выходном отделе желудка. Имеет определенное значение и степень растяженияжелудка контрастом, при избытке которого может наблюдаться утончение а,иногда и сглаживание складок. Малая кривизна и угол желудка имеют продольные складки, поэтому их контур выглядит при исследовании ровным. В антральном отделе картина зависит от преобладающих в данный момент исследованиятонуса и перистальтики, так, контур большой и малой кривизны этого отдела может быть ровным, а при преобладании тонуса циркулярных мышц, на преимущественно большой кривизне этого отдела, появляются поперечные или косыескладки. Такие же складки можно обнаружить на задней стенке субкардиальногоотдела желудка.

При рентгенологическом исследовании желудка можно оценить его тонус. Под тонусом желудка понимают такое состояние, при котором определенные группымышц желудка находятся практически в постоянном сокращении. Эта функцияжелудка позволяет сохранять ему минимальный объем, когда он пуст. Если же вжелудок поступает пища, жидкость, а в момент обследования контраст, то в ответ на растяжение им стенок желудка они начинают тонически сокращаться,плотно охватывая со всех сторон контрастную массу. При нормальном тонусепоступающий в желудок контраст образует конусовидную тень, которая постепенно удлиняется с распространением контраста в нижние отделы желудка, призтом тело желудка и его антральный отдел имеют одинаковый диаметр. При снижении тонуса контраст очень быстро попадает в нижние отделы и скапливаетсяв них, растягивая синус, при сравнении диаметров тела желудка и нижних отделов, последние в несколько раз шире. При гипертонусе происходит скапливание

контрастного вещества в теле желудка, диаметр которого превышает таковой выходного отдела, по внешнему виду желудок при гипертонусе напоминает реторту. Следует, однако, помнить, что тонус желудка изменяется и в процессе работы желудка, и спонтанно под воздействием многих факторов, таких как температура тела, окружающей среды, прием холодных или горячих жидкостей и многих других.

При рентгенологическом исследовании можно наблюдать перистальтику желудка, которая представляет собой ритмичное колебание стенки желудка, имеющее направление сверху вниз за счет сокращения циркулярных мышц стенки желудка. Перистальтика тесно связана с тонусом желудка, так при повышении тонуса или при увеличении количества контраста перистальтические волны становятся глубже и могут возникать на более высоком уровне. Обычно при вертикальномположении больного и нормальном тонусе перистальтические волны начинаютопределяться в области нижней трети тела желудка. Одной из важнейших функций желудка, тесно связанных с тонусом и перистальтикой, является эвакуациясодержимого через пилорус в двенадцатиперстную кишку. В норме контраст полностью эвакуируется из желудка в пределах 1,5 часов, однако половина контрастного вещества желудка эвакуируется за первые полчаса, а лишь затем весь оставшийся контраст.

Таким образом, рентгенологическим методом можно определить различные показатели функций желудка, а также, в определенной мере, судить о его структуре. Тем не менее, если говорить непосредственно о диагностике хронических гастритов, то очевидно, что рентгенологический метод не может дать информации,позволяющей на ее основе поставить правильный диагноз. Так, исследование,изучавшее возможности диагностики хронического гастрита с помощью двойного контрастирования и использовавшее в качестве контроля данные эзофагога-стродуоденоскопии с прицельно выполненными биопсиями показало, что с помощью данной методики возможна диагностика только в 76% случаев хронического гастрита средней и тяжелой степени. В случаях же хронического гастриталегкой степени выраженности ни одна из известных на тот период рентгенологических методик не могла диагностировать данный патологический процесс (3).Последние руководства по рентгенодиагностике заболеваний желудка свидетельствуют, что адекватно рентгенологический метод может диагностировать и довольно грубо дифференцировать только далеко зашедшие случаи. Так, например,описывается хронический распространенный гастрит (который соответствует гастриту тела желудка аутоиммунного происхождения с выраженной атрофией желез), антральный гастрит (соответствует поздней или диффузной стадии HP ассоциированного хронического гастрита, или смешанному ХГ типа А + В, или ХГ типа С), ригидный антральный гастрит (чрезвычайно редко встречающийся син-

ipoM, сопровождает ХГ типа С, иногда HP-ассоциированный ХГ), эрозивный га-

I рит (также не является заболеванием, эрозии являются проявлением самых развитых типов ХГ) (1). В скобках мы указали относительное соответствие современным представлениям о ХГ и, как видно из этого примера, диагностика ХГ оказывается весьма приближенной, а в некоторых случаях, видимо, и дезориентирующей врача. Особенно это касается диагностики хронического гастрита в егоi «временном понимании, когда лечебный процесс планируется, исходя, преждевсего, из этиопатогенеза и морфологической картины заболевания. Однако рентгеновский метод все же сохраняет свое значение как вспомогательный, когдаI ребуется, например, оценить глубину моторно-эвакуаторных нарушений функций желудка при хроническом гастрите и после этой оценки скорректировать лечение. Таким образом, развернутый диагноз хронического гастрита не можетосновываться на клинических данных и результатах рентгенологического исследования, даже если в его процессе изучался тонкий рельеф слизистой оболочки желудка, поскольку, основываясь на этих двух методах, нельзя достоверно определить тип хронического гастрита и глубину поражения слизистой оболочки.

Хронический гастрит, Л.И. Аруин, 1993