Мозкові впливи

Наявність їжі у ротовій порожнині рефлекторно стимулює шлункову секрецію. Еферентними волокнами цього

рефлексу є блукаючий нерв. Реалізація умовних рефлексів відбувається через вплив блукаючого нерва на підвищення шлункової секреції. У людей, наприклад, вигляд, запах, думки про їжу збільшують шлункову секрецію. Така дія зумовлена травними умовними рефлексами, що усталюються з раннього періоду життя.

Утворення умовних рефлексів та їхні нейромеханізми описані у Розділі 16. Подразнення передньої частини гіпоталамуса та прилеглих частин очноямкових закруток лобової частки збільшує еферентну активність блукаючого нерва та шлункову секрецію. Мозкові впливи відповідають за одну третю (інколи за половину) секреції кислоти у відповідь на звичайні нормальні харчові продукти.

                                                                                                                                                                  

Вплив емоцій

Психічні стани впливають на шлункову секрецію та моторику, що реалізуються головно через блукаючий нерв. Вільям Бюмонт виконав визначні спостереження за А.Ст.Мартіном з Канади, який мав тривалу фістулу шлунка внаслідок проникаючого вогнепального поранення, і зауважив, що гнів та ворожість супроводжувані тургором, гіперемією та гіперсекрецією у шлунковій слизовій. Подальші спостереження зроблені й на інших хворих зі шлунковими фістулами. З’ясовано, що страх і депресія зменшують шлункову секрецію, кровопостачання та інгібують шлункову моторику.

                                                                                                                                                                  

Вплив шлунка

їжа, що надійшла в шлунок, збільшує шлункову секрецію, зумовлювану виглядом і запахом їжі та наявністю їжі у ротовій порожнині (рис. 26-13). Рецептори стінки шлунка та слизової оболонки відповідають на розтяг та хімічне подразнення головно амінокислотами і спорідне-

з

m

0 12 3

Базальна

секреція Час псля приймання їжі, год

Рис. 26-13. Динаміка секреції кислоти у шлунку людини після приймання м’ясної їжі (відтворено за дозволом з Brooks FP: Integrative lecture: Response of the Gl tract to a meal. Undergraduate Teaching Project. American Gastroenterological Association, 1974).

МЕХАНІЗМИ РЕГУЛЮВАННЯ ШЛУНКОВО-КИШКОВИХ ФУНКЦІЙ / 455

ними продуктами травлення. Волокна від рецепторів прямують до підслизового сплетення, де містяться тіла клітин рецепторних нейронів. Вони утворюють синапси на пост-гангліонарних парасимпатичних нейронах, що закінчуються на парієтальних клітинах, і стимулюють секрецію. Отже, відповідь (утворення кислоти) продукована місцевим рефлексом, у якому рефлекторна дуга є повністю всередині стінки шлунка. Постгангліонарні нейрони місцевої рефлекторної дуги такі ж, як і ті, що їх іннервують низхідні вагусні прегангліонарні нейрони з головного мозку, які зумовлюють мозкову фазу секреції. Продукти травлення білків теж стимулюють збільшення секреції гастрину і збільшують кислотопродукування.

                                                                                                                                                                  

Регулювання шлункової секреції

Регулювання моторики та секреції у шлунку відбувається із залученням нейрогуморальних механізмів. Нервове регулювання представлене місцевими автономними рефлексами, у тім числі холінергічними нейронами та передаванням імпульсів з ЦНС блукаючим нервом. Гуморальні компоненти забезпечені гормонами, які описані вище. Подразнення блукаючого нерва збільшує секрецію гастрину завдяки вивільненню гастрин-рилізинг пептиду (див. вище). Інші волокна блукаючого нерва вивільняють ацетилхолін, який безпосередньо впливає на клітини залоз тіла і дна, збільшуючи секрецію соляної кислоти та пепсинів. Подразнення шийного або грудного частин блукаючого нерва збільшує секрецію кислоти і пепсину, проте вагото-мія не блокує секреторну відповідь на місцевий подразник.

Для зручності фізіологічне регулювання шлункової секреції звичайно характеризують у термінах мозковий, шлунковий та кишковий вплив, хоча вони перекриваються. Мозкові впливи — це опосередковані блукаючим нервом відповіді внаслідок активності ЦНС. Шлунковий вплив — це первинні місцеві рефлекторні відповіді та відповідь на вплив гастрину. Кишковий вплив — це рефлекс та гормональний ефект за механізмом зворотного зв’язку шлункової секреції, розпочатий зі слизової тонкої кишки.

                                                                                                                                                                  

Вплив кишки

Незважаючи на те, що гастринопродукувальні клітини містяться у слизовій тонкої кишки, як і в шлунку, введення амінокислот безпосередньо у дванадцятипалу кишку не підвищує рівня циркулювального гастрину. Жири, вуглеводи та кислота у дванадцятипалій кишці інгібують секрецію шлункової кислоти і пепсину та шлункову моторику за допомогою нейрогуморальних механізмів. Роль ентерогастрону — кишкового гормону, що відповідає за інгібування шлункової кислоти, — остаточно не з’ясована. Можливо, це буде пептид YY (див. вище). Секреція шлункової кислоти збільшується в разі наступного видалення великої частини тонкої кишки. Гіперсекреція, яка пропорційна ступеню кількості видаленої кишки, можливо, настає внаслідок руйнування джерела гормонів, що інгібують секрецію кислоти.

                                                                                                                                                                  

ІНШІ впливи

Гіпоглікемія впливає через головний мозок та еферентний блукаючий нерв, що стимулює секрецію кислоти і пепсину. Іншими стимуляторами є алкоголь та кофеїн,

які безпосередньо впливають на слизову. Невеликі кількості алкоголю корисно впливають на травлення внаслідок стимулювання шлункової секреції, що відомо ще зі стародавніх часів.

                                                                                                                                                                  

Регулювання шлункової моторики та евакуювання

Евакуювання вмісту зі шлунка відбувається залежно від якості спожитих харчових продуктів. їжа, багата на вуглеводи, виходить зі шлунка через декілька годин, білкова їжа — повільніше, а евакуювання зі шлунка жирної їжі — ще повільніше (рис. 26-14). Швидкість випорожнення також залежить від осмотичного тиску хімусу, що надходить у дванадцятипалу кишку. Гіперосмолярність дуоденального вмісту аналізують осморецептори дванадцятипалої кишки, які ініціюють сповільнення шлункової евакуації, що її виконує нервова система.

Продукти травлення білків та йони гідрогену, що омивають слизову дванадцятипалої кишки, розпочинають шлункову моторику — ентерогастральний рефлекс. Розтягнення дванадцятипалої кишки також ініціює цей рефлекс. Пептид YY інгібує шлункову моторику. У людей ваготомія може часто спричинювати виражену атонію та розтягнення шлунка. Збудження чи хвилювання прискорює випорожнення шлунка, а страх — сповільнює.

Оскільки жири особливо ефективні для гальмування випорожнень шлунка, то дехто п’є молоко, вершки або оливкову олію чи їсть вершкове масло перед уживанням алкогольних коктейлів. Жири затримують алкоголь у шлунку триваліший час, у такий спосіб і відтерміновується їхня абсорбція у тонкій кишці. Речовини, що спричинюють інтоксикацію, потрапляють у тонку кишку поволі, усталеними порціями. Так, принаймні теоретично, раптове підвищення концентрації алкоголю в крові і як закономірний результат — обтяжливу інтоксикацію, можна подолати.

(300 мл рідкої їжі)

Рис. 26-14. Вплив білків та жирів на швидкість евакуювання зі шлунка людини. Особи спожили 300 мл рідкої їжі (відтворено за дозволом з Brooks FP: Integrative lecture: Response of the Gl tract to a meal. Undergraduate Teaching Project. American Gastroenterological Association, 1974).

                                                                                                                                                                  

Пептична виразка

Виникнення шлункових і дуоденальних виразок та ерозій у людей передусім пов’язане з порушенням бар’єра, який за нормальних умов попереджує подразнення та самоперетравлення слизової шлунковим секретом. Інфікування бактеріями Helicobacter pylori спричинює деструкцію цього бар’єру Так діє аспірин та інші НСПЗП, які надзвичайно широко використовують як знеболювальне і для лікування артритів. Додатковою причиною ульцерації є тривалий надлишок кислоти. Приклад цього типу -виразки, що простежуються у випадку синдрому Золлін-ґера-Еллісона. Цей синдром характерний для хворих з гастриномами. Такі пухлини трапляються у шлунку та дванадцятипалій кишці, однак найбільше їх знаходять у підшлунковій залозі. Гастрин спричинює гіперсекрецію кислоти і появу важких виразок. Як звичайно, підвищена секреція кислоти наявна у всіх хворих з виразками дванадцятипалої кишки та препілоричної частини шлунка (немає кислоти — немає виразки).

Речовини, які застосовують для симптоматичного лікування виразок, зумовлюють гальмування кислотосекреції та підвищення резистентності слизової до кислоти. Різноманіття відмінних антацидів, більшість із яких вміщує алюміній гідроксид, магній гідроксид або кальцій бікарбонат, є доступними. Блокада Н2 гістамінових рецепторів за допомогою лікарських засобів Н2 блокаторів, таких як циметидин, ранітидин, нізатидин і фамотидин, ефективно зменшує кислотну секрецію, оскільки вони вилучають потенційний ефект подразнення цих рецепторів у відповідь на дію інших подразників (див. вище). Мускаринові рецептори можна блокувати атропіном або новими специфічнішими антихолінергічними засобами. Шлункова Н++-АТФ-аза може бути інгібована омепразолом. Сукраль-фат, основна алюмінієва сіль цукрози октасульфату, збільшує резистентність слизової до кислоти перш за все завдяки утворенню прикріплених білків та інших комплексів до місця виразки, вона також ефективна в лікуванні виразок.

Використання блокаторів Н2-рецепторів та омепразолу дало змогу зменшити потребу в хірургічному лікуванні виразок. Крім того, важкі дуоденальні та препілоричні виразки інколи лікують ваготомією в комбінації з видаленням гастриносекретувальної слизової антральної частини шлунка. Довготривале лікування омепразолом спричинює утворення в ECL-клітинах карциноїдних пухлин у щурів. У людей тільки незначно збільшується кількість гастрину в плазмі, проте карциноми не виявлені.

Сучасні дослідження причин пептичних виразок покликані з’ясувати проникаючу роль інфекції Н. pylori. Ера-дикацію (знищення) Н. pylori забезпечують призначенням антибіотиків. Хворі з виразкою шлунка і дванадцятипалої кишки, які приймають НСПЗП, повинні припинити вживати їх або, якщо це неможливо, продовжити лікування довгодіючими агоністами ПГЕ, такими як мізопростол. Гастриноми потрібно видаляти хірургічно.

                                                                                                                                                                  

Інші функції шлунка

Крім депонування їжі та регулювання надходжень її у дванадцятипалу кишку, шлунок виконує ще декілька функцій.

Парієтальні клітини шлункової слизової, крім соляної кислоти, секретують внутрішній фактор, 49 кДа глікопро-теїн, що зв’язує ціанокобаламін (вітамін В12), потрібний для всмоктування у тонкій кишці. Ціанокабаламін (рис. 26-15) — це комплексний кобальтовмісний вітамін, що його синтезують мікроорганізми. Неадекватна абсорбція цього вітаміну спричинює анемію, що супроводжується появою у кров’яному руслі великих примітивних попередників еритроцитів, які називають мегалобластами, та ушкодженням певних сенсорних шляхів у ЦНС. Повна ремісія дефіцитного синдрому настає в разі парентерального введення ціанокобаламіну, однак не у випадку споживання per os, оскільки внутрішній фактор секретований слизовою оболонкою шлунка. Дефіцит унаслідок неадекватного харчового приймання ціанокабаламіну рідкісний, оскільки денний необхідний мінімум низький, і вітамін міститься у більшості харчових продуктів тваринного походження. Дефіцитні стани виявляються клінічно, тому першочергово потрібно думати про дефект абсорбції ціанокобаламіну. Неадекватна абсорбція може бути внаслідок первинних захворювань кишки, таких як спру або дефіцит внутрішнього фактора. Це трапляється після гастректомії або коли парієтальні клітини зруйновані хворобою. У разі перніці-озної анемії парієтальні клітини є мішенями для автоімунної деструкції (автоімунний гастрит) або порушені хронічною бактеріальною інфекцією слизової оболонки (неавтоімунний гастрит).

chch2nh

\

Рис. 26-15. Ціанокоболамін (вітамін В12). Емпірична формула

^63^88^14^14^^0

МЕХАНІЗМИ РЕГУЛЮВАННЯ ШЛУНКОВО-КИШКОВИХ ФУНКЦІЙ / 457

Комплекс внутрішній фактор-ціанокобаламін потім зв’язується зі специфічними рецепторами у клубовій кишці й абсорбується ендоцитозом. В ентероцитах ціанокобала-мін переміщається із зовнішнього фактора до транскоба-ламіну II, іншого ціанокобаламінозв’язаного білка, який транспортує його у плазму.

У хворих з тотальною гастректомією дефіциту внутрішнього фактора можна уникнути парентеральним уведенням ціанокобаламіну. Травлення білків є нормальним без пепсинів, і живлення може бути збереженим. Крім того, ці хворі схильні до розвитку залізодефіцитної анемії (див. Розділ 25) та інших аномалій, тому вони повинні їсти часто і невеликими порціями. Оскільки швидке всмоктування глюкози з кишки і, як наслідок, гіперглікемія різко збільшує секрецію інсуліну, то у хворих з гастроектомією інколи розвивається гіпоглікемічний симптом через 2 год після приймання їжі (див. Розділ 19).

Слабість, запаморочення, пітливість після приймання їжі, що є частиною гіпоглікемії, створюють картину демпінґ-синдрому, дистрес-синдрому, що виникає у пацієнтів, у яких частини шлунка видалені, або голодна кишка анастомозована зі шлунком. Іншою причиною симптомів є швидке потрапляння гіпертонічного хімусу до кишки, що провокує переміщення більшої кількості води до кишки так, що виникає значна гіповолемія та гіпотензія.

                                                                                                                                                                  

ЕКЗОКРИННА ЧАСТИНА ПІДШЛУНКОВОЇ ЗАЛОЗИ

Підшлунковий сік уміщує ензими, які мають важливе значення для травлення (див. табл. 25-1). Його секрецію

регулює частково рефлекторний механізм і частково гаст-роінтестинальні гормони секретину та ХЦК.

                                                                                                                                                                  

Анатомічні особливості

Частина підшлункової залози, що секретує підшлунковий сік, складається з альвеолярної тканини, що подібна до слинних залоз. Гранули вміщують травні ензими (зимо-генні гранули), які утворюються у клітинах і які вивільняє екзоцитоз (див. Розділ 1) з верхівок клітин у просвіт панкреатичних проток (рис. 26-16). Міжчасточкові вивідні протоки об’єднуються у загальну вивідну протоку (протока Вірсунґа), яка звичайно з’єднується із загальною жовчною протокою, утворюючи печінково-панкреатичну ампулу Фатера (рис. 26-17). Ампула відкривається через дуоденальну пипку, і її устя оточене сфінктером Одді. У деяких осіб є додаткова панкреатична протока (протока Санторі-ні), яка долучується до дванадцятипалої кишки прокси-мальніше.

                                                                                                                                                                  

Склад підшлункового соку

Підшлунковий сік має лужну реакцію (табл. 26-6), оскільки вміщує високу концентрацію НС03 (приблизно 113 мекв/л, у плазмі — 24 мекв/л). Понад 1500 мл підшлункового соку секретовано щодня. Жовч та кишковий сік також є нейтральними або лужними і разом ці три секрети нейтралізують шлункову кислотність, збільшуючи pH дуо-

Таблиця 26-6. Склад підшлункового соку у нормі

Катіони: Na+, К+, Са2+, Mg2+ (pH близьке до 8,0) Аніони: НС03— Ch, S042-, НРО*~

Травні ензими (див. табл. 25-1; 95% білків у соці)

Інші білки

Капіляр

Ацинозні клітини

Центроацинозні

клітини

Протока

Базальна пластинка jr (відігнута)

Рис. 26-16. Ацинозні клітини, що оточують кінцеву частину панреатичних проток. Зверніть увагу на багату ґранулярну (шорстку) ендоплазматичну сітку та фанули зимогену, що концентровані на верхівках клітин (відтворено за дозволом з Krstic RV: Die Gewebe des Menschen und der Saugetiere. Springer, 1978).

Права печінкова Ліва печінкова протока

Рис. 26-17. З’єднання проток жовчного міхура, печінки та підшлункової залози (відтворено за дозволом з Bell GH, Emslie-Smith D, Paterson CR: Textbook of Physiology and Biochemistry, 9th ed. Churchill Livingstone, 1976).

денального вмісту до 6,0-7,0. На момент надходження хімусу у голодну кишку кислотно-лужна реакція стає майже нейтральною, проте інтестинальний вміст зрідка буває лужним.

Потужні білковорозщеплювальні ензими панкреатичного соку секретовані як неактивні проензими. Трипсино-ген перетворюється в активний ензим трипсин за допомогою ензиму посмугованої облямівки ентеропептидази (ен-терокінази) в разі надходження панкреатичного соку у дванадцятипалу кишку. Ентеропептидаза вміщує 41% полісахаридів, і такий високий вміст полісахаридів попереджує його самоперетравлення перш ніж він може вплинути. Трипсин перетворює хімотрипсиногени у хімотрипси-ни, а інші проензими в активні ензими (рис. 26-18). Він також може активувати трипсиноген; однак утворюється тільки один трипсин і це є автокаталітична ланцюгова реакція. Дефіцит ентеропептидази трапляється як вроджена аномалія і призводить до білкового порушення харчування.

Безперечно, потенційно небезпечним є вивільнення у підшлункову залозу малих порцій трипсину. Внаслідок ланцюгових реакцій можуть активізуватися активні ензими, здатні до самоперетравлення підшлункової залози, тому не випадково підшлункова залоза у нормі вміщує інгібітор трипсину.

Іншим ензимом, що активує трипсин, є фосфоліпаза А,. Цей ензим розщеплює жирні кислоти від лецитину, утворюючи лізолецитин, який ушкоджує клітинні мембрани. Є гіпотеза, що в разі гострого панкреатиту, важкого, а інколи фатального захворювання, фосфоліпаза А0 активує панкреатичні протоки до утворення лізолецитину з леціти-ну, який у нормі є складовим компонентом жовчі. Це спричинює розрив тканини підшлункової залози і некроз навколишньої жирової тканини.

Проензим Ензим

Ентеро

пептидаза

Трипсиноген-► Трипсин

Хімотрипсиногени-► Хімотрипсини

Трипсин

Проеластаза-► Еластаза

Трипсин

Прокарбоксипептидази-► Карбоксипептидази

Трипсин

Рис. 26-18. Активування панкреатичних протеаз у дванадцятипалій кишці.

Невеликі кількості панкреатичних травних ензимів потрапляють у кровообіг, однак у разі гострого панкреатиту рівень травних ензимів, що циркулюють у крові, значно підвищується. Вимірювання концентрації амілази або ліпази плазми є діагностичним критерієм захворювання.

                                                                                                                                                                  

Регулювання секреції підшлункового соку

Секрецію підшлункового соку початково регулюють гуморальні механізми. Секретин впливає на панкреатичні протоки, спричинюючи значну секрецію лужного підшлункового соку, багатого на Е1С03 і бідного на ензими. Вплив на клітини проток виявляється у збільшенні внутрішньоклітинної цАМФ. Секретин також стимулює секрецію жовчі. ХЦК діє на ацинарні клітини, спричинюючи вивільнення гранул зимогену й утворення підшлункового соку, багатого на ензими, однак невеликого об’єму. Цей вплив стимулює фосфоліпаза С (див. Розділ 1).

Відповідь на внутрішньовенне введення секретину зображена нарис. 26-19. Зверніть увагу, що об’єм підшлункового соку збільшується, концентрація СІ у ньому зменшується, а концентрація НС03 збільшується. Хоча НС03 секретують малі протоки, проте реабсорбування відбувається у великих протоках в обмін на СІ . Інтенсивність обміну протилежно пропорційна до швидкості, з якою витікає підшлунковий сік.

Подібно до ХЦК ацетилхолін впливає на ацинарні клі-тини.через фосфоліпазу С, сприяючи вивільненню гранул зимогену, а стимулювання блукаючого нерва спричинює секрецію невеликої кількості підшлункового соку, багатого на ензими. Це є свідченням умовного рефлексу, забезпечуваного блукаючим нервом у відповідь на вигляд або запах їжі.

Епітелій малих вивідних проток підшлункової залози містить багато CFTRs (див. Розділ 1). Зв’язок CFTRs з секрецією НС03 остаточно невідомий, однак у разі цис-тичного фіброзу (муковісцидозу) вміст НС03_ та об’єм панкреатичного соку зменшуються, а кількість випадків хронічних панкреатитів збільшується.

МЕХАНІЗМИ РЕГУЛЮВАННЯ ШЛУНКОВО-КИШКОВИХ ФУНКЦІЙ / 459

Об’єм

секреції, мл

Секретин 12,5 одиниць/кг IV

і

0,3

0,2

17,7

15,2

5,1

0,6

Час, хв

Рис. 26-19. Вплив одноразової дози секретину на склад та об’єм підшлункового соку в людей (модифіковано і відтворено за дозволом з Janowitz HD: Pancreatic secretyon. Physiol Physicians [Nov] 1964;2:11).

(клітини Купфера) фіксовані до ендотелію гемокапілярів синусоїдного типу і виступають у просвіт. Детально функції цих клітин описані у Розділі 27.

Іншим поглядом на будову печінки є її поділ на печінкові ацинуси. Відповідно до детального опису у Розділі 32 кровообігу печінки, центром кожного ацинуса є судинна ніжка, що вміщує кінцеві розгалуження порожнистої вени, печінкових артерій та жовчних проток (див. рис. 32-16). Кров відтікає від судинної ніжки до кінцевих печінкових венул, які містяться зовні від ацинуса. Отже, клітини, що найближче розташовані до судинної ніжки, отримують добре оксигеновану кров, а клітини на периферії ацинуса — найменше оксигеновані, тому найімовірніше для них гіпоксичне пошкодження.

Кожна печінкова клітина також з’єднана з декількома жовчними капілярами (рис. 26-21). Вони впадають у міжчасточкові жовчні протоки, які сполучені і утворюють праву та ліву печінкові протоки. Ці протоки з’єднані поза печінкою й формують загальну печінкову протоку. Від жовчного міхура відходить міхурова протока. Печінкова протока об’єднується з міхуровою протокою, утворюючи загальну жовчну протоку, яка впадає у дванадцятипалу кишку біля дуоденального сосочка. Його устя, оточене сфінктером Одді, у нормі об’єднується з головною панкреатичною протокою безпосередньо перед входом у дванадцятипалу кишку (див. рис. 26-17).

Стінки позапечінкових біліарних проток і жовчний міхур містять фіброзну тканину та гладкі м’язи. Слизові оболонки вміщують слизові залози і вистелені шаром

                                                                                                                                                                  

ПЕЧІНКА ТА БІЛІАРНА СИСТЕМА

Жовч секретують клітини печінки у жовчні протоки, які впадають до дванадцятипалої кишки. У міжтравний період у дванадцятипалій кишці більшість проток закриті, жовч відтікає у жовчний міхур, де нагромаджується. Коли їжа потрапляє у ротову порожнину, сфінктери навколо устів розслаблені. Якщо шлунковий вміст потрапляє у дванадцятипалу кишку, то гормон слизової кишки ХЦК спричинює скорочення жовчного міхура.

                                                                                                                                                                  

Анатомічні особливості

Печінка складається з часточок, через які кров протікає, минаючи гепатоцити та синуси, до гілок портальних вен від центральної вени з кожної часточки. Між ендотеліо-цитами міститься велика кількість отворів, і плазма близько контактує з гепатоцитами (рис. 26-20). У нормі є лише один шар гепатоцитів між гемокапілярами синусоїдного типу, тому загальна площа контакту між печінковими клітинами і плазмою велика. Кров через печінкову артерію надходить у гемокапіляри синусоїдного типу. Центральні вени з’єднуються, утворюючи печінкові вени, які прямують до нижньої порожнистої вени. Кровоплин у печінці детальніше описаний у Розділі 32. Середній транзитний час для крові через печінкову часточку з портальної венули до центральної вени печінки становить 8,4 с. Численні макрофаги

Клітина Купфера Печінковий синусоїд

Рис. 26-20. Гепатоцит. Зверніть увагу на зв’язок клітини з жовчним капіляром і синусами. Зауважте також, які широкі отвори між ендотеліальними клітинами, наступні після гепатоцитів (відтворено за дозволом з Fawcett DW: Bloom and Fawcett, S Textbook of Histology, 11th ed. Saunders, 1986).

циліндричних клітин. У жовчному міхурі слизова оболонка виражено складчаста, це збільшує її поверхневу площу і надає внутрішньому простору жовчного міхура вигляду стільників. У приматів слизова оболонка жовчного міхура також складчаста й утворює так звані спіральні заслони.

Печінковий

синусоїд

порожнистої вени

Рис. 26-21. Угорі: структурна організація печінки; ЦВ — центральна вена; ПП — портальний простір, що вміщує розгалуження жовчної протоки, порожнинної вени та печінкової артерії. Внизу: порядок розташування гепатоцитів, синусоїдів і жовчних проток у печінковій часточці, який показує доцентровий плин крові з синусоїдів до центральної вени і відцентровий плин жовчі з жовчних капілярів у жовчні протоки (відтворено за дозволом з Fawcett DW: Bloom and Fawcett, S Textbook of Histology, 11th ed. Saunders, 1986).

                                                                                                                                                                  

Функції печінки

Печінка — це найбільша залоза в організмі, яка виконує цілий комплекс функцій (табл. 26-7). Деякі з них описані у цьому розділі, інші — в окремих розділах інших систем, частиною яких вони є.

                                                                                                                                                                  

Синтез білків плазми

Головні білки, що їх синтезує печінка, наведені у табл. 27-10. Багато з них належать до білків гострої фази — білків, синтезування та секретування яких відбувається у плазмі під впливом виражених подразників. Інші білки транспортують стероїди та деякі гормони у плазмі, а також фактори зсідання крові.

                                                                                                                                                                  

Жовч

Складовими частинами жовчі є жовчні солі, жовчні пігменти та інші речовини, розчинені у лужному електролітному розчині, подібному до підшлункового соку (табл. 26-8). Щодня секретується близько 500 мл жовчі. Деякі компоненти жовчі реабсорбуються у кишці, а потім їх екскретує знову печінка (ентерогепатична циркуляція).

Глюкороніди жовчних пігментів — білірубін та білі-вердин — відповідають за золотисто-жовтий колір жовчі. Утворення цих продуктів розпаду гемоглобіну детально описано у Розділі 27, а їхня екскреція — нижче.

Жовчні солі — це натрієва та калієва солі жовчних кислот, вони секретуються у жовч і кон’югують з гліцином або таурином, похідним цистеїну. Жовчні кислоти синтезуються з холестеролу. У людини їх відомо чотири (рис. 26-22). Звичайно з вітаміном D, холестеролом, різними стероїдними гормонами, глікозидами дигіталісу жовчні кислоти містять циклопентанопергідрофенантренове ядро (див. Розділ 20). Дві головні (первинні) жовчні кислоти,

Таблиця 26-7. Головні функції печінки1

Утворення та секреція жовчі (26)

Участь у метаболізмі поживних речовин та вітамінів (17, 27)

Глюкоза й інші цукри

Амінокислоти

Ліпіди

Жирні кислоти Холестерол Ліпопротеїн Жиророзчинні вітаміни Водорозчинні вітаміни Інактивація різноманітних речовин Токсини (17)

Стероїди (20, 23, 26)

Інші гормони (14, 18)

Синтез білків плазми (26, 27; див. табл. 27-10)

Білки гострої фази Альбумін

Фактори зсідання крові

Білки, що зв’язуються зі стероїдами та іншими гормонами

Створення імунітету

Клітини Купфера

1 Числа в дужках означають розділ нашої книги, в якому описані ці функції.

МЕХАНІЗМИ РЕГУЛЮВАННЯ ШЛУНКОВО-КИШКОВИХ ФУНКЦІЙ / 461

Таблиця 26-8. Склад жовчі печінкової протоки у людини

Вода

97,0%

Жовчні солі

0,7%

Жовчні піґменти

0,2%

Холестерин

0,06%

Неорганічні солі

0,7%

Жирні кислоти

0,15%

Ліцетин

0,1%

Жир

0,1%

Лужна фосфатаза

ОН

групи

Пептидні

зв’язки

Карбо

ксильні

групи

що утворюються у печінці, — холева та хенодезоксихолева. В ободовій кишці бактерії конвертують холеву кислоту до дезоксихолевої, а хенодезоксихолеву — до літохолевої. Оскільки вони утворюються після впливу бактерій, то дезоксихолеву та літохолеву кислоти називають вторинними жовчними кислотами.

Солі жовчних кислот чинять декілька важливих впливів, а також зменшують поверхневий натяг. Під час кон’югації з фосфоліпідами та моногліцеридами жовчні солі відповідають за емульгацію жирів, яка підготовлює їх до перетравлення та абсорбції у тонкій кишці (див. Розділ 25). Жовчні солі — це амфіпатичні сполуки, які мають обидва домени: як гідрофільний, так і гідрофобний. Одна поверхня молекули гідрофільна, оскільки наявні полярний пептид-ний зв’язок і карбоксильні та гідроксильні групи на їхній поверхні, тоді як інша поверхня — гідрофобна. Тому жовчні кислоти схильні утворювати циліндричні диски, які називають міцелами, з гідрофільною поверхнею назовні та гідрофобною поверхнею досередини (рис. 26-23). За визначеної концентрації, яку називають критичною концентрацією міцел, усі жовчні кислоти, що надходять до розчину, утворюють міцели. Ліпіди нагромаджуються у міце-

Позиція групи

Відсоток у

3

7

12

жовчі людини

Холева кислота

ОН

ОН

ОН

50

Хенодезоксихолева кислота

он

он

н

ЗО

Дезоксихолева кислота

он

н

он

15

Літохолева кислота

он

н

н

5

Рис. 26-22. Жовчні кислоти людини. Числа у формулі для холевої кислоти означають позицію стероїдного кільця.

Рис. 26-23. Поперечний переріз змішаної (жовчна кислота-ліпід) міцели дископодібної форми з вільними жовчними кислотами та холестеролом у гідрофобному середовищі. Поверхня кожної жовчної кислоти, повернутої назовні, є гідрофільною завдяки полярним петидним зв’язкам і карбоксильним та ОН-групам.

лах з холестеролом у гідрофобному центрі, а амфіпатичні фосфоліпіди і моногліцериди простягають гідрофільні голівки назовні, а гідрофобні хвости — до центру Міцели відіграють важливу роль в утримуванні ліпідів у розчині й транспортуванні їх до посмугованої облямівки на інтес-тинальних епітеліальних клітинах, де вони абсорбуються (див. Розділ 25).

У тонкій кишці абсорбується 90-‘95% жовчних солей: частина — нейонною дифузією, однак більшість (рис. 26-24) — за допомогою ефективної На+-жовчносольової системи котранспортування базолатеральної Na+-K+-ATO-a3H з термінальної частини клубової кишки, що подібно до Na+-глюкоза системи перенесення (див. Розділ 25). Один з Na+-жовчносольових котранспортерів, що залучений у систему вторинного активного транспортування, вже клоновано і це є доказом про наявність інших.

Решта 5-10% жовчних кислот потрапляють до клубової кишки і конвертуються у солі дезоксихолевої та літохолевої кислоти. Літохолати порівняно нерозчинні, більшість з них екскретується у калові маси і тільки 1% абсорбується.

Абсорбовані жовчні кислоти транспортують порожнистою веною назад до печінки і реекскретуються у жовч (ентерогепатична циркуляція). Ту кількість, що втрачається зі стільцем, надолужує синтез у печінці, нормальний рівень синтезу становить 0,2-0,4 г/л. Загальний пул жовчних кислот, що повторно рециклюють через ентерогепатичну циркуляцію, становить близько 3,5 г. Уважають, що суцільний пул рециклює двічі на кожне приймання страви, і щоденно це становить шість-вісім разів. У випадках, коли жовч не потрапляє до кишки, понад 50% спожитого жиру з’являється у калових масах. Таким шляхом абсорбуються жиророзчинні вітаміни. Коли реабсорбція жовчних солей неможлива внаслідок резекції термінальної частини клубової кишки або хворобливих станів у ній, то кількість жиру у калових випорожненнях збільшується, оскільки в разі порушення ентерогепатичної циркуляції печінка не може збільшити рівень синтезу жовчних солей у кількості, потрібній для компенсації щоденних втрат. Інші наслідки резекції термінальної частини клубової кишки описані у частині про мальабсорбцію.

Рис. 26-24. Ентерогепатична циркуляція жовчних кислот. Суцільні лінії, що проникають у портальну систему, позначають жовчні кислоти печінкового походження, а штрихові — жовчні кислоти, що утворилися внаслідок впливу бактерій.

                                                                                                                                                                  

Метаболізм та екскреція білірубіну

Більшість білірубіну організму утворюється з продуктів розпаду гемоглобіну (див. Розділ 27). Білірубін сполучається з альбуміном у системі кровообігу. Частина його зв’язана нерозривно, однак більшість надходить у печінку, де вільний білірубін потрапляє у гепатоцити і зв’язується з цитоплазматичними білками (рис. 26-25). Наступним кроком є кон’югація з глюкуроновою кислотою у реакції, каталізованій ензимом глюкуронілтрансферазою (УДФ-глюкуронілтрансферазою). Цей ензим міститься головно у гладкій ендоплазматичній сітці. Кожна молекула білірубіну реагує з двома молекулами уридиндифосфоглюку-ронової кислоти (УДФГК), утворюючи диглюкуронід білірубіну. Вважають, що цей глюкуронід, який є водорозчинним більше, ніж вільний білірубін, активно транспортується проти концентраційного градієнта у жовчні капіляри. Невелика кількість білірубінглюкуроніду потрапляє у кров, де зв’язується менш щільно з альбуміном, потім -з білірубіном і екскретується у сечу. Отже, загальний білірубін плазми у нормі містить вільний білірубін і невелику кількість кон’югованого білірубіну. Більша частина білірубінглюкуроніду потрапляє через жовчні протоки у кишку.

Слизова кишки порівняно непроникна для кон’югованого білірубіну, однак проникна для некон’югованого білірубіну й уробіліногенів, групи безколірних похідних

білірубіну, утворених впливом бактерій у кишці. Очевидно, що частина жовчних пігментів та уробіліногени реабсор-буються у портальний кровообіг. Деякі реабсорбовані речовини знову екскретує печінка (ентерогепатична циркуляція), проте невеликі кількості уробіліногенів потрапляють у велике коло кровообігу і виходять сечею.

                                                                                                                                                                  

Жовтяниця

Коли вільний або кон’югований білірубіни нагромаджуються у крові, то шкіра, склери та слизові оболонки стають жовтими. Таке пожовтіння відоме як жовтяниця і за нормальних умов виявляється в разі збільшення загального білірубіну плазми понад 2 мг/дл (34 ммоль/л). Гіпербілі-рубінемія може бути спричинена надлишковим утворенням білірубіну (гемолітична анемія тощо); зменшенням поглинання білірубіну гепатоцитами; порушенням внутрішньоклітинного зв’язування білків або кон’югації; порушенням секреції кон’югованого білірубіну у жовчні капіляри; внут-рішньопечінковою або позапечінковою обструкцією жовчних проток. За наявності одного з перших трьох процесів рівень вільного білірубіну збільшується. У випадку порушення секреції кон’югованого білірубіну чи обструкції жовчних проток глюкуронід білірубіну регургітує у кров, і це супроводжується домінуванням підвищення рівня кон’югованого білірубіну у плазмі.

                                                                                                                                                                  

Інші речовини, кон’юговані з глюкуронілтрансферазою

Система глюкуронілтрансферази у гладкій ретикулярній сітці каталізує, окрім білірубіну, утворення глюкуронідів різноманітних речовин. До них належать стероїди (див. Розділ 20 і 23) та різноманітні лікарські засоби. Ці різні сполуки можуть конкурувати з білірубіном за ензимну систему, якщо вони наявні у значимих кількостях. Крім того, деякі барбітурати, антигістамінні, антиконвульсанти та інші сполуки спричинюють помітну проліферацію гладкої

Плазма

                                                                                                                                                                  

V

Гепато-

цит

.А.

Жовч

Альбумінозв’язаний

білірубін

It

Білірубін + Альбумін

Білірубін + Б«. ■ * Білірубін Р

+ V

2 УДФГК

Глюкуронат-

трансфераза

Білірубінодиглюкуронід + УДФ

Білірубінодиглюкуронід

Рис. 26-25. Метаболізм білірубіну у печінці; Б — внутрішньоклітинно зв’язазані білки; УДФГК — уридиндифосфоглюкуро-нова кислота; УДФ — уридиндифосфат.

МЕХАНІЗМИ РЕГУЛЮВАННЯ ШЛУНКОВО-КИШКОВИХ ФУНКЦІЙ / 463

ендоплазматичної сітки в гепатоцитах з конкурентним збільшенням активності глюкуронілтрансферази печінки. Фенобарбітурати можна успішно застосовувати для лікування вроджених захворювань з відносним дефіцитом глюкуронілтрансферази (тип 2 недостатності УДФ-глюку-ронілтрансферази).

                                                                                                                                                                  

Інші речовини, що їх екскретує жовч

Холестерол та лужна фосфатаза також екскретуються у жовч. У хворих із жовтяницею внаслідок внутрішньо- та позапечінкової обструкції жовчних проток рівень цих двох речовин у крові підвищується, а дещо менше зростання простежується в разі жовтяниці, спричиненої необструк-тивною гепатоцелюлярною хворобою. Гормони кори надниркових залоз та інші стероїди і численні лікарські засоби екскретують у жовч і згодом реабсорбуються (ентерогепа-тична циркуляція).

                                                                                                                                                                  

Функції жовчного міхура

У нормі в здорових осіб жовч тече у жовчний міхур. Доки сфінктер Одді є закритим, у жовчному міхурі відбувається концентрація жовчі завдяки абсорбції води. Ступінь концентрування відображений збільшенням концентрації твердих речовин (табл. 26-9): у печінковій жовчі вода становить 97%, тоді як вміст води у жовчному міхурі -тільки 89%. Коли жовчні та міхурова протоки затиснуті, то внутрішньобіліарний тиск підвищується до 320 мм жовчі за ЗО хв і секреція жовчі припиняється. Проте коли жовчні протоки зімкнуті, а міхурова протока відкрита, вода реабсорбується у жовчному міхурі, внутрішньобіліарний тиск підвищується тільки на 100 мм жовчі за декілька годин. Ще одна функція жовчного міхура — це ацидифікація жовчі (див. табл. 26-9).

                                                                                                                                                                  

Регулювання біліарної секреції

З моменту потрапляння їжі у ротову порожнину резистентність сфінктера Одді зменшується. Жирні кислоти та амінокислоти у дванадцятипалій кишці вивільняють ХЦК, який спричинює скорочення жовчного міхура. Речовини, які зумовлюють скорочення жовчного міхура, називають холекінетики.

Утворення жовчі збільшується в разі подразнення блукаючого нерва та впливу гормону секретину, який збільшує вміст води та НС03‘ у жовчі. Речовини, які збільшують секрецію жовчі, відомі як холеретики. Жовчні солі є хорошими та важливими фізіологічними холеретиками. Вони реабсорбуються з кишки саме для інгібування синтезу нових жовчних кислот, однак, властиво, швидко секре-туються і відчутно збільшують відтік жовчі.

Таблиця 26-9. Порівняльна характеристика жовчі з печінкової протоки та міхурової жовчі у людини

Жовч

печінкової

протоки

Міхурова

жовч

Відсоток щільних речовин Жовчні солі, ммоль/л pH

2-А 10-20 7,8-8,6

10-12 50-200 7,0-7,4

                                                                                                                                                                  

Вплив холецистектомії

Періодичне вивільнення жовчі з жовчного міхура полегшує травлення, проте не є особливо необхідним для цього. Хворі з холецистектомією мають порівняно нормальне здоров’я, хоча в них простежується постійне повільне вивільнення жовчі безпосередньо у дванадцятипалу кишку. З часом жовчні протоки стають дещо дилятовані і виникає тенденція до збільшення кількості жовчі, що потрапляє у дванадцятипалу кишку, особливо після приймання їжі. Хворі після холецистектомії можуть вживати навіть смажені страви, хоча повинні уникати харчових продуктів з високим вмістом жирів.

                                                                                                                                                                  

Візуалізація жовчного міхура

Дослідження правого верхнього квадранта черевної порожнини ультразвуковими променями (ультрасоногра-фія) та комп’ютерною томографією стали найуживанішими методами візуалізації жовчного міхура та виявлення каменів у ньому. Оральна холецистографія — також поширений метод. Непроникний для рентгенівських променів йодовмісний барвник, такий як тетрайодофенолфталеїн, екскретується у жовч і концентрується в ній у жовчному міхурі. Коли жовчний міхур містить адекватну концентрацію такого барвника, то його можна візуа лізу вати рентгенівськими променями. Для визначення здатності жовчного міхура до нормальних скорочень потрібно спожити їжу, що містить значну кількість жирів. Після вивільнення ХЦК жовчний міхур скорочується, через ЗО хв розмір його тіні на рентгенографії у нормі зменшується до однієї третини від початкового стану. Третім важливим діагностичним методом захворювань жовчного міхура є ядерна холецистографія. Після внутрішньовенного введення похідних імінодіацетичної кислоти, значених технетієм 99м, вони екскретуються в жовч і забезпечують досконалі якісні зображення жовчного міхура та проток у гамма-камері.

                                                                                                                                                                  

Жовчні камені

Холелітіаз, або наявність каменів у жовчному міхурі, -поширене захворювання. Його частота збільшується з віком. Наприклад, у Сполучених Штатах Америки 20% жінок і 5% чоловіків у віці між 50 та 65 роками мають каміння у жовчному міхурі. Розрізняють камені двох типів: кальційбілірубінатні (пігментні) та холестеролові. У Європі та Північній Америці 85% усіх каменів холестеролового походження.

У формуванні холестеролових каменів розрізняють три найважливіші фактори. Перший — безсумнівно, застій жовчі. Камені швидше утворюються у жовчі, яка концентрується у жовчному міхурі, ніж у тій, що протікає у жовчних протоках. Другим фактором є перенасичення жовчі холестеролом. Майже нерозчинний у воді холестерол у жовчі утримується в міцелах тільки за певної концентрації жовчних солей та лецитину (рис. 26-26). У разі перенасичення жовчі холестеролом (див. рис. 26-26, у випадку концентрації понад лінію ABC), окрім міцел, простежуються невеликі кристали холестеролу. Крім того, у багатьох практично здорових осіб, у кого ще не утворились камені в жовчному міхурі, виявляють перенасичену холестеролом жовч. Третім фактором є змішування з факторами нуклеації

-Відсоток жовчних солей-\

Рис. 26-26. Ступінь розчинності холестеролу у жовчі як функція, відповідна до пропорційного вмісту лецитину, жовчних солей та холестеролу. У жовчі, що має будь-який склад, описаний нижче лінії ABC (наприклад, точка Р), холестерол є винятково у міцеловій рідині; точки вище лінії ABC характеризують жовч, у якій додатково містяться кристали холестеролу (відтворено за дозволом з Small DM: Gallstones, N Engl J Med 1968;279:588).

холестеролу, що сприяють утворенню каменів у перенасиченій жовчі. Поза організмом людини жовч хворих з холелі-тіазом утворює камені вже через два-три дні, тоді як для нормальних осіб потрібно понад два тижні. Природа походження факторів нуклеації холестеролу ще остаточно не з’ясована, однак відомо, що вони містять глікопротеїни слизової жовчного міхура. Крім того, невідомо, чи камені утворюються як наслідок надлишкового продукування факторів, які стимулюють нуклеацію холестеролу, чи внаслідок зменшеного утворення інгібіції аґреґування та нуклеації холестеролу, які попереджують утворення жовчних каменів у здорових осіб.

                                                                                                                                                                  

ТОНКА КИШКА

У тонкій кишці хімус перемішується зі секретами слизових клітин, панкреатичним соком та жовчю. Травлення, яке розпочалося у ротовій порожнині та шлунку, завершується у порожнині та слизових клітинах тонкої кишки, а продукти травлення абсорбуються разом з більшістю вітамінів та рідин. У тонкій кишці в нормі міститься понад 9 л рідини, з них 2л- надходять з харчовими продуктами, які споживають, 7л- секрети шлунково-кишкового тракту (див. табл. 25-3) і тільки 1-2 л доходить до ободової кишки.

                                                                                                                                                                  

Анатомічні особливості

Загальне розташування м’язових шарів, нервових сплетень та слизової оболонки у тонкій кишці зображено на рис. 26-1. Початкову частину дванадцятипалої кишки інколи називають цибулиною дванадцятипалої кишки. Цю

ділянку уражує кислий шлунковий хімус, що проходить через пілоричну частину шлунка, вона часто є місцем пептичної ульцерації. По зв’язці Трайтца (підвішувальний м’яз дванадцятипалої кишки) дванадцятипала переходить у голодну кишку. За узгодженням верхню частину (40%) тонкої кишки нижче дванадцятипалої називають голодною кишкою, а нижню (60%) — клубовою, хоча чіткої анатомічної межі між цими двома структурами нема. Клубово-сліпо-кишкова заслона є місцем, де клубова кишка переходить у ободову.

Тонка кишка коротша у живої людини, а після смерті розслаблюється і видовжується. Відстань від пілоричної частини шлунка до клубово-сліпокишкової заслони у людей під час життя буває до 285 см (табл. 26-10), а під час аутопсії — понад 700 см.

Слизова оболонка тонкої кишки містить поодинокі лімфатичні вузлики і скупчені лімфатичні вузлики (плямки Пеєра) вздовж антимезентеричного краю. По всій тонкій кишці є прості трубчасті кишкові залози (кишкові крипти, або залози Ліберкюна).

У дванадцятипалій кишці містяться додаткові малі звивисті трубчасто-альвеолярні дуоденальні залози (залози Бруннера). Як зазначено вище, епітелій тонкої кишки містить різноманітні види ентероендокринних клітин, а слизова оболонка утворює багато клапаноподібних складок.

По всій довжині тонкої кишки слизова оболонка вкрита ворсинками (рис. 26-27). Кожний квадратний міліметр слизової має 20-40 ворсинок. Кожна ворсинка — це пальцеподібне видовження 0,5-1,0 мм завдовжки, вкрите одношаровим циліндричним епітелієм, яке вміщує мережу капілярних і лімфатичних судин (молочна судина). Простежується витягнення гладких м’язів у підслизовій, що простягаються уздовж до верхівки кожної ворсинки. Вільний край клітин епітелію ворсинки розділений на дрібні мікро-ворсинки. Вони, відповідно, покриті глікокаліксом, аморфним шаром, багатим на нейтральні та аміноцукри. Мікро-ворсинки та глікокалікс утворюють посмуговану облямівку (рис. 26-28). Клітини сполучені між собою щільними непроникними з’єднаннями. Зовнішній шар клітинної мембрани містить багато ензимів, які залучені у процес травлення, що розпочався впливом слинних, шлункових та панкреатичних ензимів. До ензимів, що містяться в цій мембрані, належать різноманітні дисахаридази, пептидази та ензими, які беруть участь у розщепленні нуклеїнових кислот (див. Розділ 25).

Таблиця 26-10. Середні значення довжини різних ділянок шлунково-кишкового тракту, виміряні під час інтубації у здорових людей1

Ділянка

Довжина, см

Глотка, стравохід та шлунок

65

Дванадцятипала кишка

25

Голодна і клубова кишка

260

Ободова кишка

110

1 Дані з Yirsch JE, Ahrens EH Jr, Blankenhorn DH: Measurement of human intestinal length in vivo and some causes of variation. Gastroenterology 1956;31:274.

МЕХАНІЗМИ РЕГУЛЮВАННЯ ШЛУНКОВО-КИШКОВИХ ФУНКЦІЙ / 465

Рис. 26-27. Слизова тонкої кишки з криптами та ворсинками, вистелена ентероцитами. Ентероцити утворюються у криптах, міґрують уверх на ворсинки і потім злущуються з верхівок ворсинок у кишковий просвіт (модифіковано та відтворено за дозволом з Chandrasoma Р, Taylor CR: Concise Pathology, 3th ed. McGraw-Hill, 1998).

Поверхня всмоктування тонкої кишки збільшується у 600 разів завдяки клапаноподібним складкам, ворсинкам та мікроворсинкам. Якщо уявити площу внутрішньої поверхні слизової оболонки у вигляді простого циліндра, то вона становитиме 3300 см2, складки збільшують поверхневу площу до 10 000 см2, ворсинки — до 100 000 см2, а мікроворсинки — до 2 000 000 см2.

                                                                                                                                                                  

Кишковий слиз

Слиз секретують поверхня епітеліальних клітин уздовж шлунково-кишкового тракту, залози Бруннера у дванадцятипалій кишці, характерні келихоподібні клітини у тонкій та товстій кишці. Секреція пов’язана з синтезом муцинів, які є комплексними високомолекулярними глікопротеїна-ми. Секретовані водянисті та гелеподібні муцини утворюють слизову плівку, що вистилає і захищає епітелій кишки. Плівка слизу є своєрідною змазкою, що зв’язує деякі бактерії та утримує імуноглобуліни у місцях так, що вони можуть приєднатись до патогенних факторів. Келихопо

дібні клітини мають вузьку основу і широку апікальну частину, що відкривається у кишковий просвіт. У широкій ділянці сховані численні секреторні гранули муцину. Секрецію муцину збільшують холінергічна стимуляція і хімічні та фізичні подразнення. Різноманітні келихоподібні клітини секретують дещо відмінні муцини. Склад муцинів відрізняється в осіб з пухлинами тонкої кишки та у хворих з виразковим колітом порівняно зі здоровими людьми.

                                                                                                                                                                  

Моторика кишки

Регулювання ММК, що проходять уздовж кишки у між-травний період через визначені інтервали та їхню заміну на перистальтичні та інші скорочення, виконують БЕР, описані вище. У тонкій кишці в середньому відбувається від 12 БЕР циклів/хв у проксимальному відділі голодної кишки, до 8/хв у дистальному відділі клубової кишки. Розрізняють три типи скорочень гладких м’язів: перистальтичні хвилі, сегментарні й тонічні скорочення. Перистальтику описано вище. Завдяки їй кишковий хімус проштовхується вперед до товстої кишки. Сегментарні скорочення — це кільцеподібні скорочення, які з’являються через достатньо регулярні інтервали вздовж кишки, потім зникають, їх відновлює друга серія кільцевих скорочень у сегментах між попередніми скороченнями (рис. 26-29). Ці скорочення переміщують хімус допереду-дозаду, збільшуючи час його контактування з поверхнею слизової оболонки. Тонічні скорочення — це порівняно триваліші скорочення, під час яких ізолюється один сегмент кишки від іншого. Зверніть увагу, що останні два типи скорочень повільно відбуваються у тонкій кишці до моменту, коли пасаж стає ще тривалішим після споживання їжі, ніж у міжтравний період.

Десмосома Мікротрубочки Мітохондрія

Неприєднані

рибосоми

Апарат

Ґольджі

Мікроворсинки

(посмугована

облямівка)

Замикальний

контакт

Лізосоми

Ґранулярна

(шорстка)

сітка

Аґранулярна

(гладка)

сітка

Ядро

пластина

Рис. 26-28. Схема ентероцита тонкої кишки людини. Зверніть увагу на мікроворсинки, замикальні контакти до інших клітин на краю слизової і простір між клітинами на основі (міжклітинний простір).

Розслаблення

Рис. 26-29. Схематичне зображення сегментарних скорочень кишки. Стрілки позначають, які ділянки розслаблюються перед ділянками скорочень і навпаки.

Це зумовлює тривалий контакт хімусу з ентероцитами і стимулює абсорбцію.

Виражені інтенсивні перистальтичні хвилі називають перистальтичним натиском; вони не характерні для здорових осіб, однак простежуються в разі обструкції кишки. Слабка антиперистальтика інколи виникає в ободовій кишці, та більшість хвиль звичайно проходить в орально-каудальному напрямі.

                                                                                                                                                                  

Регулювання кишкової секреції

Залози Брюннера у дванадцятипалій кишці секретують густий лужний слиз, який частково захищає дуоденальну слизову від шлункової кислоти. Тут також відбувається значна секреція НС03~ незалежно від залоз Брюннера.

Секрет кишкових залоз — це ізотонічний розчин. Більшість ензимів зазвичай містяться в цьому секреті у десква-мованих слизових клітинах. Вільний від клітин кишковий сік містить лише декілька ензимів. Шлунково-кишкові гормони, такі як ВІП (див. вище), стимулюють секрецію кишкового соку. Подразнення блукаючого нерва збільшує секрецію залоз Брюннера, однак, можливо, це не впливає на кишкові залози.

                                                                                                                                                                  

Вільям Ф. Ґанонґ. Фізіологія людини