11.1. МНОЖИННА ТРАВМА

Множинна травма (політравма) — це складний патологічний процес, зумовлений ушкодженням кількох анатомічних ділянок або сегментів кінцівок із розвитком синдрому взаємного обтяження. Проявляється глибоким порушенням усіх видів обміну речовин, функцій ЦНС, серцево-судинної, дихальної, гіпофізарно-наднир-кової систем.

У двох третин потерпілих Із множинною травмою спостерігаються численні ушкодження внутрішніх органів, частіше головного мозку, які поєднуються з переломами кісток.

До недавнього часу вважали, що множинна і поєднана травми — це сума окремих ушкоджень. Проте якщо кожне ушкодження розглядати окремо, то більшість із них не є загрозливими для життя, однак сумарна дія може призводити до різкого порушення окремих функцій життєво важливих систем і загибелі потерпілого.

Сьогодні множинну травму вважають окремим видом патології зі специфічними змінами в усіх системах організму і розвитком травматичної хвороби з тривалим перебігом.

Найпростішою для практики на догос-пітальному етапі є така к л ас и ф і к ац і я множинної травми:

1. Численні переломи кісток (відкриті й закриті) без порушення цілості порожнин і органів.

2. Поєднані (з одним чи кількома) ушкодження (відкриті або закриті) черепа і головного мозку, грудної клітки, живота, хребта, таза, кінцівок.

Клініка множинної травми відрізняється особливою тяжкістю: якщо при одиночних ушкодженнях тяжкий шок розвивається у 1 % потерпілих, то при множинних переломах — у 21, а при поєднаннях травмах — у 57 % випадків.

Перебіг множинної травми не завжди визначається домінуючим ушкодженням. У ранній період часто спостерігається жирова емболія, набряк легень, тромбоембо-лічні ускладнення, ГНН.

Множинна травма спричинює високу ранню смертність: понад 60 % потерпілих гинуть у перші 6 год і понад 70 % — протягом першої доби.

Лікування. Першочерговим заходом є негайне транспортування потерпілого до найближчого лікувального закладу. У випадках множинної травми заходи само- і взаємодопомоги, а також першої медичної допомоги на місці здійснюють рідше, ніж при одиночних травмах. Уведення анальгетиків, проведення нервової блокади в ділянках перелому кісток, накладання асептичних пов’язок на рани і транспортну імобілізацію здійснюють в окремих випадках. Медичний персонал має чітко знати порядок і обсяг надання медичної допомоги хворим із множинними і поєднаними травмами на місці події та під час транспортування їх до лікувальної установи.

Труднощі надання медичної допомоги на догоспітальному етапі пов’язані з такими чинниками: 1) складністю оцінки ступеня тяжкості кожного ушкодження;

2) небезпекою виникнення додаткових ушкоджень під час лікувально-діагностичних заходів і транспортування; 3) часто

Травматичні ушкодження 231

потребою надання невідкладної допомоги одночасно кільком потерпілим.

Час від ушкодження до початку лікування визначає прогноз щодо виживання хворого, а також стану його здоров’я після лікування. Тому оптимальна організація рятувальної служби і компетенція лікарів е визначальними.

Догоспітальне лікування хворих із множинною травмою грунтується на універсальній схемі, яка має три етапи:

1. Реанімація і загальна оцінка ситуації.

2. Підтримка і стабілізація життєво важливих функцій організму і досягнення стану транспортабельності.

3. Транспортування.

1. Реанімація і загальна оцінка ситуації. На першому етапі лікар проводить загальне обстеження хворого. В особливо тяжких випадках вій повинен визначити першочерговість лікування чи транспортування хворого і види допомоги, що буде надаватися.

Медичне обстеження починається з перевірки життєво важливих функцій — дихання і кровообігу. У разі порушення цих функцій проводять реанімаційні заходи.

Пріоритет щодо негайності має відновлення вентиляції легень І кровообігу, потім слід забезпечити судинний доступ, провести інтенсивну терапію і лише ПІСЛЯ цього транспортувати хворого. Після того як безпосередню загрозу життю усунено, починають детальне обстеження хворого.

Насамперед визначають неврологічний стан хворого; глибину коми за шкалою Глазго (див. с. 278), потім проводять Його огляд, на який відводиться не більше 3 хв.

2. Підтримка і стабілізація життєво важливих функцій. Головка мета цього етапу — забезпечити ефективну корекцію гіповолемічного шоку (див. с. 210).

Кровотечу припиняють пальцевим притисненням артерії, накладанням джгута на ушкоджену кінцівку, тампонадою носа тощо. Відновлення ОЦК проводять розчинами кристалоїдів і колоїдів (переважно похідними гідроксіетилкрохмалю і декс-траиів). Об’єм інфузійних розчинів залежить від тяжкості ушкодження. Діурез

підгримують на рівні не менше ЗО мл/год; здійснюють постійний моніторинг, у тому числі оксиметрію.

Важливою проблемою е боротьба з ГНД, оскільки майже всі випадки множинної травми супроводжуються значною артеріальною гіпоксемією. У 80 % хворих навіть за адекватного самостійного дихання знижена ра02. Що раніше розпочинають лікувальні заходи, то сприятливішим є прогноз.

Лікарська терапія передусім передбачає введення анальгетиків і за відсутності протипоказань — седативних засобів.

Малі хірургічні втручання, наприклад репозицію відламків кісток чи дренування плевральної порожнини за Бюллау, у випадках пневмотораксу проводять за певних показань.

3. Транспортування. Після досягнення стабілізації життєво важливих функцій і транспортабельності хворого транспортують до клініки. Медичний транспорт має бути пристосований для проведення СЛЦР і ШВЛ.

Після надходження до стаціонару всі діагностичні заходи мають бути простими й нетравматичними, наприклад лапароцентез, плевральна пункція, рентгенографія тощо.

У лікуванні слід віддавати перевагу простим і безпечним методам, щоб не погіршити стану хворого. У разі ушкодження кількох життєво важливих органів доцільним є одночасне оперативне втручання кількома спеціалізованими бригадами.

11.1.1. ЖИРОВА ЕМБОЛІЯ

Жирова емболія є частим ускладненням множинної травми. У 75 % випадків вона виникає внаслідок перелому трубчастих кісток, однак може спостерігатися і за інших критичних станів, зокрема у випадках клінічної смерті після успішної реанімації, опіків, кардіогенного, травматичного, анафілактичного шоку тощо.

Патогенез. Механічна гіпотеза, яка пов’язувала жирову емболію з механічним потраплянням краплинок жиру в су-

232

дини при переломах трубчастих кісток, нині переглядається.

Важливими передумовами розвитку жирової емболії є сповільнення кровотоку і погіршення реологічних властивостей крові. Важливе значення мае ДВЗ. Жирові краплинки спочатку надходять до легеневих капілярів, зумовлюючи порушення мікроциркуляції в легенях. Погіршується живлення альвеолярної тканини, зменшується продукція сурфактанту, розвиваються мікроателектази, альвеолярний набряк з порушенням дифузії газів через альвеолярно-капілярну мембрану. Щ патофізіологічні зрушення властиві легеневій формі жирової емболії. Коли жирові емболк подолають легеневий фільтр, виникає центральна, або мозкова, форма жирової емболії.

Клініка. У більшості випадків жирової емболії розвивається шок і найчастіше два головних синдроми:

1. Легеневий синдром із картиною гострої недостатності дихання: кашель, іноді з кровохарканням, загальний ціаноз. Рентгенологічно визначають дрібновогиищеві затемнення в легенях, більше в задньониж-ніх відділах.

2. Центральний синдром: наявність дрібних крововиливів і білясто-жовтих вогнищ (краплинки жиру) в судинах сітківки, крововиливів у сітківці ока, слизових оболонках травного каналу, петехій у кон’юнктиві, на шкірі шиї, плечей, грудної клітки, пахвинних ділянок, наявність краплинок жиру в сечі, на 3-й день розвиток анемії. Може розвинутися кома з вегетативними розладами, судомним синдромом; у разі занесення емболів до внутрішніх органів розвивається клінічна картина їх недостатності.

Інтенсивна терапія:

— нормалізація гемадинаміки (внутрішньовенне введення засобів, які підвищують реологічні властивості крові: реонолі-глюкіну — по 200 мл 2—3 рази на добу до помірної гемодилюції (гематокрите число 0,3—0,35));

— оксигенотерапія (кисень 4—5 л/хв через носові катетери або через ендотра-хеальиу трубку при ШВЛ);

— антикоагулянта терапія (гепарин — по 5 000 —10 000 ОД під контролем показників коагуляції крові);

— нікотинова кислота (80—120 мг/до

бу);

— глюкокортикоїди: преднізолон (по 5 мг/кг);

— корекція водно-електролітного і білкового обміну;

— седативні засоби у разі збудження;

— спазмолітичні засоби (платифілін, еуфілін) І новокаїн (60—100 мл 0,25 % розчину) внутрішньовенно;

— дроперидол (0,05 — 0,1 мл/кг) для зменшення викиду нейтрального жиру Із депо;

— контрикал, трасилол чи їхиі аналоги для зниження процесів деземульгації жирових часток;

— ліпостабіл (но 20 мл 4 рази на добу) внутрішньовенно для переведення дез-емульговаиих краплин жиру у стан тонкої дисперсії (замість нього можна вводити есеиціале);

— протигістаміїїні засоби.

Анестезіологія та інтенсивна терапія. Чепкий Л.П., Новицька-Усенко Л.В., Ткаченко Р.О.