1.3.2. Моторно-эвакуаторная функция желудка.

Известно, что желудок выполняет важнную транспортную функцию: накапливает, растирает и перемещает в нижележащие отделы ЖКТ принятую пищу. Но это не означает, что желудок представляет собой некий мышечный мешок, которыйперистальтирует и выделяет кислоту и пепсины. В желудке имеется три различных мышечных образования: дно, антрум и пилорус, которые выполняют каждый свою функцию в определенном порядке, именно с этим связана моторно эва-куаторная активность желудка, и поэтому необходимо рассмотреть функциюкаждого из них в отдельности.

Дно желудка представляет собой резервуар, способный к расслаблению и сжа

тию. Стенка дна желудка состоит из трех слоев мышц: внутренний — циркулярный слой, средний — слой продольно расположенных мышц, который протянулся на всю длину ЖКТ, и наружный — слой косых мышц, который в виде капюшона распространяется с кардии на большую кривизну. Прием пищи, акт глотания и прохождение пищи по пищеводу вызывают расслабление дна желудка в результате активности эфферентных неадренергических, нехолинэргических волоконблуждающего нерва(111). Затем,после попадания пищи в полость желудка, тонусдна возрастает(112). Таким образом, дно желудка расслабляется для быстрого ибеспрепятственного прохождения пищи в желудок, а потом сокращается, сжимаясодержимое и проталкивая его в нижележащие отделы в сторону антрума,этотакже предупреждает обратное попадание содержимого из антрального отделапри его сокращении. Можно образно сказать, что дно поддерживает необходимый градиент давления между проксимальным и дистальным отделами желудка.

Антрум проявляет фазовую и перистальтическую сократительную активность, что определяет его функцию как насоса и измельчителя пищи. Волны деполяризации генерируются водителем ритма, который находится на большой кривизне желудка, примерно посредине между дном и антральным отделом. Волны возникают и передаются в сторону пилоруса с интервалом в 3 минуты (113). Исследование волны деполяризации с помощью внутриклеточных электродов показывает,что она представляет собой резкий пик с последующим плато. Сокращение жевозникает в результате поступления импульсов в антрум, но не каждая волна деполяризации приводит к сокращению. Оно возникает только в том случае, когдаплато потенциала достигает определенного значения, а амплитуда и длительность каждого сокращения зависят от времени, в течение которого плато потенциала остается выше данного значения.

Пилорус является воротами желудка, он работает как мышечное кольцо, способное менять свой просвет и таким образом ограничивать выход содержимого из желудка. Пилорус фактически представляет собой две мышечные петли, скрещенные в виде цифры восемь. Мышечные волокна проксимальной петли тонкие,неотличимые от мышечных волокон антрального отдела, однако, у человека, волокна дистальной мышечной петли значительно толще. Многими исследователями показано, что реакция пилоруса на нервные и гормональные стимулы отличаются от таковой антрума (114). Кольцо пилоруса не является каким либо «пассивным ситом»;, ограничивающим выход из желудка жидкости или твердой пищиопределенного размера. С помощью рентгенологических исследований с использованием современной техники установлено, что пилорус изменяет свой диаметр в зависимости от вида содержимого в желудке и полностью сжимается в момент мощного сокращения антрума (115).

Рассмотрев структуру и функции трех мышечных образований желудка в отдельности, естественно, необходимо рассмотреть как протекает процесс эвакуации из желудка с участием всех указанных образований. В связи с тем, что эвакуация жидкостей и твердой пищи протекает по разному, нам кажется целесообразным рассмотреть их в отдельности.

В многих работах, посвященных физиологии желудка, утверждается, что сокращение дна желудка обусловливает эвакуацию из желудка жидкостей, а сокращения антрума — твердой пищи (116,117). Факты в пользу главенствующей роли дна желудка в эвакуации жидкостей были получены при проведении хирургических вмешательств на желудке. Резекция дна желудка или денервация его проксимальных отделов у собак увеличивали внутрижелудочное давление и ускорялиэвакуацию пищи из желудка. Аналогичное явление можно было наблюдать и убольных, которым выполнялась проксимальная ваготомия без дренирующих операций (118). Однако ускорение эвакуации жидкой пищи могло быть вызвано подавлением секреции HCL, которая в норме воздействует на рецепторы двенадцатиперстной кишки, что обусловливает замедление эвакуации из желудка.

Предполагалось, что сокращения дна желудка создают определенный градиент давления между желудком и двенадцатиперстной кишкой, который и являетсяпричиной эвакуации жидкостей из желудка (116). Долгое время наличие такогоградиента никому обнаружить не удавалось. Недавно было показано, что в нормевнутрижелудочное давление составляет примерно 6 мм рт.ст. (119), тем не менеетакое давление само по себе оказывается недостаточным, чтобы вызвать эвакуацию жидкости из желудка. Тщательными исследованиями на животных и добровольцах было показано, что массивная эвакуация жидкостей из желудка связанас координированными сокращениями антрума, пилоруса и двенадцатиперстнойкишки (120,121). Известно, что когда сокращения антрума вызываются путемстимуляции вагуса, наблюдается ускорение эвакуации жидкости из желудка и наоборот, имеется замедление эвакуации жидкости из желудка у больных сахарнымдиабетом (122), у которых снижена активность антрума,но имеется совершеннонормальный тонус дна желудка (123). Все это опровергает ведущую роль дна желудка в эвакуации жидкостей. Хотя, безусловно, вспомогательные функции он вэтом процессе выполняет. Во время диастолы антрума дно желудка способствуетнаполнению жидким содержимым «антрального насоса»;, а во время систолы делает ее более эффективной, предупреждая обратный заброс содержимого в проксимально расположенные отделы желудка.

Определенное влияние на скорость эвакуации жидкостей оказывает их количество и химический состав. Так, в эксперименте на животных было показано, что увеличение внутри желудка жидкого содержимого приводит к усилению сокраще-

ний антрума и увеличению выброса жидкости в кишку в результате ваговагально-го рефлекса (124). Известно, что из желудка содержимое эвакуируется в двенадцатиперстную кишку со скоростью, определяемой темпами переваривания и абсорбции питательных веществ. В связи с этим, переваривание жидкостей, содержащих питательные вещества, связано с замедлением эвакуации из желудка и оно пропорционально энергетической ценности пищи (125). Тем не менее, замедление эвакуации из желудка не всегда способно предохранить от попадания в двенадцатиперстную кишку избыточных на данный момент калорий, особенно это характерно, когда пища принимается в большом количестве и высококалорийная (126). Замедление эвакуации из желудка в этом случае связано, очевидно, со сложным влиянием ряда компонентов пищи на рецепторы, находящиеся в кишке. Эффект высококалорийной пищи на эвакуаторную функцию желудка можно проследить вэксперименте с введением жиров или гиперосмолярного раствора глюкозы в двенадцатиперстную кишку. Результатом этого является: расслабление дна желудка(127), позволяющее возвращаться содержимому из дистальных в проксимальныеотделы желудка (128), двигательная активность антрального отдела подавляется(115,129), тонус пилоруса возрастает, в то время как фазовые пилорические сокращения прерывают поток содержимого в кишку. И хотя, эти данные были получены в конкретных условиях эксперимента, в целом они дают довольно стройнуюкартину влияния энергетической ценности пищи на эвакуаторную функцию желудка. Тем более, что ни удаление дна желудка, ни операции на пилорусе не влияют на эффект замедления эвакуации при введении в кишку высокоэнергетическихкомпонентов пищи.

Структура и функции рецепторного аппарата кишки, связанного с эвакуаторной функцией желудка сложны, и их описание не входит в задачи данной главы, посвященной желудку. Скажем лишь, что существуют специальные рецепторы дляглюкозы, связывание с которыми замедляет эвакуацию, более того, повышениеконцентрации глюкозы в крови также сопровождается подобным явлением, чтопредполагает наличие определенных центральных механизмов. Рецепторы чувствительные к жирам контролируют выделение холецистокинина, который вызывает замедление эвакуации (130), в то же время его синтетический антагонистобладает обратным эффектом (131). Существуют также особые рецепторы, чувствительные к изменению pH, влияющие на эвакуацию, однако, с чем связано ихвлияние, с рефлекторным или с гормональным воздействием пока не ясно.

Современные данные позволяют предполагать, что сокращение антрума приводит к измельчению твердых частиц пищи до размера, достаточного для прохождения их через пилорус и эвакуации твердой пищи из желудка. Это подтверждается наблюдениями замедления эвакуации твердой пищи у животных при денервации антрума, а так же подобным явлением у больных диабетической нейропа

тией, у которых наблюдается гипомоторика антрума. Рентгенологические исследования этого процесса показали, что активным «партнером»; в размельчении пищи выступает пилорус. Данные этого исследования показываеют, что попадание пищи в двенадцатиперстную кишку происходит в момент прохождения волны сокращения в проксимальной части антрума, когда же она достигает примерно середины антрума, пилорус закрывается и содержимое, находящееся между закрытым пилорусом и сокращающимися стенками терминальной части антрума подвергаются сильному сжатию. При этом более крупные частички пищи разрушаются, а затем при расслаблении антрума забрасываются назад в желудок (132).Раннее закрытие пилоруса наступает в момент прохождения пика волны деполяризации через пилорус, в то время, как мы писали выше, плато этой волны вызывает перистальтическое сокращение антрума, этим и обусловлена характерная последовательность сокращений. Была высказана оригинальная концепция, объясняющая почему эффективному сжатию подвергаются лишь крупные частички пищи. Они обладают большей инерцией, чем мелкие, и поэтому остаются в краевойчасти потока желудочного содержимого, устремляющегося через узкий пилорус;мелкие же частички завихрениями направляются в середину потока и выходят вкишку, большие же частички сжимаются, как было показано выше, а затем ре-тропульсивно возвращаются в желудок (133), при этом касаясь о стенки антрума,не расслабившегося полностью. При возвращении крупных частичек пищи в полость желудка их переваривание продолжается. Кислота и пепсины легко пропитывают наружные слои пищевого комка, разрушая их, а при попадании между пилорусом и антрумом, этот поверхностный, более мягкий слой снимается механически при ретропульсивном возвращении о стенки антрума. Этот процесс повторяется многократно, что обеспечивает эффективное размельчение довольно больших по сравнению с диаметром пилоруса комков пищи. Дно желудка так же косвенно участвует в этом процессе, медленно продвигая куски пищи в сторону антрума, что напоминает работу руки, «направляющей мясо в мясорубку»;.

Теперь, когда мы описали отдельно процесс эвакуации из желудка жидкостей и твердой пищи, очевидно, необходимо представить как эти оба процесса происходят в естественных условиях, поскольку чаще всего, человек принимает пищукак твердую, так и жидкую одновременно. Жидкости из желудка эвакуируютсязначительно быстрее, чем твердая пища (134). Твердая пища обычно остается вжелудке до тех пор, пока большинство содержащейся в нем жидкости не эвакуируется, а затем твердая пища перемешивается в желудке с очень небольшим количеством жидкости, его еще иногда называют остаточным (135). Любая хозяйказнает, что хороший клейстер может получиться только при определенном соотношении крахмала и воды, точно так же для приготовления суспензии из желудочного содержимого определенной дисперсности требуется небольшое количе

ство воды, поэтому желудок сначала избавляется от избытка жидкости, а затем приступает к размельчению и смешиванию твердой пищи. Задержка по времениэвакуации твердой пищи по сравнению с жидкой обусловлена необходимостьюразмельчения пищи до частиц определенного размера, то есть придания желудочному содержимому определенной дисперсности, для прохождения пилоруса. Этоподтверждает зависимость скорости эвакуации твердой пищи у здоровых добровольцев от активности сократительной функции антрума, а сама эвакуация соотносится по времени с периодом сократимости антрума (135). В то же время, гомогенизированная в суспензию пища при введении в желудок не активизировала сократительную функцию антрума. Таким образом, можно заключить, что причиной разделения пищи на жидкую и твердую фракции является своеобразное функционирование антрума, обусловливающее к тому же более быструю эвакуациюжидкости.

В условиях, когда желудок пуст, антрум, пилорус и двенадцатиперстная кишка проявляют двигательную активность в виде циклически возникающих фаз (136).Они подразделяются на первую фазу, или так называемую фазу двигательногопокоя, вторую фазу, во время которой возникают сокращения антрума с частотойпримерно в 1 минуту, которые скоординированы с всплесками сокращений двенадцатиперстной кишки, третью фазу,в которой антрум и пилорус регулярно сокращаются с частотой 2,5-3,5 в минуту, а двенадцатиперстная кишка в это времясокращается с частотой 10-12 в минуту (120). Такая двигательная активность называется мигрирующим двигательным комплексом. Исследования на животныхпоказали, что фазы этого комплекса синхронно сопровождаются соответствующими фазами сокращения и расслабления дна желудка (137). Принято считать,что во время 3-й фазы мигрирующего двигательного комплекса происходит очищение желудка от оставшейся пищи, хотя, большее значение, вероятно, имеютскоординированные ритмичные сокращения антрума и двенадцатиперстной кишки, предшествующие 3-й фазе. Наблюдение за эвакуацией твердых предметов диаметром больше 2 см из желудка,которая происходит в межпищеварительном периоде (136,138), показывает, что во время пропульсивных сокращений антрума,пилорус находится в состоянии глубокой релаксации. Это, в частности, объясняет, почему достаточно большие по размеру инородные тела способны проходитьбеспрепятственно по ЖКТ, а особенно по такому интенсивно сокращающемусяоргану, как желудок, если они не имеют «острых** поверхностей или углов.

Закончив наше краткое описание моторно-эвакуаторной функции желудка, мы решили остановиться на таких часто встречающихся в достаточно общих симптомах, как тошнота и рвота. Мы решили внести их в эту главу, посвященную нормальной функции желудка потому, что независимо от этиологии тошноты и рвоты, комплекс моторно-эвакуаторных нарушений, наблюдаемый при них, стерео

типен. Более того, исключая органическую патологию, тошнота и рвота являются необходимыми защитными механизмами любого организма и поэтому в большинстве случаев их можно оценить, как определенный вариант нормы. Нет необходимости подробно разбирать механизм возникновения этих явлений, остановимся лишь на нарушениях моторно-эвакуаторной функции при них, основываясь на представленном выше материале.

Независимо, проводились ли эксперименты на животных, или велись наблюдения за людьми, испытывающими тошноту, рвотному акту всегда предшествует довольно стереотипная последовательность изменений моторной функции. Прежде всего, они выражаются в релаксации дна желудка и параличе двигательнойактивности антрума и двенадцатиперстной кишки, связанным с отсутствием медленных дуоденальных волн и развитием антральной тахигастрии (139). Антральная тахигастрия представляет собой резкое увеличение частоты медленных волнс сохранением периодов и амплитуды волн. Затем возникают мощные ретропери-стальтические сокращения в двенадцатиперстной кишке и кишечное содержимоезабрасывается через антрум в дно желудка, затем развивается гипертонус антрума и он «сжимается»;, в двигательной активности двенадцатиперстной кишки вданный момент развиваются изменения, напоминающие таковые в 3-й фазе мигрирующего двигательного комплекса. Эти изменения предшествуют усиленномувыбросу содержимого желудком через рот, то есть той части акта рвоты, которую можно наблюдать в клинике. Выброс обусловлен спастическими сокращениями диафрагмы и мышц живота, именно эти сокращения мышц затягивают кардиальный отдел желудка в грудную полость, тем самым открывая антирефлюкс-ный клапан гастроэзофагального перехода. После этого при дальнейшем повышении внутрибрюшного давления содержимое через расслабленные нижний и верхний пищеводные сфинктеры выбрасывается из ротовой полости.

Тошнота возникает в ответ на множество различных стимулов. Они включают растяжение стенок ЖКТ, химическую стимуляцию кишечных хеморецепторов,различные воздействия на органы равновесия и слуха, нарушение электролитногосостава крови, абсорбцию токсинов и многое другое. Независимо от причинывозникновения, при тошноте выявляются характерные изменения моторной активности, но маловероятно, чтобы они вызывали тошноту, скорее они являютсяее следствием или проявлением. Одним из наиболее сильных стимулов, вызывающих тошноту, является избыточная стимуляция хеморецепторов слизистой оболочки кишки. Даже циркулирующие в крови стимуляторы рвоты, такие как цитотоксические средства, могут вызывать тошноту через воздействие на рецепторыв двенадцатиперстной кишке. Комплекс изменений двигательной активности притошноте очень близок к тому, который наблюдается при замедлении эвакуациивследствие инфузии в кишку жиров, сахаров или кислот. И действительно, инфу

зия в кишку питательных веществ в высокой концентрации может вызвать тошноту и рвоту (140). Это предполагает, что легкая стимуляция может вызывать замедление эвакуации, а более интенсивная — тошноту.

Заканчивая данный раздел, мы надеемся, что читателю он поможет лучше понять как сущность моторно-эвакуаторных нарушений при различных формах хронического гастрита, так и более эффективно их устранять. При описании таких нарушений, мы будем пользоваться приведенной в разделе терминологией и принеобходимости делать на него ссылки.

Хронический гастрит, Л.И. Аруин, 1993