5.2.1. НАРКОЗ ПОХІДНИМИ БАРБІТУРОВОЇ КИСЛОТИ

Найчастіше використовують два препарати з короткою наркотичною дією: тіо-пентал-натрій (похідна сполука тіобарбі-турової кислоти) і метопекситал — мешльо-ваний оксибарбітурат.

Тіопентал-натрій (пентотал-натрій, тіо-пентон) — кристалічний порошок жовтуватого або жовтувато-зеленкуватого кольо

Види загальної анестезії 101

ру зі слабким запахом часнику. Водний розчин має різко лужну реакцію (pH-= 10—11), випадає в осад; 1 —2 % розчин готують безпосередньо перед внутрішньовенним уведенням. Загальна доза препарату не повинна перевищувати 1 г сухої речовини, його вводять дорослим по 5—8, а дітям — по 6—10 мг/кг.

Втрата свідомості настає через 1,5—2 хв, тривалість наркотичного сну становить 15—20 хв. У разі випадкового підшкірного введення тіопентал-натрій може викликати некроз жирової клітковини, а при потраплянні в артерію — її різкий спазм, що може призвести до розвитку гангрени кінцівки.

Метогекситал — оксибарбітурат, білий порошок, що легко розчиняється в дистильованій воді. Випускають у флаконах, які містять одноразову дозу — 100 мг, у багаторазових флаконах міститься по 500 мг і 2,5 г. Втрата свідомості настає через 15— ЗО с, відновлюється швидше, ніж після наркозу тіолеіїгал-наггрієм, — через 2—3 хв. У хворих на епілепсію після введення метогекситалу на ЕЄГ спостерігається епілептична активність, однак у достатніх дозах він діє як протисудомний засіб.

Для індукції в наркоз метогекситал внутрішньовенно вводять у дозі 1 — 1,5 мг/кг дорослим; хворим ослабленим і похилого віку потрібні менші дози. Можна вводити внутрішньом’язово у дозі 6,6 мг/кг або ректально (20 — 25 мг/кг) для збереження сильної передопераційної седації у дітей.

Побічна дія: пригнічення серцево-судшшої діяльності, проте менше, ніж у тіопентал-иатрію; збудження під час увідного наркозу, епілептична активність ыа ЕЕГ у хворих на епілепсію; біль у місці ін’єкції; рідко — алергічні реакції, тромбофлебіт.

Вплив на організм. Потрапляючи у кров, 75 % дози барбітуратів зв’язується з білками, і лише менша, вільна їх частина діє наркотично. Тому у випадках гіпо-нротеїііемії барбітурати у невеликих дозах мають виразну наркотичну дію. Ступінь зв’язування барбітуратів білками залежить від pH крові: у разі ацидозу pH зменшується, що підвищує чутливість ор

ганізму до барбітуратів, а у випадках алкалозу — збільшується. Барбітурати поглинаються органами і тканинами з високою перфузією (серце, нирки, центральна нервова система, печінка тощо). Вирішальну роль у руйнуванні барбітуратів відіграє печінка. Інактивація їх у печійці значною мірою залежить від інтенсивності у ній вуглеводного обміну. У печінці з дефіцитом глікогену барбітурати руйнуються значно повільніше.

При гіпоксії окиснешія барбітуратів погіршується і час їх дії подовжується.

Наркотична дія препаратів пов’язана з їх припіічувальиим впливом на сітчастий утвір стовбура мозку, анальгетичного ефекту барбітурати не мають.

Барбітурати мають пригнічувальний вплив на дихання, ступінь якого прямо залежить від швидкості введення препарату і концентрації його у крові (мал. 43). Знижується частота і глибина дихання, аж до апное. Проте навіть під час глибокого барбітурового наркозу глоткові рефлекси зберігаються. Під час наркозу тіопен-тал-натріем підвищується тонус бронхіальної мускулатури, тому подразнення гортані чи глотки може викликати кашель, гикавку, ларингоспазм. Підвищення тонусу блукаючого нерва під впливом препарату під час інтубації або бронхоскопії може призвести до бропхіолоспазму або асистолії.

Барбітурати мають значний вплив на серцево-судинну діяльність: зменшується систолічний об’єм серця, знижується тонус периферичних судин (вен і артерій м’язового тину), на 20—30 % зменшується мозковий кровообіг. Поєднання цих чинників призводить до розвитку артеріальної гіпотензії. Ці явища менш властиві метогекситалу.

Тіонентал-латрій і метогекситал не підвищують чутливості серця до адреналіну та інших катехоламінів.

У звичайних дозах барбітурати не мають негативного впливу на здорову печінку. Порушення функції печінки під впливом барбітуратів може поглиблюватися. На нирки барбітурати прямого впливу не мають.

102 /p>

Симптоми

Доза, мг/кг

7-10

10-15

15-20

20-30

Свідомість

1

„ грудне

Лііуянмя ——

АЛЛА/

wvw

W\M/V

^Ллл/vw

діафрагмальне

VWVN

AAAAA

/WWV\

^/ХДЛЛ/Л.

Артеріальний тиск і пульс

МЛ/WVWWWV

»’VWWVWWWV

, Пулы VWV\V\AVVW*

частий

Тонус м’язів

Рефлекс кон’скктивний

Стан зіниць

(D

0

Рухи очних яблук

ИШШііііі

Війковий рефлекс

Штніїїі

Рогівковий рефлекс

Реакція зіниць на світло

Глотковий рефлекс

Реакція на розріз шкіри

Мал. 43. Перебіг наркозу тіопентал-натріем у різних дозах

Показання: ввідний наркоз; знеболювання короткочасних оперативних втручань; болісні лікувальні й діагностичні маніпуляції; знеболювання при кар-діоверсії.

Протипока зання: абсолютні — наявність в анамнезі алергічних реакцій на введення барбітуратів, відсутність анес-тезіолога, а також апарата для ШВЛ; відносні — прихований бронхіолоспазм або бронхіальна астма, шок, колапс, значна артеріальна гіпотензія, ураження паренхіми печінки, аддісоиова хвороба, тяжка

гіпопротеїиемія і метаболічний ацидоз, поширений опік, порфірурія; метогекси-тал протипоказаний хворим на епілепсію.

Методика проведення, клініка. Тіо-пентал-патрій і метогекситал застосовують головним чином для ввідного наркозу і знеболювання болісних лікувальних чи діагностичних маніпуляцій. їх уводять внутрішньовенно повільно, спочатку 2— Змл 1—2 % розчину для з’ясування, чи немає підвищеної чутливості до препарату, чи не потрапив розчин під шкіру, а через 20—ЗО с решту дози зі швидкістю

Види загальної анестезії 103

5-10 мл/хв. Показання для припиненая введення барбітуратів: зникнення війкового рефлексу, втрата свідомості, звуження зіниць, встановлення очних яблук по осі орбіт, розслаблення м’язів нижньої щелепи. Зазвичай такої глибини наркозу досягають уведенням препаратів у зазначених дозах. Через кілька секунд після початку ін’єкції з’являється сонливість, повіки важчають, швидко втрачається свідомість, іноді з попереднім короткочасним періодом ейфорії.

Розділити перебіг наркозу похідними барбітурової кислоти на стадії, як при наркозі ефіром, не можна: І стадії немає, оскільки барбітурати не мають анальге-тячиої дії; II стадія невиразна. У II стадії підвищуються глоткові рефлекси, рефлекси блукаючого нерва, тому інтубацію у цей час проводити небезпечно. Не можна також починати оперативне втручання: зберігаються вегетативні й захисні рухові реакції, незважаючи на відсутність свідомості. Тільки в окремих випадках можливе короткочасне, іноді бурхливе збудження.

Оперативне втручання при мононаркозі барбітуратами можна виконувати тільки у III стадії (хірургічній), коли зникає захисна реакція на біль, знижується м’язовий тонус, звужуються зіниці, сповільнюється їх реакція на світло. Дихання у цей час стає рідким і поверховим, AT починає знижуватися. Хірургічна стадія наркозу настає після введення тіопентал-на-трію у дозі 8—10 мг/кг.

Електроенцефалографічна картина дуже специфічна і залежить від дози препарату (мал. 44).

Позитивні властивості внутрішньовенного наркозу барбітуратами: 1) простота застосування; 2) швидке введення у наркоз (без збудження, блювання, неприємних відчуттів); 3) не подразнюють дихальні шляхи.

Недоліки: 1) відносно низька терапевтична широта; 2) відсутність аналь-гетичного ефекту; 3) складність керування глибиною наркозу; 4) ваготонічна дія, що збільшує можливість лариигоспазму; 5) значне пригнічеїшя дихання і серцево-

Мал. 44. ЕЕГ під час наркозу тіолентал-катріем у різних дозах, мг/кг: а — початкова; 6 — 3; в — S; і — 7; д — 10; е — 13

судинної діяльності; б) тривала иіслянар-козна депресія; 7) недостатня релаксація м’язів; 8) збереження глоткових рефлексів; 9) подразний ефект у разі потрапляння тіопентал-натріїо під шкіру і в артерію; 10) біль у місці ін’єкції метогекситалу.

5.2.2. НАРКОЗ КЕТАМІНУ ГІДРОХЛОРВДОМ

Кетаміну гідрохлорид (кеталар, каліп-сол) — похідна фенциклідину; призначений для виутішньовенного І внутрішньо-м’язового введення. Випускають у вигляді

104 /p>

водного розчину у флаконах по 20 мл 1 % розчину для внутрішньовенного введення, 10 мл 5 % розчину для внутрішньом’я-зового введення або в ампулах по 2 мл 5 % розчину. Відмітною особливістю препарату є висока блокада проведення І сприймання болю за мінімальної дії на сітчастий утвір і лімбічну систему головного мозку.

Під час наркозу пригнічуються функції одних відділів лімбічної системи і підвищується активність інших, тому ней наркоз отримав назву дисоціативного. З цим, імовірно, пов’язані марення і галюцинації у післянаркозному періоді (10-30 % випадків).

Кетаміну гідрохлорид метаболізується печінковими мікросомннми ферментами.

Вплив на організм. Кетаміну гідрохлорид має специфічну дію на кровообіг: через 3 — 5 хв після його введення підвищується AT (на 20 — 30 %); збільшується частота пульсу (на 30—38 %); підвищується венозний тиск (на 35 — 60 %); збільшується ХОС (на 10—20 %) і ЗПОС (на 8 — 11 %). Повторне введення препарату не посилює цих змін, навпаки, пульс нормалізується, AT залишається дещо підвищеним (на 10—30 мм рт. ст.) порівняно з початковим. Стимуляція функції серця зумовлена підвищенням рівня катехол-амінів під впливом препарату. Кетаміну гідрохлорид не викликає аритмії серця І сенсибілізації міокарда до катехоламіиів. Артеріальну гіпертензію й тахікардію, які виникають після введення препарату, можна усунути діазепамом.

Кетаміну гідрохлорид викликає залежну від дози аналгезію. На відміну від Інших загальних анестетиків, які викликають стан, подібний до нормального сиу, він спричинює стан, що нагадує каталепсію. Під час наркозу кетаміну гідрохло-ридом більшість захисних рефлексів (рогівковий, кашльовий, ковтальний) збережені.

У хірургічній стадії дихання не пригнічується, проте в перші хвилини після внутрішньовенного уведення препарату можливе короткочасне порушення прохідності дихальних шляхів, викликане спазмом жувальної мускулатури, западанням ко

реня язика. Препарат має бронхорозши-рювальну дію.

Кетаміну гідрохлорид проникає крізь ГЕБ, і його дія виявляється вже через ЗО с, а максимальний ефект розвивається в межах 1 хв. Після введення препарату помірно розширюються зіниці, спостерігається сльозотеча, слиновиділення, підвищується тонус м’язів, що часто супроводжується некоординованими рухами кінцівок І голови.

Тривалість анестезії після внутрішньовенного введення 2 мг/кг кетаміну гідро-хлориду становить 10—15 хв, а відновлення орієнтації за місцем і часом настає через 15—30 хв.

Після анестезії властивий тривалий період аналгезії.

Кетаміну гідрохлорид підвищує метаболізм, кровотік головного мозку і внутрішньочерепний тиск. Не впливає на функцію нирок і печінки.

Показання: знеболювання операцій і маніпуляцій, які не потребують релаксації м’язів (наприклад, невеликі оперативні втручання в офтальмології, дитячій хірургії, стоматології, пластичній хірургії); пункція, дренування плевральної порожнини; препарат вибору для введення у наркоз при захворюваннях дихальних шляхів; знеболювання під час пологів, кесарева розтину: не має пригнічувального впливу на дихання плода, оскільки не проникає крізь плацентарний бар’єр; як доповнення до регіонарної анестезії у дозі 0,5 мг/кг внутрішньовенно в поєднанні з діазепамом (0,15 мг/кг); у поєднанні з діазоту оксидом в амбулаторній практиці.

Оскільки препарат не має пригнічуваль-ної дії на кровообіг — знеболювання у випадках політравми, у стані шоку, у хворих з вадами серця, з високим операційним ризиком як один Із компонентів анестезії у дозах, зменшених у 2—3 рази; ортопедичні, онкологічні операції, абдомінальна хірургія; особливо — седація і знеболювання у дітей, нескладні маніпуляції (катетеризація судин, серця, зміна пов’язок), у стоматологічній практиці тощо.

Протипоказання: артеріальна гіпертензія, ішемічна хвороба серця, захво

Види загальної анестезії 105

рювання судин мозку, його набряк, аневризми судин грудної і черевної порожнини, алкоголізм, епілепсія, психічні захворювання.

Методика проведення, клініка. Наркоз кетаміну гідрохлоридом проводять так само, як і інші види внутрішньовенного наркозу. Премедикацію проводять з обов’язковим уведенням атропіну сульфату й діазепаму. У разі короткочасних хірургічних втручань, які не потребують міоре-лаксації, препарат уводять внутрішньом’я-зово у дозі 5—6 мг/кг; через 20—30 хв для підтримання наркозу вводять додатково — у дозі 3 мг/кг. У випадках тривалих травматичних оперативних втручань кетаміну гідрохлорид уводять внутрішньовенно по 2 — 4 мг/кг протягом 2 хв. Після зникнення свідомості вводять міорелаксан-ти і проводять ШВЛ, підтримуючи наркоз діазоту оксидом (об.частка 60 — 70 %). Через 20 — 30 хв призначають повторно у підтримувальних дозах — 0,5 мг/кг.

Хірургічна стадія наркозу настає через 1 —2 хв після внутрішньовенного і через 6-8 хв після виутрішньом’язового введення препарату і продовжується відповідно 10 — 15 і 30 — 40 хв. Свідомість відновлюється швидко, проте повне пробудження може тривати близько 3 год.

Для клінічної картини наркозу характерне підвищення м’язового тонусу: навіть після втрати свідомості і зникнення реакції на больові подразнення глоткові рефлекси зберігаються. У цей час з’являється вертикальний і горизонтальний ністагм.

Анестезіологія та інтенсивна терапія. Чепкий Л.П., Новицька-Усенко Л.В., Ткаченко Р.О.