5.2.3. НАРКОЗ ПРОПОФОЛОМ

Пропофол (рекофол) — загальний анестетик короткої дії; не розчиняється у воді. У клінічній практиці використовують у вигляді білої емульсії, що містить соєву олію, гліцерол і яєчний лецитин. В ампулі міститься 200 мг пропофолу в 20 мл (10 мг/мл), у флаконах — 50 і 100 мл у вигляді 1 або 2 % розчину для інфузій.

Вадив на організм. Дія препарату настає через 20 — 40 с після внутрішньовенного введення, тривалість ефекту 6—8 хв. Швидкий ефект зумовлений високою ліпо-

фільиістю пропофолу і легким проходженням крізь ГЕБ. Препарат метаболі-зуеться в печінці на неактивні глюкуро-нідні й сульфатні кои’югати, які виводяться із сечею.

Методика проведения; клініка. Дозу пропофолу слід підбирати індивідуально залежно від реакції хворого і призначати для ввідного наркозу болюсио чи для іифузії. Початкова доза для дорослих — 40 мг (4 мл), вводять повільно внутрішньовенно болюсно з інтервалами 10 с до появи клінічних ознак анестезії. Звичайна доза для ввідного наркозу для хворих віком до 55 років становить 1,5—2,5 мг/кг. Загальну дозу можна знижувати зменшенням швидкості введення (від 20 до 50 мг/хв). Для хворих похилого віку доза 1 — 1,5 мг/кг, як правило, є достатньою. Нижчі дози — 20 мг (2мл) з інтервалами 10 с — рекомендують для пацієнтів з ASA

З—4-го ступеня.

Анестезію можна підгримувати введенням пропофолу за допомогою постійної інфузії чи повторних болюсних ін’єкцій.

Якщо загальну анестезію проводять за допомогою постійної інфузії, пропофол слід призначати у дозі 6—12 мг/(кг • год). Літнім, ослабленим чи хворим з гіяоволе-мією і з ASA 3—4-го ступеня дозу пропофолу знижують до 4 мг/(кг год). Для настання анестезії (протягом перших 10— 20 хв) у деяких випадках швидкість інфузії може бути вищою (8—10 мг/(кг * год)). Доза болюсних ін’єкцій становить 25—50 мг (2,5—5 мл) залежно від реакції хворого.

Для забезпечення седативного ефекту під час проведення інтенсивної терапії спочатку вводять 1—2 мг/кг препарату, а потім, для підтримки седативного ефекту, проводять постійну інфузію зі швидкістю 0,3—0,4 мг/(кг- год). Постійне введення пропофолу не повинне перевищувати 7 днів.

Значного седативного ефекту для проведення хірургічних і діагностичних процедур досягають уведенням спочатку 0,5—1 мг/кг пропофолу протягом 1 — 5 хв і підтримуванням постійною інфузіею зі швидкістю 1 —4,5 мг/(кг • год). За потреби досягнення більшого седативного

106 /p>

ефекту додатково можна вводити болюс* но по 10—20 мг. Нижчі дози пропофолу є достатніми для пацієнтів з ASA 3—4-го ступеня і хворих старшого віку.

Пропофол не слід використовувати для дітей до 3 років. Дозу для дітей потрібно добирати залежно від маси тіла й віку. Середня доза для ввідного наркозу дітям, старшим 8 років, становить 2,5 мг/кг; препарат уводять повільно внутрішньовенно до появи ознак анестезії. Дітям молодшого віку можуть знадобитися вищі дози пропофолу. Анестезію у дітей підтримують інфузією препарату зі швидкістю 9— 15 мг/(кг • год).

Препарат не містить протимікробних консервантів, а ліпідна емульсія підтримує ріст мікроорганізмів, тому тривалість зберігання відкритого флакона не повинна перевищувати 12 год.

Пропофол можна вводити нерозведеним або розводити 5 % розчином глюкози. Для зменшення больових відчуттів при введенні нерозведенного розчину його можна змішувати безпосередньо перед введенням з і % розчином лідокаїну гідрохлориду (20:1). При розведенні 5% розчином глюкози співвідношення пропофол : глюкоза не повинно перевищувати 1 : 5 (мінімальний вміст препарату — 2 мг/мл).

Під час уведення пропофолу потрібно проводити постійний моніторинг, щоб запобігти можливим ускладненням загальної анестезії (артеріальна гіпотензія, обструкція дихальних шляхів, гіповентиля-ція тощо). Препарат значно зменшує ЗПОС і скоротливість міокарда, що призводить до значного зниження AT (більше, ніж під час наркозу тіопентал-натрієм). Слід зазначити, що стимуляція симпатичної нервової системи, зумовлена ларингоскопією та інтубаціею, як правило, швидко повертає AT до нормального рівня. Артеріальну гіпотензію поглиблює введення пропофолу у високих дозах, дуже швидке введення і старечий вік хворого. Препарат значно пригнічує синокаротнд-ний рефлекс. За відсутності захворювань з боку серцево-судинної системи і ГІПОВО-лемії зміни ЧСС і ХОС мають тимчасовий і незначний характер.

Подібно до тіонентал-натрію, пропофол помірно пригнічує дихання, після першого введення можливе апное.

Пропофол знижує мозковий кровообіг і внутрішньочерепний тиск. Ступінь захисту головного мозку від вогнищевої ішемії приблизно однаковий з тіопентал-натрієм. Пропофол не викликає блювання і свербіж, що властиво для багатьох загальних анестетиків. Не має протису-домно! дії, проте в деяких випадках успішно усуває епілептичний стан, хоча у хворих з епілепсією може викликати судоми. Іноді під час введення у наркоз виникають скорочення м’язів, мимовільні рухи, гикавка.

Оскільки пропофол є ліпідною емульсією, потрібно застосовувати особливі запобіжні заходи у випадках тяжких розладів жирового обміну, наприклад патологічної гінерліпідемії. У таких випадках, а також за наявності чинників ризику щодо порушення жирового обміну потрібно проводити постійний моніторинг рівня ліпідів і за потреби знижувати дозу пропофолу.

Аналгетичний ефект пропофолу недостатній. Для забезпечення під час операцій достатньої аналгезії його потрібно поєднувати а наркотичними анальгетиками.

Внутрішньовенну анестезію пропофолом можна комбінувати із спинномозковою та епідуральною анестезією, так само як і з різними засобами для премедикації, міорелаксантами, анальгетиками, а також з інгаляційним наркозом. Деякі препарати можуть знижувати AT чи погіршувати дихання, підвищуючи ефекти пропофолу. Якщо для премедикації вводять наркотичні анальгетики, апное виникає частіше і є тривалішим.

Показання: ввідний і підтримуваль-ний наркоз, забезпечення седативного ефекту під час інтенсивної терапії, хірургічних чи діагностичних процедур (у поєднанні з регіонарною чи місцевою анестезією).

Протипоказання: гіперчутливість до пропофолу чи його складових; епілепсія (можливі судоми); обструкція дихаль-

Води загальної анестезії 107

щи шляхів; тривала седадія у дітей; анестезія у дітей до 3 років; вагітність: проходить крізь плацентарний бар’єр і пригнічує життєдіяльність плода; для анестезії під час пологів, а також у період лактації.

Незважаючи на швидке пробудження після застосування пропофолу, анестезія може порушити здатність керувати автотранспортом і механічними засобами протягом 24 год після її припинення.

Позитивні властивості: 1) швидке засинання і керованість анестезії; 2) не викликає блювання і свербіж; 3) безпечний у хворих на порфірію; 4) рідко спостерігаються алергічні ускладнення.

Недоліки: 1) пригнічення міокарда; помірна депресія дихання; 2) збудження; 3) біль у місці ін’єкції (у 40 % випадків), яку можна зменшити за рахунок попереднього введення лідокаїну гідрохлориду і введення у великі вени; 4) неможливість використання у дітей до 3 років.

5.2.4. НАРКОЗ НАТРІЮ 0КСИБУТОРАТ0М

Натрію окснбуїират — натрієва сіль у-оксимасляної кислоти. За хімічною будовою у-оксимасляна кислота (ГОМК) близька до у-аміїюмасляної (ГАМК), природного метаболіту організму, який міститься у значній кількості в речовині мозку. Цим пояснюється те, що, па відміну від інших анестетиків, він не пригнічує процеси клітинного метаболізму, окиснен-ня і фосфорування.

Натрію оксибутнрат — білий кристалічний порошок з кремовим відтінком, добре розчинний у воді та ізотонічному розчині натрію хлориду. При кип’ятінні не руйнується протягом ЗО хв. Випускають у вигляді 20 % розчину.

Вплив на організм. Натрію оксибути-рат легко проникає у центральну нервову систему, має виразну седативну, слабку наркотичну й анальгетичну дію, практично не має токсичного впливу на організм. Препарат посилює ефект засобів для наркозу та анальгетиків, не підвищуючи їхньої токсичності. Вплив на серцево-су

динну систему незначний (зменшення частоти пульсу). Помітних змін AT не викликає. Частота дихання зменшується, а глибина його збільшується. Натрію оксибу-тират на 15 — 20 % знижує вміст калію у плазмі крові. На паренхіматозні органи не впливає. Знижує рівень процесів обміну, підвищуючи стійкість тканин мозку і серця до гіпоксії.

Показання: як засіб для знеболювання, а також лікування при багатьох патологічних станах (набряк мозку, психомоторне збудження, делірій, епілептичний стан, паркінсонізм, порушення сну). Мо-нонаркоз натрію оксибутиратом застосовують рідко, що пов’язано з його недостатньою анальгетичною активністю. У хірургії використовують для ввідного і комбінованого наркозу. У поєднанні із засобами для інгаляційного наркозу (діазоту оксид, ефір, фторотан) або засобами для нев-ролеггганальгезії препарат можна використовувати для знеболювання більшості оперативних втручань. Найдоцільнішим е його застосування у ослаблених хворих, при вадах серця, порушеннях функцій паренхіматозних органів зі значною інтоксикацією. Цінними для застосування у дитячій хірургії є його форми для введення всередину і ректально. Натрію окси-бутират можна застосовувати протягом тривалого часу внутрішньовенно краплинно або шприцевим насосом.

Протипоказання: гіпокаліємія, міастенія, гестоз. Враховуючи гіпокаліє-мічну дію препарату, потрібен постійний моніторинг і корекція рівня калію у плазмі крові.

Методика проведеная, клініка. Натрію оксибутнрат вводять внутрішньовенно повільно, щоб запобігти розвитку рухового збудження і судом, що відбувається у разі швидкого введення. Сон, що нагадує фізіологічний, настає через 5 —10 хв після введення препарату дозою 50 — 75 мг/кг і триває 15—20 хв. При цьому зберігається чутливість, зокрема больова, і всі рефлекси, іноді з’являється тремтіння, посмикування м’язів, неритмічне дихання за нормального або навіть підвищеного дихального об’єму легень.

108

Гемодинамічіїі порушення незначні: зменшення ЧСС за стабільності AT, який має тенденцію до підвищення; ХОС і ЦВТ змінюються незначно.

У випадках застосування підвищених доз (75 —100 мг/кг) сон настає швидше і триває 30—45 хв. У разі швидкого введення препарату виникає короткочасне пригнічення дихання, у подальшому дихання відновлюється, але стає більш поверховим.

Позитивні властивості: 1) незначна токсичність; 2) відсутність негативного впливу на паренхіматозні органи, метаболізм І основні життєві функції.

Недоліки: 1) повільне введення у наркоз, а також пробудження; 2) недостатня керованість наркозу; 3) відсутність анальгетичиого ефекту; 4) розвиток гіпо-каліємії під час наркозу.

5.2.5. НАРКОЗ ПРЕДІОНОМ

Предіон (віадрил, пресурен, гідрокси-дон) — білий кристалічний порошок, розчиняється у воді, ізотонічних розчинах натрію хлориду і глюкози. Розчин має лужну реакцію, pH залежно від концентрації становить 7,8—10,2. За хімічною будовою близький до стероїдних препаратів, проте позбавлений активних гормональних властивостей. Малотоксичний, має снодійний і наркотичний ефект.

Валив на організм. Препарат має більше гіпнотичну, ніж наркотичну, дію, потенціює ефект інших засобів для наркозу і наркотичних анальгегиків, не викликає ларинго- і бронхіолоспазму, пригнічує блювотний і кашльовий рефлекси. У разі поверхового наркозу предіоном дихання частішає, в міру поглиблення наркозу воно пригнічується. На скоротливу здатність міокарда впливає несуттєво. Артеріальна і венозна гіпотензія, а також тахікардія виникають тільки після введення препарату у високих дозах, порушення ритму серця не виникає навіть під час глибокого наркозу. На паренхіматозні органи і залози внутрішньої секреції предіон токсичної дії практично не має.

Показання: разом із діазоту оксидом — оперативні втручання у пацієнтів

з порушеннями функцій печінки, нирок, підшлункової залози (не викликає гіперглікемії), з інтоксикацією, порушенням прохідності бронхів, для лікування; правець, психози, рухове збудження, прееклам-псія, судоми.

Протипоказання: флебіт, тромбофлебіт, значна артеріальна гіпотензія.

Методика проведення, клініка. Враховуючи значний подразний вплив предіо-ну на судини, його вводять підігрітим до температури тіла у великі вени у вигляді

2,5 % розчину зі швидкістю 10 мл на 1 — 2 хв. У разі введення у периферичні вени після ін’єкції слід «промити» вену ІЗОТОНІЧНИМ розчином натрію хлориду.

Наркозу предіоном властиве повільне згасання свідомості, клініка нагадує фізіологічний сон. Після введення наркотичної дози спочатку з’являється сонливість, яка поступово, без збудження переходить у наркотичний сон. Дуже рідко спостерігається кашель, ейфорія, деяке мовне збудження, розширення зіниць. Сон настає через 7 — 10 хв, і його тривалість залежить від дози препарату. Після введення 7,5— 10 мг/кг глибина наркозу рідко (у ослаблених хворих після премедикадії снодійними, протигістаміняими засобами, наркотичними анальгетиками і транквілізаторами) наближається до стадії хірургічного наркозу. Зі збільшенням дози до 12—15 мг/кг глибина наркозу досягає глибини хірургічної стадії, яка триває 30—40 хв.

Позитивні властивості: 1) низька токсичність; 2) відсутність пригнічу-вального впливу на основні життєві функції і збудження при введенні у наркоз, а також бропхіололарингосназму.

Недоліки: 1) повільне введення у наркоз і повільне пробудження; 2) недостатня керованість наркозом; 3) слабкий аналгетичний ефект, подразнення судинної стінки. Останнім часом препарат майже не застосовують.

5.2.6. НАРКОЗ ПР0ПАНЩИД0М

Пропаніднд (епонтол, сомбревін) — похідна еугенолу, пропіловий ефір феніл-оцтової кислоти. Засіб для неінгаляцій-

Види загальної анестезії 109

ного наркозу ультракороткої дії- Це в’язка масляниста малорозчинна у воді рідина з гіпнотичним та анальгетичним ефектом.

Валя» іи організм. Анальгетичний ефект проявляється ще до початку нар-котичного сну І зберігається протягом З— 5 хв після пробудження.

ПропанІдид значно впливає на дихання і гемодинаміку. Зміна дихання має двофазний характер. Спочатку виникає гіпервентиляиія зі збільшенням хвилинного об’єму дихання на 250—350 %, що є показником початку наркозу. Гіпервенти-ляція продовжується 15—30 с, за цим, як правило, настає фаза гіповентиляції, що часто закінчується короткочасним (до 1 хв) апное. У таких випадках потрібно проводити допоміжну вентиляцію легень. Причиною розвитку гінервентилянії є збудження дихального центру внаслідок підвищення його чутливості до вуглекислоти під впливом пропанідиду. Гіповеитиляція пов’язана з гіпокашіією, що виникає у 1 фазі, і з відсутністю стимулюючого впливу вуглекислоти на дихальний центр.

Вплив на гемодинаміку: частий пульс, зниження AT, зниження ХОС унаслідок пригнічення скоротливої здатності міокарда і судинорозширювального впливу препарату.

На функцію печінки не впливає. Після введення пропанідиду може відбуватися підвищений викид гістаміну, що призводить до розвитку анафілактичних реакцій.

Показання: короткочасні хірургічні втручання, болісні лікувальні й діагностичні процедури.

Протипоказання: схильність до флебіту, значне порушення гемодинаміки й газообміну, функції печінки, нирок, стан алкогольного сп’яніння, схильність до алергічних реакцій.

Методика проведення, клініка. У випадках наркозу пропанідидом у поліклінічній практиці відразу після операції хворого відпускають додому, наркотичні анальгетики для нремедикації не застосовують, а вводять тільки атропіну сульфат у звичайній дозі. Доцільно використовувати пратигістамінні засоби: пропанідид має

значний гістаміногенний ефект. Пропанідид вводять тільки внутрішньовенно, ПІСЛЯ внутрішньоартеріальної ін’єкції може виникати різкий біль у дистальному відділі кінцівки та її набряк.

Оптимальна доза пропанідиду для дорослого — 7—15 мг/кг 5 % розчину, для літніх і ослаблених хворих — 3 —5 мг/кг, для дітей — 20 мг/кг 2,5 % розчину. Пробудження настає дуже швидко. Вторинний сон не розвивається. Уже через 5 —б хв хворі добре орієнтуються в обстановці і можуть без сторонньої допомоги пересуватися.

Глибина і тривалість наркозу залежать від дози препарату. Після введення мінімальної дози (3 — 5 мг/кг) у ослаблених хворих свідомість вимикається на 2 — З хв, середньої дози (7—10 мг/кг) — свідомість вимикається через 10—15 с на

3—4 хв, глибина наркозу досягає стадії ІІІ| — III]. Часто розвиваються значні порушення зовнішнього дихання і гемодинаміки: тахікардія (ЧСС підвищується на 20 — 30 за 1 хв), зниження систолічного тиску на 10—30 мм рт. ст. і діастоліч-ного па 8—12 мм рт. ст., зменшення ХОС і особливо СОС. Виникає короткочасна гіперкапнія, з’являються ознаки газового і метаболічного ацидозу.

Ускладнення: нудота, блювання, значне слиновиділення, ларингослазм, набряк гортані, у хворих, які перебувають у стані алкогольного сп’яніння, — сильне збудження, алергічні реакції, анафілактичний шок, що особливо небезпечно у хворих з гіпоксією, гіперкапнією, ацидозом, недостатністю нирок, тяжкими порушеннями гемодинаміки, з коронарною недостатністю, вадами серця, тяжкою інтоксикацією, у стані алкогольного сп’яніння.

Позитивні властивості: 1) швидке настання наркотичного сну і швидке пробудження з раннім відновленням координації рухів, орієнтування у навколишньому середовищі; 2) достатня аналгезія і релаксація м’язів.

Недоліки: 1) можливість розвитку алергічних реакцій, анафілактичного шоку; 2) значне, хоча й короткочасне пригнічення дихання і серцево-судинної діяль

110 /p>

ності; 3) виникнення флебіїу; 4) висока летальність (у 10—15 разів вища, ніж внаслідок наркозу барбітуратами).

Препарат в Україні майже не використовують.

5.2.7. НАРКОЗ АЛЬТЕЗИНОМ

Альтезин — це сполука стероїдного ряду без виразної гормональної активності. Має короткочасну дію і значну терапевтичну широту.

Методика проведення, клініка. Альтезин у вигляді 10 % розчину вводять внутрішньовенно протягом 0,5 — 1 хв, дозою 0,05—0,1 мг/кг. По закінченні введення розчину, як правило, зникає свідомість, розвивається значне розслаблення м’язів, унаслідок чого часто западає язик, розширюються зіниці, зникають очні рефлекси. Глотковий рефлекс пригнічується, але повністю пе зникає. Пробудження настає швидко. Координація рухів відновлюється через 10—15 хв.

Після введення прапарату спочатку спостерігається стадія гіпервептнляції (близько 20 с), яка змінюється апное. AT знижується на 9—33 % його початкового рівня, пульс прискорюється на 25—33 %, хоча ХОС не змінюється, а вінцевий кровообіг підвищується. Препарат має судинорозширювальну дію, знижує внутрішньоочний і внутрішньочерепний тиск. У 45 % випадків після введення альтезииу виникає рухове збудження, посмикування і спазм м’язів. Під час пробудження інколи з’являється кашель, посилене слиновиділення, гикавка. Ларингоспазм, нудота, блювання спостерігаються рідко. Можливі алергічні реакції.

Показання: введення у наркоз, знеболювання під час малотравматичних короткочасних оперативних втручань, болісних діагностичних маніпуляцій, операцій у хворих з ураженнями паренхіматозних органів (низька кумулятивна здатність); як компонент загальної анестезії в поєднанні з діазоту оксидом і наркотичними анальгетиками при тривалих операціях.

Протипоказання: недостатність серця і легень.

Препарат використовують рідко.

5.2.8. НАРКОЗ ЕТОМЩАТОМ

Етомідат (гіпномідат) є похідною кар-боксильованого деривату імідазолу.

Випускається в ампулах по 10 мл розчину, максимальна концентрація у крові досягається через 1 хв після введення. Більша частина зв’язується з білками плазми крові. Максимальна кількість ето-мідату надходить у мозок та інші тканини з високим кровопостачанням. Він швидко розщеплюється у печінці до неактивних метаболітів і протягом 24 год виводиться нирками і частково кишками. У разі тривалої інфузії кумулює.

Після 60-хвилинної інфузії дія еіоміда-ту триває ще протягом ЗО хв, що потребує поступового зниження дози на годину.

Влив на організм. Етомідат на кровообіг впливає мало. Помірно знижує ЗПОС і AT, скоротлива здатність міокарда і ХОС пе змінюються. Вивільнення гістаміну не викликає. На легеневу вентиляцію впливає менше, ніж барбітурати та беизодіазе-піни. Навіть увідні дози не викликають апное, якщо одночасно не вводяться наркотичні анальгетики. Етомідат знижує потребу головного мозку в кисні, мозковий кровотік (на 34 %), внутрішньочерепний тиск (на 30 — 60 %), а мозковий пер-фузійний тиск не змінюється завдяки відсутності депресії кровообігу. Етомідат має седативний і гіпнотичний ефект, не мас аиальгетичиої активності. Післяопераційна нудота і блювання виникають частіше, ніж після введення барбітуратів (на 10— 20%). Ввідна доза етомідату викликає короткочасне пригнічення ферментів, які беруть участь у синтезі кортизолу й альдостерону. За тривалої інфузії етомідату виникає недостатність кори наднирішко-вих залоз, що збільшує смертність хворих у критичному стані. Етомідат пригнічує функцію сітчастого утвору — активізуючої системи, імітує пригнічувавшії ефекти у-аміиомасляної кислоти. Водночас підвищує епілептогеїшу активність, викликає міоклоиії. Часто виникають гикавка, кашель.

Методика проведення, клініка. У зв’язку з короткочасністю дії, відсутністю аваль-

Вищи загально! анестезії 111

гезії та арефлексії препарат бажано використовувати після повної премедика-ції (психотропні, анальгетичиі та анти-холінергічні засоби), а під час індукції в наркоз вводити засоби для невролепт-анальгезії.

Середня доза для введення у наркоз становить 0,2 мг/(кг • хв); підтримуваль* на доза — 2 мг/хв. Тривалість сну після введення препарату у цій дозі 2—3 хв; 0,3 мг/кг — від 4 до б хв. Дія етомідату розвивається швидко. Втрата свідомості настає протягом 1 хв. Розвиток сну супроводжується короткочасним розширенням зіниць і судомним скороченням м’язів.

Відновлення функцій ЦНС після введення етомідату настає через 3—5 хв, протягом 10 хв після просинання хворі відчувають розбитість і слабкість. Після проведення загальної анестезії в умовах поліклініки хворого можна без ризику відпускати з лікувального закладу тільки через годину.

Позитивні властивості: 1)швидке введення у наркоз і швидке пробудження; 2) стабільна гемодинаміка; 3) мінімальне пригнічення дихання.

Недоліки: 1) біль у місці ін’єкції;

2) тромбофлебіт, міоклоиія; 3) гикавка, нудота, блювання.

Частота цих проявів збільшується після введення феитанілу. У випадках тривалого наркозу етомідатом виникає недостатність кори надниркових залоз, що збільшує смертність хворих у критичному стані.

Через зазначені педоліки, а також наявність ефективніших засобів останнім часом препарат застосовують рідко.

Анестезіологія та інтенсивна терапія. Чепкий Л.П., Новицька-Усенко Л.В., Ткаченко Р.О.