НЕГЛЮТЕНОВА (НЕГЛІАДИНОВА) ХАРЧОВА ГІПЕРЧУГЛИВІСТЬ

Неглютенова (негліадинова) харчова гіперчутливп м. визначається підвищенням чутливості до продуктів, які не міс пін. глютену. Цей стан включає IgE-опосередковану харчову алергію, за якої уражується травна система та яка найчастіше поєднується і позакишковими алергійними проявами. Таким чином, головними імунологічними ознаками захворювання є:

• наявність IgE-опосередкованої (глютенчутливоподібної) гіік-р чутливості до речовин неглютенового походження;

• ураження слизової оболонки тонкої кишки у вигляді еозини фільної інфільтрації або атрофії ворсинок.

Етіологія і патогенез. В основі хвороби — вживання продукті неглютенового походження, до яких розвивається гіперчутлини II. Продукт у цьому разі може стимулювати збільшення кількості внугрі 111 ньослизових IgE-плазматичних клітин та дегрануляцію лаброиипи що призводить до тяжкої ентеропатії з втратою білка. Іноді в пани н тів (частіше в дітей) розвиток ентеропатії відбувається через нш або тижні після впливу провокуючої речовини, якими найчасііии бувають коров’яче молоко, соя, яйця, рідше — білки пшениці. Таким явищам найчастіше передує шлунково-кишкова інфекція. Попи з’являються через незрілість імунної системи слизової оболонки та неможливість розвитку імунологічної толерантності до харчовім антигенів. Такий стан сам собою зникає після 3 років життя, Іншії підгрунтям неглютенової харчової гіперчутливості є запалення, ши провокується неадекватною імунною відповіддю. В інших винник.it воно може бути результатом аутоімунних процесів.

h2

383

Аутоімунну ентеропатію найчастіше пов’язують із непереноси-містю коров’ячого молока, вона характеризується діареєю та атрофією норсинок кишок. Захворювання починається з першого року життя. У дітей виявляють активовані Т-клітини або циркулюючі антитіла до епітеліальних клітин кишок. Можлива родинна схильність до іазначеного аутоімунного захворювання.

Лікування полягає у вилученні з раціону подразливих продуктів, іа наявності аутоімунних проявів призначають кортикостероїдну іерапію.

ХВОРОБА КРОНА

Хвороба Крона (регіональний ентерит, гранулематозний шеїт або коліт) — захворювання, що характеризується трансмуральним шаленням стінки будь-якого відділу кишечнику. Патологічний процес супроводжується утворенням гранулематозних фістул. Частота ишіикнення захворювання коливається в межах 10—70 випадків на 100 000, частіше зустрічається в індустріально розвинених країнах. Переважно хворіють жінки. Захворювання може з’являтися в будь-нкому віці, але переважно між 15 та 30 роками.

Головними імунологічними ознаками хвороби Крона є:

• наявність трансмурального гранулематозного запалення стінки кишки;

• формування позакишкових запальних уражень шкіри, очей, ■ Vi лобів, печінки.

Етіологія хвороби Крона невідома. Існує кілька теорій її походження.

І. Вірусна теорія, підґрунтям якої є:

• наявність лімфоцитотоксичних антитіл у сироватці крові хворих;

• визначення цитотоксичного ефекту після інокуляції культури іiv.шин хворих із зазначеною патологією;

• виявлення запальної відповіді в подушечках лап та стінці кишечнику миші після ін’єкції екстракту тканини хворого, що свідчить мри наявність збудника малих розмірів (РНК-вірус або бактерія з іі-фсктом оболонки, атипова мікобактерія тощо). Припускають, що причиною хвороби Крона може бути інфікування Mycobacterium і.и .її uberculosis, однак більшість даних свідчить про те, що цей мікроорганізм є коменсалом, який не має етіологічного значення. 11- саме стосується збудників дитячих інфекцій. У сприятливому ирміїгімі вони можуть стимулювати імунні механізми з розвитком інпонжсичного ефекту;

384

• наявність аномалії функціональної активності Т-клітин, змси шення відносного вмісту СБ8+-клітин у кишковій стінці.

2. Спадкова теорія, яка базується на виявленні взаємозв’язку між HLA-B12, -В27 та хворобою Крона. Деякі генетичні маркери імуноглобулінів (Gm-алотипи) також частіше зустрічаються в ос’іг* з хворобою Крона.

3. Аутоімунна теорія, що базується на порівняно частому по єднанні хвороби Крона з такими захворюваннями алергій пою походження, як кропив’янка, бронхіальна астма, гломерулонефри і тощо. Має значення також ефективність імуносупресииноі терапії кортикостероїдами. Хвороба Крона має спільні ознаки з дифузними захворюваннями сполучної тканини. Аутоагресіи пов’язана з появою антитіл внаслідок бактеріального, вірусного чи будь-якого іншого ушкодження компонентів слизової оболонки на тлі зниження супресорної активності імунної системи.

Морфологія. При хворобі Крона може уражуватися будь-яка частина травного тракту — від ротової порожнини до відхідника Найтиповішим є ураження одного з відділів кишечнику — тонкої кишки. клубово-ободовокишкової або ободово-прямокишкової ДІЛЯНКИ Патологічні зміни при хворобі Крона характеризуються:

а) трансмуральним запаленням кишкової стінки;

б) утворенням виразок, стриктур, фістул. Гістопатологічно вияв ляють переривчасті гранулематозні запальні зміни (справжні грану льоми визначають у 60 оперативно видалених ділянках), абсцеси крипт, тріщини, афтозні виразки. Запальна інфільтрація змішана, складається з лімфоцитів (як Т-, так і В-клітин), плазматичних клі тин, макрофагів та нейтрофілів. Спостерігається диспропорційні-підвищення рівнів IgM- та IgG-секретуючих клітин порівняно і IgA-секретуючими клітинами, однак кількість останніх також збілі. шена, підвищення вмісту Т-клітин (але зберігається нормальне сніп відношення між CD4+— та С08+-клітинами). Гістологічні зміни при хворобі Крона мають певну аналогію з такими при саркоїдозі.

У гостру фазу захворювання всі шари ураженої ділянки кишки набряклі та ущільнені. Запалення поширюється на серозну оболонку та брижу, спостерігається збільшення брижових лімфовузлів. Пізніші-формуються фіброзні зміни, частково з утворенням стриктур.

Імунопатогенез хвороби Крона полягає в поєднанні дннч факторів:

а) збільшенні надходження до організму антигенів;

б) зниженні здатності до адекватної імунної відповіді. В основі неадекватної імунної відповіді — порушення регуляції Т-клі піп

h2

слизової оболонки травної системи. На користь зазначеної теорії імунопатогенезу хвороби Крона свідчать такі факти:

1) запальні ураження при хворобі Крона починаються як фолікулярні скупчення лімфоцитів, що нагадує нормальну імунну відповідь;

2) хвороба маніфестує на провокацію пероральними антигенами;

3) визначено деякі імунорегуляторні дефекти, а також наявність П)8+ та спотворення секреції лімфокінів у слизовій оболонці к и шечнику.

Зазначені дані не можна вважати остаточними. Необхідна додаткова дослідницька робота для встановлення імунологічного походження хвороби.

Клінічну картину хвороби Крона формує низка типових симп-иімів: біль у шлунку, анорексія, втрата маси тіла, гарячка, діарея, иеріанальний дискомфорт, позакишкові симптоми з ураженням шкіри, очей і суглобів. Прояви хвороби можуть бути різними залежно під того, який відділ травної системи більше уражений. Позакишкові прояви нетипові: артрити, вузловата еритема, гангренозна піодермія, .іфюзний стоматит, увеїти, анемія, ураження нирок і сечовивідних шляхів (сечокам’яна хвороба), склерозивний холангіт, амілоїдоз.

Типові лабораторні зміни включають анемію, спричинену ісфіцитом заліза, вітаміну В|2, фолієвої кислоти, хронічним перебігом ілчворювання, лейкоцитоз, тромбоцитоз, підвищення ШОЕ, гліомі,бумінемію, порушення електролітного балансу (через тяжку марою), наявність прихованої крові в калі.

Рентгенологічне дослідження кишечнику дає змогу виділити три юни:

1) дистальну — зі стриктурою, нечітким рельєфом слизової оіюлонки та жорсткими контурами, нерідко з голкоподібними фістулами;

2) середню — з дугоподібною петлею через ділянку зморщування інки краю брижі;

і) проксимальну — з нечітким рельєфом. Можливе утворення фістул і стенозів кишок. Хронічне запалення супроводжується іріїкісрною морфологічною картиною бруківки. Якщо уражені пшінки доступні для ендоскопічного дослідження, можна оцінити . фтктинність хвороби та провести біопсію для патологоанатомічного 11111 мердження хвороби та виключення карциноми товстої кишки.

Імунологічні дослідження полягають у виявленні порушень у системі імунітету, але жодне з них не специфічне. Лімфоцити периферійної і, рипі цитотоксично впливають на культуру епітеліальних клітин

……..

386

товстої кишки. Реакція гальмування міграції лімфоцитів (РГМЛ). навпаки, при регіональному ентериті найчастіше негативна. Шкірні проби з екстрактами уражених тканин також не дають позитивних результатів. У разі стимуляції лімфоцитів in vitro різними фракціями вмісту тонкої кишки хворих та здорових осіб більше ніж у 25"». випадків виявляють посилену трансформацію клітин у хворих, однак антиген до сьогодні не було ідентифіковано. У 30—60 хворих вдалося виявити циркулюючі імунні комплекси (ЦІК), однак антиген, який брав участь у реакції, виділено не було. Наявність ЦІК пов’язують, як правило, з позакишковими проявами. Цей факт пояснює підвищену активність комплементу, хоча є дані щодо його неспецифічної активації, можливо, через участь у реакції ендотоксинів.

Діагноз хвороби Крона встановлюють з урахуванням клінічних даних, результатів біопсії стінки кишки, культурального дослідження випорожнень.

Диференціальну діагностику проводять з апендицитом, дивер тикулітом, кишковими новоутвореннями, кишковими інфекціями, спричиненими М. tuberculosis, Chlamidia, Yersinia enterocolitica Campilobacterjejuni, Entamoebahistolitica, Cryptosporidium, Salmonella. Shigella, вірусами герпесу і цитомегаловірусом. Диференціація базуєтіл-я на зазначених вище ознаках та даних обстеження хворого.

Лікування. На початку захворювання проводять консервативну терапію, рекомендують спеціальну дієту з виключенням імовірних алергенів. Це дуже важливо, якщо передбачається роль харчової алергії. З медикаментозних протизапальних засобів використовую 11 сульфасалазин та більш новий — 5-аміносаліцилову кислоту (5-ASA) Ці препарати ефективні під час лікування хвороби Крона середньої тяжкості з ураженням ободової кишки і часто використовуються і метою підтримки ремісії. Метронідазол та ципрофлоксацин подібні за ефективністю до сульфасалазину та особливо ефективні при уражен 111 періанальних ділянок. При тяжкому перебігу хвороби застосовуючі, кортикостероїди. Роль останніх у запобіганні прогресії субклінічннх форм хвороби Крона не доведено.

Хірургічне втручання проводять за наявності серйозних усклад нень, до яких належать кишкова непрохідність, абсцес, фістула, кровотеча або мегаколон. Приблизно 2/3 пацієнтів потребую н. хірургічного лікування у певні періоди життя в разі неефективної 11 кортикостероїдів. Слід розуміти, що хвороба не виліковується хірургічним шляхом та приблизно в 90% випадків спостерігається рецидив. За неефективності кортикостероїдів або в разі протипоказа їм. до операції призначають імуносупресанти. Тривала імносупресииіш терапія у 30—60% випадків дає позитивні результати.

h2

387

Перебіг і прогноз. Перебіг хвороби Крона зазвичай характеризується чергуванням періодів активності та затухання патологічного процесу. Але слабко виражені симптоми визначають і в період так званої меактивності, тому хвороба має високу соціальну й економічну пілчущість. Смертність при хворобі Крона майже вдвічі вища, між у віковій популяції. Здебільшого смерть настає на початку ііічнорювання і лише в незначній кількості випадків — при тривалому його перебігу.

ВИРАЗКОВИЙ КОЛІТ

Виразковий коліт (неспецифічний виразковий коліт, ідіоматичний виразковий коліт) — захворювання, яке характеризується хронічним запальним процесом із локалізацією в травній системі.

І к-ребігу захворювання властива зміна періодів ремісій і рецидивів.

I Іа підміну від хвороби Крона, при якій уражується будь-який відділ і ривкої системи, при виразковому коліті уражується слизова оболонка інистої кишки. Як і хвороба Крона, виразковий коліт поширений v промислово розвинених регіонах, хоча виявляють його всюди. Частота захворювання коливається від 37 до 80 випадків на 100 000 з

II с великою перевагою серед жінок. Частіше зустрічається серед євреїв ішксназі. Спостерігають два піки підвищення ризику захворювання протягом життя — в ЗО і 50 років. Головними імунологічними її візками виразкового коліту є:

1. Хронічне запалення епітеліального шару слизової оболонки ІНИСТОЇ кишки.

2. Наявність антитіл до епітелію товстої кишки.

3. Наявність антинейтрофільних цитоплазматичних антитіл у часів ми пацієнтів.

4. Наявність позакишкових проявів у вигляді ураження суглобів, шкіри, печінки й очей.

Етіологія, як і при хворобі Крона, остаточно не з’ясована. Теорія

……ікнення виразкового коліту подібна до теорії появи хвороби

імнша. Спостерігають виражену сімейну схильність до захворювання. Ги вік появи його в найближчих родичів майже в 10 разів вищий за .« рі дній ризик захворювання. Конкордантність серед монозиготних

…..тюків нижча, ніж при хворобі Крона. Істотної кореляції зі HLA-

іином не виявлено.

Морфологія. Виразковий коліт, на відміну від хвороби Крона, іііімгжсний переважно товстою кишкою. Запальний процес перебігає и поверхневому шарі слизової оболонки без утворення гранульом і і ри валим. Найчастіше уражується дистальна частина ободової

388

кишки та прямокишково-сигмоподібна ділянка, але в більш тяжкії* випадках ураження може поширюватись у проксимальному напрямку із залученням ободової кишки повністю. Макроскопічно виявляю н. набряк, збільшення рихлості слизової оболонки, звиразкувашіи Якщо при хворобі Крона гістологічно визначають інфільтрацію лімфоцитами, плазматичними клітинами й еозинофілами, сію стерігають утворення гранульом, то при виразковому коліті фор мується інфільтрація нейтрофілами, плазматичними клітинами м еозинофілами з подальшим утворенням виразок та абсцесів. Ніні характерніша риса — абсцеси крипт, які складаються зі скупчення поліморфноядерних клітин, прикріплених до крипт, некротичні) зміненого епітелію та прилеглих запальних клітин. Через деякий час може спостерігатися дисплазія епітеліальних клітин із наступним розвитком карциноми ободової кишки.

Імунопатогенез. Асоційованість з іншими аутоімунними захворю ваннями, наприклад зі склерозивним холангітом, визначення ауто антитіл, сприятливий вплив імуносупресивних засобів опосередко вано свідчать про імунологічні механізми появи виразкового коліту. Аутоантитіла, які виявляють у пацієнтів із виразковим колітом, реагують з муцинасоційованими антигенами або з антигенами епітеліальних клітин ободової кишки. Ці антитіла в деяких випадках перехресно реагують з антигенами бактеріальної стінки та визна чаються в родичів хворих. Лімфоцити пацієнтів з виразковим колітом мають певну цитотоксичність щодо епітеліальних клітин ободової кишки. Вважають це можливим завдяки “озброєнню” Fc-рецептора цитотоксичних клітин антитілами до епітеліальних клітин. Ці дослід ження підтверджують, шо первинні імунологічні механізми, ЯКІ запускають аутоімунний компонент, є основою захворювання.

При виразковому коліті, як і при хворобі Крона, спостерігають інтенсивну експресію антигенів HLA класу II на поверхні епітеліальних клітин, ендотелії лімфатичних і кровоносних судин. T-Лімфоцити іа макрофаги, інфільтруючі підслизовий прошарок, активно експресуюн CD25, який є рецептором ІЛ-2, що, однак, може спостерігатися при будь-якому запальному процесі. Епітелій слизової оболонки товстої кишки може бути джерелом антигенів.

Клінічна картина. Клінічні прояви виразковго коліту різномані 1111 Початок захворювання може бути раптовим або поступовим. Сими томи — діарея, тенезми, ректальні кровотечі, що повторюються У легких випадках мають місце нехарактерний біль у животі і.і збільшення частоти дефекації. Дуже небезпечною є блискавична, фульмінантна, форма захворювання. У цьому разі спостерігаю її. діарею з частотою дефекації більше ніж 20 разів на добу, інтоксикацію

h2

389

дегідратацію, гарячку. Протягом кількох днів можлива смерть унаслідок порушення кровообігу. Небезпечним є іакож розвиток паралітичної кишкової непрохідності. Здебільшого захворювання має хронічний рецидивний перебіг, прогноз якого важко передбачити. Рецидиви пов’язані зі стресами, фізичним перевантаженням, інфекціями, порушенням харчування, прийманням антибіотиків, хірургічним втручанням тощо. Можливі більше або менше тривалі періоди відсутності будь-яких скарг, але під час збирання анамнезу та огляду хворого деякі симптоми виявити вдається.

Виразковий коліт може супроводжуватися стеатореєю, що свідчить про ураження тонкої кишки, гастритом, езофагітом, стоматитом. Серед позакишкових проявів добре відомі ірит, іридоцикліт, гангренозна піодермія, артрити великих суглобів, спондиліт, амілоїдоз, тромбози, неврити, перихолангіт і цироз печінки, що розглядають як симптоми іенералізованих імунних процесів.

Виразковий коліт може поєднуватися з гіпогаммаглобулінемією, іимомами, алімфоплазією загруднинної залози, імунною гемолітичною анемією, СЧВ, Myasthenia gravis, тиреоїдитом Хашімото. Ці факти підтверджують зв’язок виразкового коліту з аутоімунними захворюваннями, однак до сьогодні не з’ясовано, чи не були названі асоціації випадковими.

Типові лабораторні порушення: анемія, лейкоцитоз, тромбоцитоз, ібільшення ШОЕ, електролітні порушення (за наявності тяжкої діареї). У калі виявляють слиз і кров, його консистенція нестабільна.

Концентрація білків у сироватці крові звичайно знижена, а вміст о,- та у- глобулінів дещо перебільшує норму. Рівень імуноглобулінів підвищений, особливо IgA, при тривалому перебігу процесу. Концентрація комплементу в сироватці нормальна або дещо під-мпіцена.

Слід зазначити, що специфічних для виразкового коліту імунологічних тестів не існує. Антитіла до епітеліальних клітин ободової мі піки хоча й було виявлено в дослідницьких лабораторіях, з паїпоетичною метою не використовуються. У частини хворих ишпиіяють антинейтрофільні цитоплазматичні антитіла (ANCA), однак іч наявність не корелює з активністю хвороби та не є специфічною иіи виразкового коліту. Мають значення дані рентгенологічного й е ндоскопічного методів дослідження. Іригоскопія дає змогу виявити імпразкування та у більш тяжких випадках псевдополіпоз кишки. < икілкова кишка може бути вкороченою, звуженою, трубчастою.

Колоноскопію використовують для прямої оцінки ступеня ііі поширення запалення, для проведення біопсії та виключення піп їла дії і карциноми.

390

Диференціальну діагностику проводять з тими самими патологічни мі і станами, що й при хворобі Крона. Крім того, слід відокремлювані коліт від ішемічних уражень товстої кишки, радіаційного коліту. Іноді доводиться диференціювати хворобу Крона з ураженням ободової кишки при виразковому коліті. їх розмежування звичайно базується на тому, що хвороба Крона, на відміну від виразкового коліту, є переривчастим ураженням та асоціюється з гранулематозним запаленням.

Лікування. Пацієнтам із виразковим колітом призначають дієту з включенням легкої для засвоєння повноцінної їжі з урахуванням розвитку харчової алергії. Медикаментозна терапія полягає в призна ченні седативних і спазмолітичних засобів, сульфаніламідних про паратів, антибіотиків, саліцилатвмісних препаратів. Сульфасалазип, незважаючи на спорідненість до сульфаніламідних препаратів, дат не тільки бактеріостатичний, але й імуносупресивний ефект, а також позитивно впливає на обмін речовин у сполучній тканині Сульфасалазин використовують також з метою підтримки ремісії.

У тяжких випадках призначають кортикостероїди, які справлянн і, антиалергійну та протизапальну дію. Ці препарати показані також за наявності позакишкових проявів. Кортикостероїди можуть збільшувати ризик перфорації.

В усіх випадках хворим слід проводити психотерапію, яка може відігравати як допоміжну, так і провідну роль.

Деяку ефективність при виразковому коліті мають цитостатичіи препарати (6-меркаптопурин, азатіоприн, метотрексат, цикло спорин). їх сприятливий вплив не завжди пов’язаний з імуносупре сивною дією. Враховуючи, що виразковий коліт може призводити до злоякісних новоутворень, зловживати імуносупресивними методами лікування недоцільно через гальмування захисної функції імунної системи.

У деяких пацієнтів з обмеженим ураженням дистальних відділім товстої кишки ефективне місцеве призначення саліцилатів та кортикостероїдів. Іноді показана симптоматична терапія препаратами заліза, антидіарейними засобами, кровозамінниками.

Пацієнтам з тяжким перебігом виразкового коліту за неефектнії ності консервативної терапії або з мегаколоном виконують колон ектомію. На відміну від хвороби Крона, хірургічне лікування може повністю позбавити від захворювання.

Прогноз при правильному лікуванні загалом сприятливий. У віці понад 20 років частота карциноми ободової кишки значно збільшується, у зв’язку з чим хворі повинні періодично проходи ІII

h2

391

профілактичне обстеження з обов’язковою колоноскопіею. Профілактична колонектомія при кишковій дисплазії є дискусійною.

Клінічна імунологія та алергологія: Підручник Г.М. Драннік