15.2.1. НЕПРОХІДНІСТЬ КИШОК, ПЕРИТОНІТ

Непрохідність кишок. Кишка вище від перешкоди роздувається, тиск у просвіті збільшується, венозний відтік від стінки кишки порушується. У просвіті кишки збирається значна кількість рідини (секреція збережена), яка за своїм електролітним складом аналогічна плазмі крові. Значна її кількість накопичується у набряклій стінці кишки. Важливим є рівень обтура-ції: за високої непрохідності велика кількість секрету видаляється із блювотними масами, за низької — прати рідини менші. У випадках странгуляційної непрохідності розладнується не тільки венозний, а й артеріальний кровообіг у стінці кишки, шо через короткий проміжок часу призводить до її гангрени. Просвіт странгульованих петель кишок швидко заповнюється рідиною зі значним вмістом протеїнів і домішкою крові, а збільшення проникності стінки кишки спричинює надходження рідини, бактерій і токсинів до черевної порожнини. Аналогічні зміни відбуваються у разі тромбозу судин брижі. Втрати рідини при непрохідності кишок мають ізотонічний характер і швидко викликають порушення гемодинаміки. Загальні втра

314

ти рідини у випадках странгуляційної непрохідності досягають понад 6 л на добу. Втрати протеїнів у просвіт кишки досягають 300 г на добу.

Бактеріальний перитоніт виникає як ускладнення при захворюваннях та ушкодженнях органів черевної порожнини, наприклад у хворих із непрохідністю кишок, або внаслідок переходу процесу запалення із сусідніх з черевною порожниною ділянок. Виникаючи як ускладнення, надалі бактеріальний перитоніт стає самостійним захворюванням.

Розвиток перитоніту залежить як від джерела і виду Інфекції, так і від початкової імунологічної опірності хворого. Особливо тяжким є перебіг перитоніту після ушкоджень і операцій на товстій кишці. У таких випадках велике значення має анаеробна мікробна флора (бактероїди). Практичний інтерес для лікарів-аиесте-зіологів становить післяопераційний перитоніт, перебіг якого відбувається на фоні зниження адаптаційних можливостей та опірності організму хворого. Клінічно для післяопераційного перитоніту характерні: нечіткі симптоми подразнення очеревини, значний метеоризм і біль, припинення перистальтичних шумів, які були відновлені після операції. Проте в окремих випадках збереження пасажу вздовж травного каналу не означає, що перитоніт не розвивається.

Не зупиняючись на деталях класифікації Й патогенезу бактеріального перитоніту, ще раз потрібно підкреслити, що розвиток бактеріального перитоніту завжди означає наявність септичного вогнища у черевній порожнині; гематогенний перитоніт є рідкісним винятком із цього правила.

Ппокаліємія, інтоксикація, підвищення внутрішньочеревного тиску, що розвиваються із прогресуванням непрохідності кишок і перитоніту, призводять до тяжких гемодинамічних порушень. З’являється тахікардія, артеріальна гіпотензія, знижується ХОС. Стан хворих погіршується у зв’язку з приєднанням ГНД внаслідок больового щадіння дихання, обмеження рухливості діафрагми через розтягнуті

газами кишки, розвитком РДСД внаслідок затримки легеневим капілярним фільтром агрегатів і метаболітів.

Гіповолемія й артеріальна гіпотензія призводять до розвитку олігурії; вплив токсинів, гіпоксія погіршують функцію паренхіматозних органів, різко порушується кровозабезпечепня печінки, оскільки ворітна вена постачає печінці до 80 % крові.

При непрохідності кишок і перитоніті спостерігаються значні порушення КОС. Вони зумовлені передусім порушеннями гемодинаміки й газообміну, що призводить до розвитку метаболічного ацидозу. У разі багаторазового блювання хворий втрачає значну кількість хлору й калію, що може бути причиною виникнення гіпокалієміч-ного, гіпохлоремічного алкалозу.

Підготовка до операції у разі поширеного перитоніту, а також у хворих з механічними формами непрохідності кишок (ілеоцекальиа інвагінація, інвагінація відділів ободової кишки в ранніх стадіях захворювання, абтурація товстої кишки тощо) не перевищує 1—2 год. Під час підготовки до операції в таких випадках поряд Із випорожненням шлунка проводять випорожнення нижніх відділів товстої кишки.

Іншою є тактика лікування хворих із непрохідністю кишок, доставлених із запізненням (на 3 — 5-ту добу після початку захворювання), з вираженими проявами інтоксикації І порушеннями водно-електролітного обміну. Передопераційна підготовка в таких випадках тим триваліша, чим більший термін захворювання, і може продовжуватися до 3 год. Однак у випадках можливого некрозу стінки кишок тривалість передопераційної підготовки має бути мінімальною. Головним завданням передопераційної підготовки є боротьба з гіповолемією, дегідратацією. Хворому вводять реополіглюкін, похідні ГЕК, розчин РІнгера, реосорбілакт, сорбі-лакт, 5—10 % розчин глюкози, колоїдні препарати. За відсутності перфорації шлунка чи дванадцятипалої кишки шлунок промивають через товстий зонд, а потім через нижній носовий хід уводять плас-

Анестезіологічне забезпечення та інтенсивна терапія при патологи органів травлення 315

тиковий зонд для постійної аспірації вмісту під час операції і після неї.

У випадках ацидозу вводять натрію гідрогенкарбонат, гіпокаліємії і гіпохло-ремії — калію хлорид, панангіп (за збереженого діурезу). Для підтримки серцево-судинної ДІЯЛЬНОСТІ вводять серцеві глікозиди.

Для усунення ГНД за стабільних показників гемодинаміки потрібно надавати підвищеного положення верхній частині тулуба, проводити інгаляцію кисню, вживати заходів боротьби з больовим синдромом і з парезом кишок. До особливо ефективних передопераційних заходів належить епідуральна анестезія, яку потім використовують під час операції і в ранньому післяопераційному періоді. Однак її слід виконувати лише після усунення гіповолемії (небезпека колапсу). Інгаляції кисню не лише сприяють усуненню гіпоксії, а й є ефективним засобом дегітроге-нації кишок, що зменшує їх об’єм і відновлює тонус.

Загальну анестезію здійснюють так само, як І прн інших ургентних операціях.

Інтенсивна терапія у післяопераційному періоді залежить від тяжкості патологічного процесу.

1. У хворих із серозно-фібринозним перитонітом і помірними порушеннями основних життєвих функцій (реактивна фаза) основної уваги надають корекції водно-електролітних порушень (див. с. 160), яка грунтується, виходячи з ізотонічного характеру втрат рідини і значних втрат протеїнів, на таких розрахунках: до середніх фізіологічних потреб (20 — 25 мл/кг) додають рідину, яка «секвестрована» у кишках (20 мл/кг), втрати, пов’язані з підвищенням температури тіла (10 мл/кг при підвищенні температури тіла на 1 °С), гіпервентиляцією (підвищення частоти дихання до 20 за 1 хв призводить до втрати рідини близько 0,7—1 мл/кг на кожне дихання понад норму). До цієї кількості потрібно додати рідину, аспіровану зі шлунка, втрати крізь дренажі, а також кількість виділеної сечі. Тому загальна потреба у рідині становить у середньому 45—55 мл/кг на добу. Близько 25 % цієї

кількості відновлюють середовищами, що містять протеїни (плазмою крові, альбуміном), близько 50 % — кристалоїдними розчинами: Ізотонічний розчин натрію хлориду, розчин Рінгер-лактату, реосор-білакт). Енергетичні потреби відновлюють 10 % розчином глюкози з інсуліном (1 ОД інсуліну на 2 — 3 г сухої маси глюкози). Разом із розчином глюкози вводять 3 — 4 % розчин калію хлориду (за даними йонограми!), аскорбінову кислоту, тіаміну хлорид. Для профілактики тромбозу вводять 400 мл реополіглюкіну або похідних ГЕК внутрішньовенно. Підтримують стан помірної гемодилюції (гематокрит 0,3 — 0,35 л/л). У хворих похилого віку в разі виникнення ознак гіперкоагу-ллції підшкірно вводять гепарин, краще низькомолекулярний (фраксипарин, фраг-мін, клексан та ін.). Як правило, застосовують протигістаміїші препарати.

Після стабілізації гемодииаміки проводять помірну стимуляцію діурезу, призначаючи по 5 мл 2,4 % розчину еуфіліну 3—4 рази на добу. Це дає змогу краше виводити токсичні речовини з організму і є профілактикою ГНИ.

Проводячи інтенсивну іифузійну терапію, обов’язково забезпечують контроль ЦВТ, показників гематокриту, діурезу, а також загального стану хворого. Особливо це стосується хворих похилого віку зі зниженими адаптаційними можливостями серцево-судинної системи. Для поліпшення скоротливості міокарда призначають 0,5 мл 0,05 % розчину строфантину або 1 мл 0,06 % розчину корглікону вну-трішньом’язово або внутрішньовенно.

Широко застосовують заходи профілактики ГНД.

Мікробна флора у хворих з перитонітом — це аеробні грамнегативні й грам-позитивні та анаеробні бактерії. Для боротьби з Інфекцією призначають антибіотики широкого спектра дії: комбінацію цефалоспоринів з аміноглікозидами або фторхінолонами, а проти анаеробної інфекції — метронідазол або кліндаміцин. У випадках інфікування синьогнійною паличкою найчастіше призначають карбені-цилін або поліміксин у поєднанні з амікацином. Після визначення антибіотико-граии призначають один із антибіотиків для внутрішньом’язового або внутрішньовенного введення. Для усунення парезу кишок уводять сорбітол, сорбілакт, реосор-білакт.

2. У хворих із поширеним і загальним перитонітом, особливо гнійним, і тяжкими порушеннями основних життєвих функцій (токсична фаза) крім зазначених вище заходів інтенсивна терапія має бути спрямована на відновлення гомеостазу І більш енергійну боротьбу з інфекцією та Інтоксикацією.

Антибіотики вводять внутрішиьом’язо-во, внутрішньовенно або внутрішньоарте-ріальио шляхом катетеризації аорти через стегнову артерію з проведенням катетера до рівня відходжеїшя черевного стовбура.

У деяких випадках, особливо у хворих на пельвіоперитоніт, можна вводити антибіотики у лімфатичні судини нижніх кінцівок.

Для профілактики (лікування) ГНД призначають постійні інгаляції зволоженого кисню, самостійне дихання з позитивним тиском на видиху, а за анаеробної інфекції — сеанси ГБО (тривалість 60 хв, тиск 1,5—2 атм).

Якщо гемодинамічиі розлади пов’язані з недостатністю кори иадниркових залоз, уводять глюкокортикоїди, при порушеннях мікроциркуляції — реоноліглюкін, рефортан. Проводять гемодилюцію і форсований діурез. Підтримку необхідного діурезу (2,5—3 л) досягають призначенням плазмозамішіиків (60—80 мл/ кг).

Для стимуляції перистальтики й усунення парезу кишок призначають препарати, що мають пряму дію на гладку мускулатуру: 10 % розчин натрію хлориду; 20 % розчин сорбілакту або сорбітолу (но 200 мл 2—3 рази на добу); очисні сифонні або гіпертонічні клізми. Використовують пара* симпагоміметики, наприклад убретид (0,5— 1 мл 0,1 % розчину 1—2 рази на добу), або адреї юблокатори, наприклад ориід (1 мл 5 % розчину 2—3 рази на добу). Доцільною є епідуральиа анестезія лідокаїну гідрохлоридом на рівні Т7 — ТЮ.

У термінальній стадії перитоніту вводять кардіотонічні засоби, дофамін, нор-адреналіну гідротартрат, інколи великі дози глюкокортикоїдів (до 20 мг/кг за гідрокортизоном). Важливим заходом корекції ГНД у цій стадії е ШВЛ з ПТКВ. За ознак гострої недостатності печінки й нирок показані плазмаферез та гемодіаліз.

Анестезіологія та інтенсивна терапія. Чепкий Л.П., Новицька-Усенко Л.В., Ткаченко Р.О.