Глава 10

Особенности лечения язвенной болезни сочетанной с хроническим гастритом

С практических позиций врач прежде всего должен стремиться в возможно более короткие сроки купировать симптомы, беспокоящие больного, добиться заживления язв, а также ослабления и в итоге ликвидации активных воспалительных изменений слизистой оболочки желудка, двенадцатиперстной кишки и пищевода.При обнаружении в гастродуоденальной слизистой оболочке Helicobacter pylori(HP) внести в комплексную противоязвенную терапию соответствующую медикаментозную коррекцию с целью устранения персистенции этой бактерии. Одновременно с этим исчезают и другие проявления болезни, в том числе сопутствующий неспецифический реактивный гепатит и панкреатит, дискинезия желчного пузыря и кишечника.

Следует также иметь ввиду и другую сопутствующую язвенной болезни патологию, в т.ч. сахарный диабет, кишечный дисбактериоз, системные нарушения кровообращения и другие патологические состояния, также нередко нуждающиеся в терапевтической коррекции.

У части больных язвенная болезнь может осложниться кровотечением, иногда пенетрацией язвы в соседние органы и ткани, перфорацией в свободную брюшнуюполость, рубцово язвенной деформацией выходного отдела желудка с формированием стеноза привратника. Кровотечение может прекратиться самостоятельно,его можно остановить консервативным путем, хотя в ряде случаев приходитсяприбегать к операции, а при перфорации и некомпенсированном стенозе привратника показано хирургическое лечение.

В настоящее время в терапии язвенных больных выделяют задачи: 1) лечение рецидива заболевания (противорецидивное лечение), 2) предупреждение его (т.е.удлинение продолжительности ремиссии — профилактическое лечение).

Принцип лечения состоит в раннем выявлении язвенной болезни вообще и обострения ее в частности, в неотложном назначении адекватной медикаментозной терапии. Важным условием успешного лечения больных язвенной болезнью является их госпитализация в возможно более короткие сроки от начала обострения,т.к. установлено, что при одной и той же методике противорецидивного лечениятемпы и частота наступления ремиссии выше у тех пациентов, которые лечатсяв стационаре. К тому же известно, что у 30% больных при амбулаторном лечениирубцевание язв в обычные 4-6 недельные сроки не наступает. Считается оправданным пребывание больных язвенной болезнью на стационарном лечении до полного рубцевания язв, но так как к этому времени у большинства из них еще сохраня-

Таблица ЮЛ Основные группы лекарственных препаратов, применяемых в терапии язв» ной болезни.

Препарат

Основной курс (дозы.кратность)

Пролонгированный (поддерживающий) курс (дозы, кратность)

I. Антисекреторные средства

1. Метацин

внутрь по 0,002 3 раза в день до еды и 0,004 г перед сном вечером, под кожу по 1-2 мл 0,1% р-ра 1-2 раза в день

внутрь по 0,04 вечером перед сном

2. Гастроцепии*

внутрь по 25-50 мг утром перед завтраком и 50 мг вечером перед сном, внутримышечно по 10 мг 2-3 раза в сутки

внутрь по 25-50 мг вечером после ужина

3. Перитол*

внутрь по 1 мг 3 раза в день и 4-й раз 2 мг перед сном

внутрь по 2-4 mi перед сном

2. Блокаторы Н2-рецепторов гистамина

4. Циметидин

внутрь по 200 мг 3 раза в лень во время еды и по 400 мг перед сном, внутривенно или внутримышечно по 200 мг через 4-6 часов

внутрь по 200-400 мг вечером перед сном

5. Ранитиднн*

внутрь по 150 мг утром н по 150-300 мг вечером перед сном, в/венно кли в/мышечно по 50-100 мг через 6-8 часов

внутрь по 150 мг после ужина

6. Фамотидин*

внутрь по 20 мг утром н 20-40 мг вечером перед сном

внутрь по 20 мг вечером после ужнш

7. Омепразол

(ингибитор

Н*-К*-АТФазы)

внутрь по 30 мг вечером после ужина

внутрь по 15 мг после ужина

3. Средства, оказывающие защитное действие на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки (цитопротекторы).

8. Сукральфат

внутрь по 0.5-1.0 г 3 раза в день за 30 мин до еды и 4-й раз 1,0 г вечером перед сном

внутрь 1-2 раза по 1 дозе в межпнщеварительном периоде и перед сном

9. Энпростил (синтетический аналог

ПГЕ.)

внутрь по 35 мкг утром после завтрака и 35-70 мкг после ужина

внутрь по 35-70 мкг после ужнна

10. Висмута нитрат основной

внутрь по 0,5-1,0 г 3 раза в лень за 30 мин до еды и 4-й раз перед сном

внутрь в той же лозе за 30 мин до за втрака н перед сном

4. Антациды н адсорбенты.

11. Алмагель (или фосфалюгель илидругие препаратыалюминия имагния)

внутрь по 1-2 лозы в межпнщеварительном периоде 3-4 раза в день н вечером перед сном

внутрь в той же дозе за 30 мин до завтрака н на ночь

12. Викалнн (внкаир)

внутрь по 1-2 табл в межпишеварительном периоде 3 раза в день и вечером перед сном

внутрь по 1-2 табл за 30 мин до завтрака и вечером перед сном

5. Средства, подавляющие HP.

13. Де-нол*

дозы и кратность смотри в Главе 9

14. Тинндазол Метронидазол

дозы и кратность смотри в Главе 9

15. Производные пенициллина

лозы и кратность смотри в Главе 9

16. Фуразолидон

дозы н кратность смотри в Главе 9

6. Симптоматические средства. Антагонисты дофамина.

17. Метоклопро-мид (церукал)

внутрь по 5-10 мг 4 раза в день до еды, в/мышечно по 10 мг 2 раза в сутки

внутрь по 5 мг 2 раза в сутки

18. Сульпирид (эглонил)

внутрь по 50 мг 3-4 раза в сутки или в/мышечно по 100 мг 2 раза в сутки

внутрь по 50 мг 2 раза в сутки

19. Препараты разностороннего действия (облепиховое масло, аекол, эта-ден, метилурацил,солкосерил и др)

в обычных дозах сроком на 20 дней

не используются в связи с отсутствием эффекта

20. Миогенные спазмолитики (папаверина гидрохлорид, но-шпа,галилор)

в обыччных дозах на короткий срок по особым показаниям

не показаны

21. Нейропси-хотропные средства (беллоид, ру-дотель, амитрип-тиллнн)

обычных дозах на короткий срок

не показаны

Примечание: ‘-препарат с высокой активностью и отсутствием побочных влияний.

ется активный гастрит и дуоденит целесообразно после выписки продолжать лечение до наступления клинико-эндоскопической ремиссии (пролонгированный курс противорецидивного лечения).

Тактика лечения язвенной болезни определяется локализацией язвы, сроками наступления рецидива заболевания после окончания лечения и рядом другихфакторов.

Противоязвенный курс базисной терапии рецидива включает в себя:

1) лечебное питание (диета № 16, 1 по классификации института питания АМНСССР) с 4-6 разовым приемом пищи,

2) устранение повреждающих экзогенных факторов, прежде всего — прекращение курения, приема спиртных напитков и лекарственных средств типа ацетилсалициловой кислоты, бутадиона, резерпина, преднизолона и др.,

3) лечение с помощью физических факторов (диадинамические или синусоидальные модулированные токи, ультразвуковая или микроволновая терапия,магнитотерапия, гипербарическая оксигенация, иглорефлексотерапия и др.).

Однако одним из наиболее важных компонентов комплексной консервативной терапии язвенной болезни является медикаментозная. Отсутствие в прошломнадежных критериев оценки эффективности медикаментозных средств длятерапии язвенной болезни и использование их только в комплексной терапиипривело к тому, что к настоящему времени количество препаратов превысило500 наименований. Поэтому мы остановимся только на характеристике основныхгрупп препаратов, используемых в настоящее время в комплексном лечении и вкачестве монотерапии, эффективность которых проверена с помощью контролируемых исследований в строго отобранных группах (таблица 10.1).

При антропилородуоденальных язвах, протекающих с желудочной гиперсекрецией, гастродуоденальной дискинезией по гипермоторному типу в противоязвенный курс наряду с диетой, охранительным лечебным режимом и в соответствие с другими принципами базисной терапии целесообразно воспользоватиься однимиз следующих наборов медикаментозных средств: первый — 1 (2,4,5,6,7) + 11(12);второй — 1(2,4,5,6,7) + 8(10); третий — 9 + 10(12).

При медиогастральных язвах, в том числе язвах, локализующихся на малой кривизне желудка, независимо от состояния желудочной секреции, целесообразноиспользовать следующие комбинации медикаментозных средств: первая —2(5,6,7,18) + 8(11,12,19) + 19; вторая — 17(18) + 13.

При обнаружении в слизистой оболочке желудка HP необходимо добавить к лечению препарат, обладающий антибактериальным действием (13,14,15,16). Иногда оправдано одновременно провести лечение двумя или тремя препаратами. Подробно такие схемы описаны в главе 9.

Отсутствие в процессе недельного лечения «эффекта заживления (рубцевания) язвы“ обязывает лечащего врача исключить аденокарциноматозную, пенетри-рукяцую язву, периульцерозные склеротические измененения («калезную язву»;) ивнести соответствующие коррективы в тактику лечения с возможным использованием трансэндоскопических ворздействий на патологический процесс.

Профилактика рецидивов и осложнений язвенной болезни включает: 1. Отказ

от курения. 2. Соблюдение режима и ритма питания. 3. Ограничение приема лекарственных средств, повреждающих слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки.

Однако самым надежным способом профилактики рецидива язв и развития осложнений, угрожающих жизни больного (кровотечение, прободение и др.) является длительное беспрерывное лечение противоязвенными средствами в поддерживающих дозах, ибо известно, что отмена циметидина и некоторых других препаратов сопровождается развитием ранних рецидивов.

При беспрерывном и часто рецидивирующем течении язвенной болезни независимо от локализации язвы целесообразно использовать следующие препараты в поддерживающих дозах: 1(2,3,4,5,6,7), + 8(10,11,12), 8 + 17(18), 9 + 17(18). Еслирецидивы заболевания возникают на фоне хронического активного гастродуоденита, ассоциированного с HP, то оправдано в течение первого года через каждые3 месяца проводить короткие десятидневные курсы двумя или тремя препаратами(подробно такие схемы описаны в главе 9).

При редко рецидивирующем течении язвенной болезни профилактические курсы медикаментозной терапии проводятся дважды в год продолжительностью 1,5-2 месяца каждый, используя при этом комбинации медикаментозных препаратов в поддерживающих дозах: 2(3,17,18) + 8(11,12), 8 + 17(18). Если у больного в сроки проведения профилактического курса имеются смптомные проявления заболевания (например, голодные или ночные боли, локальная болезненность или резистентность передней брюшной стенки в эпигастральной области при глубокойпальпации), то целесообразно провести противорецидивное лечение в полномобъеме, как это было описано ранее. При этом следует оценить форму язвеннойболезни с клинических, а возможно и морфо-функциональных позиций.

Длительное диспансерное наблюдение за больными в стационаре и поликлинике свидетельствует, что адекватная терапия рецидива и плновое профилактическое лечение нередко превращает тяжелую рецидивирующую форму язвенной болезни в легкую, а также обеспечивает стойкую клинико-эндоскопическую ремиссию. Если ремиссия сохраняется в течение 5 лет и более, то от дальнейшего профилактического лечения можно воздержаться и считать пациента практически здоровым. Прекращение активного наблюдения документируется в истории болезни подробным эпикризом.

Рис. 1.48. Образование пепсина из пепсиногенов. Одна молекула пепсиногена может образовать больше одной молекулы пепсина. Две молекулы пепсиногена могут образовать одну молекулу пепсина.

Рис. 1.49. Схема образования простагландинов.

ЛИНОЛИЕВАЯ К-ТА I- —

ДИГОМО-ГАММА-ЛИНОЛЕНОВАЯ К-ТА

ЛИНОЛЕНОВАЯ К-ТА

ЭЙКОЗОТРИЕНОВАЯ

К-ТА

АРАХИДОНОВАЯ ЭЙКОЗОПЕНТАЕНОВАЯ К-ТАК-ТА

Схема защитного слоя слизистой оболочки желудка.

Рис. 1.50. Структура слизисто-бикарбонатного барьера. Градиент pH.

СИДНЕ) ИСКАЛ СИСТЕМА

ГИСТОЛОГИЧЕСКОЕ ДЕЛЕНИЕ

ЭТИОЛОГИЯ

(приставка)

ТОПОГРАФИЯ

(корень)

МОРФ* ,’ШОГИЯ (суффи| )

ЭТИОЛОГИЯ

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ СВЯЗИ

СТЕПЕНЬ ТЯЖЕСТИ

отсутствует

ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ ДЕЛЕНИЕ

воспаление

активность

^ атрофия

кишечная метаплазия

хеликобактер

пилори

неспецифиче

ские

^ специфические

ТОПОГРАФИЯ

Пангастрит

Гастрит

Гастрит

антрума

тела желудка

Термины

используемые для описания

Отек ЭритемаРазрыхлениеЭкссудатПлоская эрозияПриподнятаяэрозияУзловатость

Гиперплазия складокАтрофия складок

Видимость сосудистой реакции Интермуральные

Кровоизлияния

Категории гастритов выявляющихся при эндоскопии

Эритематозный/экссудативный Плоские эрозииПриподнятые эрозииАтрофический

Геморрагический Рефлюкс-гастритГ иперплазияскладок

легкая

умеренная

тяжелая

Рис. 5.1. Сиднейская система: классификация гастрита (18).

СОДЕРЖАНИЕ ЛИМФОЦИТОВ И ПЛАЗМАТИЧЕСКИХ КЛЕТОК В СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКЕ ЖЕЛУДКА (ОБЪЕМНЫЕ ДОЛИ В %%)

НОРМА ГАСТРИТ АТОРФИЧЕС-КРАЙ

БЕЗ АТРОФИИ КИЙ ГАСТРИТ ЯЗВЫ

п = 14 п = 9п = 20п—23

ЕЭ ЛИМФОЦИТЫ ИЛ ПЛАЗМАТИЧЕСКИЕ КЛЕТКИ

Рис. 5.60. Лимфоциты и плазматические клетки в слизистой оболочке желудка при хроническом гастрите.

Рис. 5.61. Иммунологлобулинсодержащие клетки в слизистой оболочке желудка при хроническом гастрите.

NH4OH масс-спектрограф?

Рис. 8.11. Схема радионуклидных методов диагностики HP.

Хронический гастрит, Л.И. Аруин, 1993