17.2. ОСОБЛИВОСТІ АНЕСТЕЗІОЛОГІЧНОГО ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ ОПЕРАТИВНИХ ВТРУЧАНЬ У ДІТЕЙ

Чим менша дитина, тим важливіше дотримуватися таких основних вимог анестезіологічного забезпечення:

— адекватного газообміну зменшенням опору диханню і шкідливого простору;

— збереження під час операції сталого ОЦК (етапне вимірювання і поповнення крововтрати);

— керованої анестезії з адекватною вентиляцією легень і раннім пробудженням без пригнічення дихання;

— запобігання значним коливанням температури тіла дитини як під час операції, так і після неї.

Підготовка до анестезії. Обов’язковими є огляд і підготовка зубів. Молочні зуби, які хитаються, погрібно видалити для уникнення їх аспірації в дихальні шляхи під час інтубації, а каріозні зуби потрібно сапувати, щоб запобігти гнійно-запальним ускладненням.

Дітям до 3 років тверду їжу припиняють давати за 12 год, рідку — за 3—4 год до операції, що запобігає небезпеці блювання й регургітації. За потреби випорожнюють шлунок.

Премедикацію проводять з урахуванням емоційного стану дитини і її фізичного розвитку відповідно до віку.

Важливим аспектом премедикації є заспокоєння дитини, введення її у стан сну. Тому поряд із холіноблокугочими (часто атропіну сульфат) І наркотичними анальгетиками, наприклад промедолом, які вводять внутрішньом’язово за 15 — 30 хв до наркозу, широко використовують проти-гістамішіі, снодійні засоби, транквілізатори, иевролептики. Ефективної премедикації досягають поєднанням атропіну сульфату із дроперидолом, сибазоном. Дітям до 6 місяців з великою обережністю (небезпека пригнічення дихання) призначають промедол (переважно перед травматичними операціями) і протигіста-мііші засоби (подовжують період пробудження).

336

У більшості випадків дітям до 6 місяців до комплексу премедикації вводять лише атропіну сульфат або в поєднанні із сибазоном. Гарний результат отримано при використанні багатокомпонентних ректальних свічок. Неспокійним дітям крім перелічених препаратів для засинання в палаті можна вводити тіопеитал-на-трій у клізмі (40 мг/кг 5 % розчину) і натрію оксибутират (100 — 200 мг/кг) перорально.

Після проведення премедикації дитина перебуває в ліжку під наглядом медперсоналу, її транспортують до операційної у горизонтальному положенні (для уникнення постуральних реакцій).

Введення у наркоз має бути щадним. Без рухового збудження дитина може заснути лише після достатньої седативної, а в старшому віці — також попередньої психологічної підготовки.

У новонароджених і дітей раннього віку перевагу слід віддавати інгаляційному методу введення у наркоз фторотаном або ізофлурапом у поєднанні з діазоту оксидом або внутрішньом’язовому введенню кетаміну гідрохлориду. Діазоту оксид із киснем подають у співвідношенні 1:1; 2; 1; З : 1, а потім додають фторотан (об. частка від 0,5 до 2 %). На фоні премедикації введення у наркоз можна здійснювати діазоту оксидом з киснем (2 :1).

За наявності катетеризованих вен І у дітей старшого віку з добре виявленими венами розчин тіопентал-натрію або кетаміну гідрохлориду вводять внутрішньовенно. Барбітурати вводять повільно протягом 40— 60 с у дозі 7—10 мг/кг маси тіла до вимкнення свідомості. Подальше введення у наркоз можна здійснювати масковим методом.

Для введення у наркоз можна використовувати натрію оксибутират у дозі 120 — 150 мг/кг в 10—20 мл 5 % розчину глюкози протягом 3—4 хв. Останнім часом широко використовують кетаміну гїдрохло-рид — 2,5 — 3 мг/кг внутрішньовенно.

Підтримання анестезії у дітей можна здійснювати за допомогою засобів для інгаляційного чи неіигаляційного наркозу. Із засобів для інгаляційного наркозу

частіше застосовують суміш діазоту оксиду з киснем та ізофлураном. При цьому кисню в наркотичній суміші має бути не менше 40 %, а об. частка ізофлураиу чи фгоротану — не більше 1 — 1,5 %. Анальгезію краще підтримувати введенням фен-таиілу чи промедолу. Такий спосіб застосовують головним чином при короткочасних болісних маніпуляціях і перев’язках, нетривалих І малотравматичних оперативних втручаннях, які виконують без релаксації м’язів у поліклінічній практиці. При тривалих і травматичних операціях показаний ендотрахеальний метод із застосуванням міорелаксантів. Інтубацію трахеї проводять атравматично на фоні релаксації м’язів після короткочасної гіпервентиляції 100 % киснем, з використанням у дітей раннього віку прямих клинків.

У новонароджених інколи можна проводити інтубацію без наркозу або під наркозом без міорелаксантів. У зв’язку з тим що у дітей найвужчим місцем є не голосова щілииа, а ділянка переходу гортані у трахею на рівні перснеподібного хряща, діаметр ендотрахеальної трубки має бути дещо меншим від розміру голосової щілини. Для іитубації у дітей застосовують гладенькі трубки без манжеток.

Довжину оротрахеальиої трубки можна визначити, вимірявши відстань від кінчика носа до мочки вуха і збільшивши Його у 1,5 раза. Щоб запобігти зміщеиню трубки в гортані, її фіксують липким пластиром.

Для інтубації трахеї застосовують депо-ляризуючі міорелаксаити (сукцинілхолін хлорид) — 2—3 мг/кг внутрішньовенно, дітям старшого віку — від 1,5 до 2 мг/кг.

Новонародженим І дітям перших місяців життя деполяризуючі міорелаксаити, як правило, вводять лише для проведення інтубації трахеї.

Недеполяризуючі міорелаксаити застосовують під час операції. У разі повторного їх уведення дозу препарату зменшують на 1/2 —1/3 початкової. Особливо чутливими до цих міорелаксантів є новонароджені і грудні діти, у яких спостерігається триваліша релаксація, гіпотермія, післяопераційне пригнічення дихання.

Анестезіологічне забезпечення та інтенсивна терапія у дітей 337

Відразу після інтубації контролюють положения еіідотрахеальиої трубки, починають інгаляцію засобів для иаркозу і ШВЛ, яку здійснюють у режимі нормо-або краще помірної гіпервентиляції. Визнана методика гіпервентиляції у новонароджених за рахунок збільшення частоти дихання за малого об’єму вдиху.

Щоб уникнути негативних ефектів ШВЛ, потрібно виконувати такі правила:

1) початковий тиск на вдиху підвищувати швидко;

2) тривалість вдиху має бути меншою за тривалість видиху у 2—3 рази;

3) шкідливий простір має бути мінімальним;

4) для профілактики ателектазів кожні 7 —10 хв одноразово збільшувати дихальний об’єм у 3 рази;

5) забезпечувати прохідність дихальних шляхів. При використанні маятникової системи без адсорбера газопотік має у 2 рази перевищувати хвилинний об’єм дихання дитини, системи Ейра — у 2,5 раза.

НЛА застосовують у випадках травматичних операцій у дітей з порушенням функцій печінки, нирок та інших життєво важливих органів.

Післяопераційний період. Транспортування дитини з операційної потрібно здійснювати па каталці або в ліжку (новонароджених — у кювезі під контролем лікаря-апестезіолога). У цьому періоді мають бути вжиті всі заходи для усунення болю, ГНД, метаболічних порушень, змін температури тіла, післяопераційного парезу кишок.

У новонароджених і грудних дітей через кожні 2 год проводять аспірацію слизу із носової частини глотки, а у дітей старшого віку якомога швидше розпочинають дихальну гімнастику.

Анестезіологія та інтенсивна терапія. Чепкий Л.П., Новицька-Усенко Л.В., Ткаченко Р.О.