РОЗДІЛ IV

ОЦІНКА СТАНУ ПЛОДА

Асфіксія новонародженого, алгоритм первинної реанімації

Асфіксія новонародженого — відсутність самостійного дихання у дитини після народження при наявності інших ознак живонародженості (серцебиття, і/або пульсації судин пуповини, і/або спонтанних рухів). Вона може розвинутися гостро в інтранатальному періоді або на фоні хронічної внутрішньоут-робної гіпоксії плода. Частота асфіксії становить 5 %.

Для оцінки стану новонародженого на першій і п’ятій хвилинах життя користуються шкалою Апгар (табл. 9).

У здорових новонароджених на 1-й хвилині сума дорівнює

7- 8 балів (через наявність акроціанозу і зниження м’язового тонусу), через 5 хв після народження показник підвищується до

8- 10 балів. Про асфіксію помірної тяжкості на 1-й хвилині свідчить оцінка 4-6 балів, але до 5-ї хвилини вона досягає значень, характерних для здорових дітей. При тяжкій асфіксії оцінка на 1-й хвилині становить 1-3 бали, або через 5 хв після народження — менше 7 балів. Оцінка 0 балів свідчить, найімовірніше, про мертвонародженість, тому що до критеріїв живонародженості разом із наявністю дихання, серцебиття, спонтанних рухів м’язів належить і пульсація пупкових судин, що не враховується в шкалі Апгар.

Для асфіксії помірної тяжкості характерні такі ознаки: нормальне дихання не установилося протягом 1-ї хвилини після народження, але частота серцевої діяльності — 100 за 1 хв і більше, м’язовий тонус знижений, слабка реакція на подразнення, шкірні покриви ціанотичні («синя асфіксія»).

Після перенесеної помірної асфіксії у новонароджених з’являється надмірна збудливість, дрібнорозмашистий тремор рук,

Таблиця 9. Оцінка новонародженої дитини за шкалою Лін ар

Клінічна ознака

Оцінка залежно від ступеня виразності, бали

Серцебиття

Немає

Брадикардія (менше 100 за 1 хв)

100 і більше за 1 хв

Дихання

Немає

Рідкісне,

неритмічне

Добре, ритмічне, голосний крик

М’язовий тонус

Атонія

Слабке згинання кінцівок

Активні рухи, добре зігнуті кінцівки

Рефлекторна збудливість (реакція на санацію рото-і носоглотки)

Реакції немає

Гримаса

Кашель,

чхання,

лементування

Забарвлення

шкіри

Загальна блідість або загальний ціаноз

Акроціаноз (тулуб рожевий, ціаноз кінцівок)

Рожева

порушення сну, спонтанний рефлекс Моро, зміни фізіологічних рефлексів і м’язового тонусу; при адекватній терапії стан стає задовільним до 3-5-ї доби життя.

При тяжкій асфіксії при народженні частота серцебиття менше 100 за 1 хв (можливе уповільнення в динаміці), дихання відсутнє або одиничні дихальні рухи, спостерігається м’язова атонія, рефлекторна діяльність знижена або відсутня, шкіра бліда («біла асфіксія»). Дуже тяжкий стан при народженні можна назвати гіпоксичним шоком, про що свідчать брадикардія, глухі тони серця, відсутність дихання, низький артеріальний тиск, відсутність пульсу на променевій та малогомілковій артеріях, симптом «білої плями» понад 3 с, відсутність реакції на больові подразнення.

Через кілька годин після народження з’являються надмірна збудливість, вибухання великого тім’ячка, зберігається м’язова гіпотонія, немає смоктального рефлексу, є порушення дихання, виразні гемодинамічні зміни. Наростання симптомів пригнічення ЦНС, судоми можуть свідчити про наявність внутрішньочерепного крововиливу. Гемодинаміка стабілізується до 2 3-ї доби життя. Поліпшення стану настає на 5 7-й день життя.

У дітей, що народилися в асфіксії на фоні хронічної внутрі-шньоутробної гіпоксії, довготривалих метаболічних і гемоди-

намічних порушень, частіше виникають геморагічні розлади, вище ризик розвитку бактеріальних інфекцій у ранньому неонатальному періоді.

Первинна реанімаційна допомога

новонародженому у пологовій залі

Виведення новонародженої дитини з асфіксії здійснюється за узвичаєними реанімаційними принципами, сформульованими П. Сафаром (1980) як АВС-реанімація: А (аітау) — створення прохідності дихальних шляхів; В (ЬгеаґН — дихання), забезпечення вентиляції легень; С (согіїіаі, сігсиїаґіоп) — відновлення або підтримка серцевої діяльності та гемодинаміки.

При проведенні реанімаційних заходів при асфіксії слід враховувати своєрідність і особливості періоду новонародженості. Персонал має бути у повній готовності до народження дитини, треба підготувати робоче місце, устаткування, повний перелік необхідних медикаментів. Допомогу слід надавати обережно, в оптимальних температурних умовах, із дотриманням асептики; усі маніпуляції обов’язково проводяться в рукавичках. Не чекаючи на оцінку за шкалою Апгар, усім дітям треба звільнити дихальні шляхи і забезпечити їхню прохідність, а при необхідності проводити весь комплекс реанімаційних заходів, починаючи з першої хвилини життя. АВС-реанімація — це терапія «крок за кроком» з обов’язковим зворотним зв’язком й оцінкою ефективності кожного кроку.

Усі учасники проведення первинної реанімації повинні пройти спеціальну підготовку, засвоїти алгоритм допомоги новонародженим (рис. 8). За 15-20 хв до народження дитини потрібно включити підігрів столика, на якому будуть надавати допомогу новонародженому, і покласти на нього пелюшки для зігрівання. Потрібно підготовити приладдя для відновлення прохідності дихальних шляхів: гумову грушу, пневматичний або електровідсмоктувач, оральні повітроводи, катетери, ендотра-хеальні трубки, ларингоскоп, а також шлунковий зонд. Необхідні джерело кисню, апаратура, що дає можливість зволожувати і підігрівати повітряно-кисневу суміш. Для вентиляції легень користуються мішком типу Амбу з набором масок, апаратом для штучної вентиляції легень. Для проведення медикаментозної терапії потрібні одноразові шприци, катетери для пупкової вени, інфузатор, медикаменти (табл. 10). Годинник із

Покласти під променисте тепло Відсмоктати вміст трахеї, якщо води меконіальні Насухо витерти шкіру Забрати мокру пелюшку Забезпечити правильне положення Відсмоктати вміст з рота, потім — з носа Провести тактильну стимуляцію

.Самостійне

Продовжити

вентиляцію

ЧСС не зростає

Продовжити

вентиляцію

Непрямий масаж серця

Непрямий масаж серця, якщо ЧСС < 80

Розпочати введення медикаментів, якщо ЧСС< 80, після ЗО с вентиляції 100%-м киснем і непрямого масажу серця

Рис. 8. Загальна схема проведення реанімації новонародженого в пологовій залі

Таблиця 10. Медикаментозна терапія при первинній реанімації новонароджених

Препарат

Концентрація

Максимальна потреба для однієї дитини

Доза і шлях введення

Швидкість, тривалість і умови

Адреналін

1 : 10 000

1 мл 0,1%~го розчину, 9 мл ізотонічного розчину натрію хлориду

0,1-0,3 мл/кг внутрішньовенно, ендо-трахеально

Вводити швидко, можна повторювати кожні 5 хв

Віднов

лення

дефіциту

Суцільна кров, плазма, 5%-й розчин альбуміну, ізотонічний розчин натрію хлориду

40 мл

10 мл/кг внутрішньовенно

Вводити протягом 5-10 хв

Натрію

гідрокар

бонат

0,5 мекв/л (4.2 -іі розчин)

20 мл

2-4 мл/кг внутрішньовенно

Вводити повільно протягом 2 хв тільки при ефективній вентиляції легень

Налорфін

0,05%-й розчин

1 мл

0,1-0,2 мл/кг внутрішньовенно, внут-рішньом’язо-во, підшкірно, ендотра-хеально

Вводити

швидко

Допамін

0,5%-й розчин

1 мл

Починати з 5 мкг/(кг-хв), поступово збільшувати при необхідності до 20 мкг/(кг-хв), внутрішньовенно

Постійна інфузія насосом, моніторинг АТ, ЧСС

Примітка. Кількість допаміну, мкг, в 100 мл розчину розраховують так:

6 х Мт (кг) х доза (мкг/(кг-хв))

швидкість уведення (мл/год).

секундною стрілкою, фонендоскоп, кардіомонітор, пульсокси-метр, апарат для вимірювання артеріального тиску потрібні для контролю за життєдіяльністю дитини.

I етап (А) — прохідність дихальних шляхів. При народженні голівки треба відсмоктати слиз із рота і носа, прийняти дитину в теплу пелюшку, клемувати і перерізати пуповину, помістити дитину під джерело тепла, підклавши під плечі згорнуту пелюшку, щоб голова була дещо закинута для створення прохідності дихальних шляхів, обсушити шкіру дитини, потім замінити пелюшку на суху і теплу, повторно відсмоктати слиз із рота і носа. Якщо дитина не почала дихати, проводити тактильну стимуляцію: почухати підошви, у міжлопатковому просторі вздовж хребта, поплескати по п’ятах, причому тактильну стимуляцію -один із прийомів — повторюють не більше 2 разів.

Якщо в навколоплідних водах або в ротоглотці є меконій, то після перерізання пуповини слід провести інтубацію трахеї і санацію трахеобронхіального дерева безпосередньо через ін-тубаційну трубку без застосування катетера, екстубувати дитину, потім обсушити її і при необхідності здійснити тактильну стимуляцію.

Тривалість І етапу реанімації не повинна перевищувати 20 -25 с. Наприкінці І етапу слід оцінити дихання дитини.

Відразу ж після появи в дитини адекватного дихання потрібно визначити ЧСС і, якщо вона вище 100 за 1 хв, оцінити колір шкіри дитини. Дитина з рожевою шкірою або з невеличким ак-роціанозом не потребує проведення реанімаційних заходів, за нею потрібно продовжити спостереження.

При наявності загального ціанозу при самостійному диханні треба провести інгаляцію кисню через маску або катетер. Це буває при гемодинамічних порушеннях (природжена вада серця), ураженні легень (природжена пневмонія, ателектаз), діа-фрагмальній грижі, метаболічних порушеннях, тому дитина потребує подальшого обстеження.

II етап (В) — дихання. При відсутності або неефектив

ності самостійного дихання потрібна вентиляція легень з допомогою мішка і маски 90-100%-м киснем, швидкість потоку 5-7 л/хв. Важливо вибрати маску відповідного розміру, щоб вона прикривала ніс і рот дитини, не насовувалася на очі і не виступала за кінчик підборіддя. Перші 3-5 вдихів здійснюють із тиском 30-35 см вод. ст., після чого тиск слід зменшити до 15-20 см вод. ст. Частота дихання — 30-40 за 1 хв.

Після 2 хв ШВЛ дитині вводять орогастральний зонд для декомпресії шлунка і запобігання регургітації. Довжина введення зонда дорівнює відстані від перенісся дитини до її мечоподібного відростка. Зонд залишають у шлунку на весь час проведення реанімаційних заходів.

Через 15-30 с від початку вентиляції треба оцінити серцеву діяльність — підрахувати ЧСС.

III етап (С) — серцева діяльність. Підрахунок ЧСС проводять протягом 6 с, одержаний показник помножують на 10 і дістають результат ЧСС за 1 хв.

Якщо у новонародженого з’явилося самостійне дихання, ЧСС більше 100 за 1 хв, припиняють вентиляцію й оцінюють колір шкіри.

Частота серцевих скорочень менше 100 за 1 хв незалежно від наявності або відсутності дихання є показанням для проведення ШВЛ. При ЧСС 80-100 за 1 хв і подальшому збільшенні частоти вентиляцію продовжують до появи дихання. Якщо ЧСС 80 і менше за 1 хв, починають непрямий масаж серця на фоні ШВЛ 100%-м киснем.

Непрямий масаж серця здійснюють надавлюванням двома пальцями (II і III) правої руки (ліва рука під спиною дитини) суворо перпендикулярно до поверхні у точку на межі нижньої і середньої третини грудини на глибину 1,0-1,5 см із частотою 100 140 за 1 хв. Цю маніпуляцію можна проводити великими пальцями обох рук, якщо чотири пальці кожної руки розташовані на спині дитини.

Кожні 15 ЗО с потрібно переривати ШВЛ для контролю самостійного дихання і підрахунку ЧСС за 6 с.

Як правило, ШВЛ проводять з допомогою мішка і маски, але існують показання для інтубацїї трахеї: 1) необхідність тривалого проведення ШВЛ; 2) обструкція дихальних шляхів (у тому числі і меконіальна аспірація); 3) діафрагмальна грижа (запалий «човноподібний» живіт, безуспішна вентиляція з допомогою мішка і маски).

Інтубацію трахеї здійснюють з допомогою ларингоскопа протягом не більше 20 с. Якщо спроба безуспішна, слід продовжити вентиляцію без інтубації і повторити спробу після ліквідації гіпоксії. Діаметр трубки і глибина введення визначаються масою тіла: менше 1,0 кг — діаметр 2,5 мм, глибина уведення від ясен — 7 см; 1,0-2,5 кг — 3 мм і 8 см; 2,5-4,0 кг -3,5 мм і 9,0 см; понад 4,0 кг — 4 мм і 10 см відповідно.

IV етап реанімації — О (від англ. (Ігщз — медикаменти). Якщо після ЗО 60 с непрямого масажу серця і ШВЛ 100%-м киснем ЧСС менше 80 за 1 хв і знижується, то необхідно стимулювати серцеву діяльність внутрішньовенним або ендотра-хеальним введенням адреналіну. Адреналін уводять концентрацією 1 : 10 000 (1 мл 0,1%-го розчину адреналіну та 9 мл ізотонічного розчину хлориду натрію) дозою 0,1-0,3 мл/кг. Введення можна повторювати тією ж дозою кожні 5 хв реанімаційних заходів. На цьому етапі проводять катетеризацію вени пуповини. Довжина катетера, що вводиться, визначається відстанню від плеча до пупка дитини. Одночасно продовжують проводити ШВЛ і непрямий масаж серця.

Низький центральний венозний тиск (ЦВТ), блідість, симптом «білої плями» протягом 3 с і більше, відсутність пульсу на променевій і малогомілковій артеріях є ознаками гіповолемії, що потребує повільного внутрішньовенного введення препаратів, які відновлюють ОЦК: 5%-го альбуміну або ізотонічного розчину натрію хлориду дозою 10 мл/кг.

Якщо через 4-5 хв після початку реанімації не відновилася адекватна вентиляція, зберігаються брадикардія і блідість, то для корекції метаболічного ацидозу внутрішньовенно повільно (за 2 хв) уводять 4,2%-й розчин гідрокарбонату натрію дозою 2-4 мл/кг. Обов’язковою умовою є наявність вентиляції легень. При відсутності газообміну в легенях після уведення гідрокарбонату натрію збільшується рівень рС02 .

Виразна артеріальна гіпотонія, олігурія, інші ознаки шоку є показанням для призначення допаміну. Внутрішньовенне введення препарату здійснюють з допомогою інфузійного насоса, початкова доза — 5 мкг/(кг-хв), при необхідності швидкість введення можна збільшувати до 20 мкг/(кг-хв) під контролем артеріального тиску і ЧСС.

Якщо під час пологів застосовували морфіноподібні препарати, що спричинюють кардіореспіраторну депресію в новонародженого, то йому потрібно ввести антагоніст — 0,05%-й розчин налорфіну дозою 0,1 0,2 мл/кг внутрішньовенно, внутрі-шньом’язово, підшкірно або ендотрахеально. Ін’єкції можна продовжувати кожні 5 хв реанімаційних заходів. Введення цього препарату протипоказано дітям від матерів-наркоманок, що вживають наркотики морфінової групи, тому що налорфін може спричинити у новонароджених абстинентний синдром.

Вважається, що якщо в новонародженої дитини протягом 20 хв не з’явилося самостійне дихання і зберігається стійка брадикардія, то це свідчить про тяжке ураження мозку. Але припинення реанімаційних заходів — є дуже складним питанням.

Перинатологія, В. М. Запорожан М. Л. Аряєв, 2000