Глава 5

Патоморфология и патогенез хронического гастрита

Термин «хронический гастрит»;, если переводить его буквально, обозначает хроническое воспаление желудка. Однако клинико-морфологически речь идет не о всей стенке желудка, а только о слизистой оболочке, в которой, наряду с воспалительными и дистрофическими процессами, развиваются нарушения клеточногообновления — не менее важный, чем воспаление и дистрофия, но тесно с ним связанный признак гастрита. Именно дисрегенерация определяет морфогенез и клинико-морфологическую картину хронического гастрита.

В настоящее время считается, что «хронический гастрит»; понятие морфологическое, и о наличии хронического воспаления можно вести речь лишь тогда, когда оно обнаружено при морфологическом исследовании (1). В известном руководстве В.С. Morson и I.M.P. Dawson (1979) сказано, что до биопсии клиницист невправе диагностировать хронический гастрит и может применять лишь синдромологическое обозначение «неязвенная диспепсия,, (2), а по мнению К. Elster(1973)“рентгенологический и гастроскопический диагнозы хронического гастритастоят на глиняных ногах,, (3).

Общепринятого определения хронического гастрита нет. Можно вспомнить, что если Ю.М. Лазовский (1956) хронический гастрит обозначал как “длительнопротекающее воспалительное состояние желудка“ (стр.374) (4), то С.С. Вайль(1955) писал, что «хронический гастрит — не воспаление слизистой желудка“(стр.З) (5) (в обеих цитатах курсив авторов).

5.1. Классификация

В морфологическом диагнозе хронического гастрита нужно учитывать топографию, состояние желез, наличие и вид метаплазии, а также дисплазии и, наконец, тип, выраженность и глубину воспаления. Морфологическое исследование позволяет в настоящее время судить и об этиологии. Включение этиологии в морфологический диагноз приближает его к нозологическому.

За длительную историю изучения хронического гастрита было предложено немало классификаций, часть их не выдержала испытания временем и была забыта, часть стойко удерживается на протяжении десятилетий.

Во всех классификациях вплоть до недавнего времени значились две основные формы хронического гастрита: поверхностный и атрофический. Эти формы быливыделены еще в добиопсийную пору, причем на основании не гистологических, а

эндоскопических исследований. Они оказались настолько удобными, что ими пользовались авторы почти всех классификаций вплоть до самого последнего времени. Правда, с точки зрения принципов классификаций и терминологии такая система не слишком удачна. «Поверхностному»; гастриту логично было бы противопоставить не атрофический, а «глубокий»;. Поэтому в некоторых классификациях термин «поверхностный»; гастрит был заменен на «неатрофический»; (6).

В ряде классификаций термины эти уточнялись, делались попытки выделения промежуточных форм.

Так D.E. Martin и соавт. (1982) предложили различать два основных вида хронического гастрита: с преимущественно мезенхимальными и преимущественно эпителиальными изменениями (7).

К первому отнесены гастриты экссудативные или конгестивные, поверхностные и интерстициальные. Правда не совсем понятна разница между поверхностным и интерстициальным гастритом, так как и при поверхностном имеется «интерстициальное воспаление»;.

К второму виду авторы относят гипертрофический, пре- или субатрофичекий и атрофический гастриты, а также гастрит с дисплазией. О «гипертрофическом»; гастрите речь будет идти позже, здесь же следует высказаться о выделении (нарядус атрофическим) гастрита с дисплазией. Это в определенной мере возврат к распространенному в 60-е годы термину «гастрит с перестройкой»; (8). Правда, тогдаимелась в виду не дисплазия, а кишечная метаплазия. Дело в том, что если атрофический гастрит представляет собой клинико-морфологическое понятие, то термин гастрит с «перестройкой»; эпителия (с кишечной метаплазией) или с дисплазией не отражает характера изменений всей (или значительной части) слизистойоболочки. Отсутствие островков кишечного или диспластического эпителия вочень маленьком (по сравнению со всей поверхностью слизистой) биопсирован-ном кусочке не исключает наличия их, и тем самым делает нецелесообразным выделение «гастрита перестройки»; в особую форму гастрита. Разумеется, отмечатьналичие этих изменений необходимо, особенно учитывая то значение, котороепридается кишечной метаплазии и дисплазии как предраковым изменениям, новыделять такой гастрит «на равных»; с атрофическим, нам кажется, не следовалобы.

R. Cheli и соавт. (1983) включают в свою классификацию кроме поверхностного и атрофического гастрита — преатрофический и фолликулярный. Последний обозначается и как интерстициальный. При нем имеется зональная инфильтрациямежжелезистой собственной пластинки (интерстиция), сами железы изменениямне подвергаются (9).

Несколько необычной представляется классификация Т. Sauerbruch и соавт. (1984), в которой различают поверхностный, хронический и атрофический га-

стрит. Судя по описаниям «поверхностный гастрит»;, хотя и не названный хроническим, полностью соответствует общепринятым формам хронического поверхностного гастрита. Это же относится и к атрофическому гастриту. Что же касается термина «хронический гастрит»;, то он без уточнений, как одна из форм хронического гастрита, неудачен.

Главный критерий, заложенный в большинство классификаций — наличие или отсутствие атрофии слизистой оболочки вполне оправдан. В тоже время анализбольшого биопсийного материала выявляет наличие как бы переходных форммежду этими основными. Такие формы получили название «гастрита без атрофиис поражением желез»; (8), «поверхностного гастрита с начинающейся атрофией»;(6).

Термин «хронический гастрит без атрофии с поражением желез»; широко применяется многими отечественными исследователями вплоть до последнего времени (11-13). «Поражение желез»; при отсутствии уменьшения их размеров выражается в замещении специализированных клеток, вырабатывающих основные ингредиенты желудочного сока HCL и пепсиноген, клетками способными лишь к секреции слизи. Таким образом, функционально-морфологически эта картина соответствует атрофии с гиперплазией мукоцитов, которую, пользуясь понятиями обшей патологии, условно можно назвать вакатной.

Включалась в отдельные классификации и оценка выраженности воспаления, его активности, а так же степени атрофии (14).

Как известно, в слизистой оболочке желудка имеется два основных отдела, выполняющих разные, хотя и тесно связанные между собой функции. Речь идет о фундальном и антральном отделах. В связи этим в классификациях непременнодолжна учитываться топография гастрита (6), так как функциональные последствия гастрита в зоне фундалъных желез совсем не такие как в зоне пилорических.

Таким образом, в морфологических классификациях были достаточно полно представлены основные характеристики хронического гастрита: топография, гистологические особенности и их выраженность, а также активность процесса.

На большее эти классификации претендовать и не могли, так как этиология хронического гастрита оставалась неизвестной.

Первая этиологическая классификация была предложена R.G. Strickland и J.R. Маскау в 1973 г. (15). Они выделили два основных типа хронического гастрита:гастрит А и гастрит В.

Следует отметить, что несмотря на принципиальную важность выделения среди огромного количества хронических гастритов гастрита аутоиммунного типа, классификация R.G. Strickland и J.R. Маскау, хотя и получила сразу же очень широкую известность, но имела несколько «академический»; характер. Связано этос тем, что аутоиммунный гастрит А встречается очень редко в сравнении с наибо

лее распространенным гастритом В, этиология которого оставалась неизвестной.

Открытие Campylobacter (.Helicobacter) pylori (HP) привело к резкому обострению интереса ко всему, что связано с гастритом, в том числе и к классификации. М. Stolte и K.L. Heinmann (1989) назвали это «ренессансом (классификации) черезCampylobacter pylori»; (16). Появился новый, очень важный классификационныйкритерий — наличие или отсутствие HP. Это имело не только теоретический, нои прикладной интерес, обусловленный возможностью разработки новых методовэтиологической терапии ХГ.

В классификации M.F. Dixon (1989) (17) выделены хронические гастриты А, В и С, причем эти буквы являются не только эквивалентом порядкового номера, нои началом слова, характеризующего тип гастрита. А — расшифровывается какаутоиммунный гастрит, В — как бактериальный и С — (chemical) как химическиопосредованный (к нему отнесен рефлюкс-гастрит).

В том же 1989 г. была опубликована «Новая классификация гастрита,,, предложенная Рабочей группой немецкого общества патологов (16), включающая «этио-патогенетическую»; и «дескрептивную»; (описательную) классификации и рекомендуемая авторами в качестве международной.

Выделено 6 типов гастрита:

1. Аутоиммунный (тип А)

2. Бактериально обусловленный (тип В)

3. Смешанный (тип А и В)

4. Химико-токсически индуцированный (тип С)

5. Лимфоцитарный

6. Особые формы

К смешанному типу отнесены те случаи, в которых гастрит А присоединяется к существовашему ранее и вызванному HP гастриту В, который назван первичным (гастрит А соответственно — вторичным). При этом выраженность изменений в антральном отделе может становиться меньше, а к HP в условиях анацид-ности может присоединяться и другая флора.

Гастритом С обозначают прежде всего рефлюкс-гастрит с диффузным поражением препилорической зоны. При экзогенных химических воздействиях возникают очаговые изменения они являются преходящими. Следует отметить, что своеобразная картина рефлюкс-гастрита наблюдается обычно после резекции желудка, в зоне гастроэнтероанастомоза. В этих участках HP отсутствуют. Что же до гастрита у больных с дуодено-гастральным рефлюксом, то он не имеет каких-либо характерных отличий от гастрита В, находят при нем и HP. Все это вызывает у ряда исследователей сомнение в возможности существования рефлюкс-гастрита неоперированного желудка (см.соответствующий раздел).

Итак, первые 4 типа гастрита в «новой классификации»; действительно могут

рассматриваться как «этиопатогенетические»;, однако пятый тип (лимфоцитарный) таким критериям не удовлетворяет.

Выпадают из обозначений системы и «особые формы гастрита“.К ним отнесены «другие инфекционные гастриты»;, а также гастриты гранулематозные, эозинофильные и Крон-гастрит.

При наличии «бактериального гастрита»; — гастрита типа В выделять «другие инфекционные гастриты»; не вполне последовательно, тем более, что к возбудителям их отнесены бактерии (в том числе и спиралевидные), но отличающиеся отHP. Правильнее было бы или все бактериальные («инфекционные»;) гастритыобъединить в типе В, или, что, по-видимому, лучше, выделить хеликобактериаль-ный гастрит в особую форму. Правда, при этом придется пожертвовать «стройностью»; (чисто внешней) алфавитной системы.

Описательными, а не «этиопатогенетическими»; являются «гранулематозные»; и «эозинофильные»; гастриты.

Члены Рабочей группы подчеркивают, что диагноз хронического гастрита должен быть первично описательным, а затем, если «возможно или необходимо»;, к нему добавляются этиологические факторы.

Выделены следующие морфологические картины слизистой оболочки:

1. Нормальная слизистая оболочка. Она не должна содержать лимфоцитов,плазматических клеток и гранулоцитов. Отвергается в качестве варианта нормыдаже «незначительная лимфо-плазмоцитарная инфильтрация,,. Подобное описание “нормы,, выглядит несколько искусственно. Оно подходит к нормальной фун-дальной слизистой оболочке, однако в пилорическом отделе всегда встречается»незначительная инфильтрация»;. Это вряд ли патология, а скорее всего — отражение того, что слизистая оболочка относится к иммунным органам.

2. Острый гастрит диагностируют по наличию только нейтрофильной инфильтрации без лимфоцитов и плазмоцитов. Встречается в биоптатах он очень редко.

3. Хронический гастрит характеризуется лимфо-плазмоцитарной инфильтрацией без гранулоцитов.

Предложено различать 4 степени хронического гастрита в зависимости от выраженности инфильтрации лимфоцитами и плазматическими клетками:

Минимальный, незначительный, умеренный и выраженный. Подчеркивается важность выделения минимального гастрита. На этом основании любая («минимальная»;) поверхностная инфильтрация — свидетельство наличия гастрита, что,нам кажется, может привести к гипердиагностике его.

В этой классификации, также как и в следующей, о которой будет идти речь ниже — Сиднейской, нет фигурировавших почти во всех классификациях на протяжении десятилетий поверхностного и атрофического гастрита.

Авторы считают, что надежных доказательств постепенного перехода поверх-

ностного гастрита в атрофический нет. Понятие «атрофический гастрит»; в узком смысле этого слова применимо только к гастриту А, при котором воспалительный инфильтрат иммуногистохимически отличается от инфильтрата при «поверхностном гастрите,,. Однако атрофия желез — не обязательно результат аутоиммунных нарушений, которые свойственны фундальному гастриту А. Достаточно часто атрофия слизистой оболочки, сочетающаяся с воспалением наблюдается при хроническом гастрите В. И авторы классификации это не исключают.Хотя они и предлагают говорить только о «гастрите»;, но добавляют при необходимости «с частичной»; или с «с полной атрофией»;.

Конечно, термин «атрофический гастрит»; («атрофическое воспаление»;) нарушает терминологическую чистоту диагноза, но хорошо известно, что погоня за чистотой терминов дело не всегда перспективное. Важнее другое. Атрофия слизистой оболочки ведет к совершенно особым функциональным последствиям.Кроме того, в настоящее время нет надежных доказательств обратного развитияатрофии слизистой оболочки желудка (хотя в принципе она и возможна). И этоопределяет новое качество гастрита. Поэтому сущность процесса лучше отражает термин «атрофический гастрит»;, чем «гастрит с атрофией»;. Отказ от такоговажного критерия как наличие или отсутствие атрофии обедняет классификацию.

4. Хронический активный гастрит характеризуется наряду с лимфоплазмоци-тарной также и гранулоцитарной инфильтрацией. Выделено 3 степени активности (см.ниже). Авторы отмечают, что использование в качестве единственногокритерия активности процесса инфильтрации только гранулоцитами противоречит принципам общей патологии (пример — активный гепатит). Сохраняют этотпризнак в «новой классификации»; на том основании, что им пользуются во многих странах. Тем самым, в классификацию привносится такой ненадежный критерий как привычка к определенному образу.

Но тогда нельзя не вернуться к отвергнутому термину «атрофический гастрит»;, который известен значительному большому числу и морфологов и клиницистов, чем «активный гастрит»; с его особенностями. Более того, атрофический гастрит значится в Международной классификации болезней вплоть до последнего (10-го) пересмотра.

5. Дополнительные сведения а. Кишечная метаплазия 3-х типов Тип 1 — полная или тонкокишечная. Тип 2 — неполная: бокаловидные клетки среди поверхностного эпителия желудка. Тип 3 — неполная толстокишечного типа с секрецией сульфомуцинов.

По протяженности различают очаговую метаплазию с наличием лишь отдельных крипт и распространенную, при которой ямки и валики приобретают вид крипт и ворсинок.

б. Эрозии. Термин эрозивный гастрит признан неудобным. Считается, что правильнее говорить о гастрите с эрозиями.

Таким образом, в классификации немецкого общества патологов, собраны и систематизированы основные морфологические характеристики хронического гастрита и, главное оценивается его этиология.

Хронический гастрит, Л.И. Аруин, 1993