Патоморфологічні дослідження плодів і новонароджених, що загинули в анте-, інтра-та постнатальному періодах

Патолого-анатомічне дослідження плодів і новонароджених, що померли у перинатальному періоді, а також дослідження посліду треба проводити в профільованих патолого-анатомічних відділеннях або їх здійснюють спеціально підготовлені лікарі. Відповідно до наказу № 31 МОЗ України від 19.02.96 р., розтину з оформленням протоколу підлягають живонароджені, померлі в лікувальних закладах, і мертвонароджені з масою тіла 500 г і більше, довжиною 25 см і більше, при терміні вагітності 22 тиж і більше, мацеровані плоди і плоди після плодоруйнів-них операцій. Мертвонароджених та померлих новонароджених, що народилися у термін до 22 тиж гестації з масою тіла менше 500 г, довжиною менше 25 см, можна розтинати вибірково з науково-практичною метою (без видачі свідоцтва про смерть).

У органах реєстрації актів цивільного стану реєстрації підлягають усі народжені живими або мертвими з масою тіла 1000 г і більше (або, якщо невідома маса тіла при народженні, то довжиною тіла 35 см і більше, або народжені у терміні вагітності 28 тиж і більше), включаючи народжених із масою тіла менше 1000 г при багатоплідній вагітності в терміні гестації 28 тиж і більше. Реєстрація мертвих дітей із масою тіла від 500 до 999 г здійснюється тільки в тому разі, якщо вони прожили понад 168 год після народження. На кожний випадок смерті в перинатальному періоді заповнюють «Лікарське свідоцтво про перинатальну смерть».

Залежно від часу настання летального кінця в перинатальному періоді розрізняють антенатальну, інтранатальну і ранню неонатальну смерть.

Трупи новонароджених і мертвонароджених направляють на розтин разом з історією розвитку або хвороби новонародженого, у яких є відомості про акушерський анамнез, перебіг пологів, визначено клінічний діагноз і є епікриз. Разом із мертвона-родженим плодом для дослідження направляють послід. Під час розтину бажана присутність акушера або педіатра.

Макроскопічне дослідження починають із зважування, вимірювання довжини тіла й обводу голови трупа і порівняння цих даних із середніми показниками, характерними для даного терміну гестації.

При зовнішньому огляді трупа оцінюють забарвлення його шкірних покривів (констатують наявність блідості, ціанозу, жовтяниці, геморагій, будь-якої висипки, ушкоджень шкіри, виразність трупних плям, набряків, ущільнень тощо).

Необхідно звернути увагу на передлежачу частину плода, визначити розмір і локалізацію пологової пухлини, наявність або відсутність кефалогематоми. Огляд і обмацування кісток дає змогу діагностувати їхні переломи.

Під час огляду відзначають ознаки переношеності чи незрілості плода або новонародженого (пропорції тіла, наявність малого і бічних тім’ячок, розвиток вушних раковин, молочних залоз, статевих органів, посмугованість стоп, виразність лану-го), розвиток підшкірного жирового шару, трофіку. Ступінь зрілості плода визначається також за наявністю ядра скостеніння в нижньому епіфізі стегна, що виявляється на кількох паралельних розтинах у цій ділянці: до 37-го тижня його немає, до 40-го тижня діаметр ядра дорівнює 5 мм. З цією ж метою ви-

значають ядро скостеніння головки плеча (спостерігається при переношеності) та лінію ендохондрального скостеніння (у нормі — добре окреслена).

Особлива увага приділяється огляду пупкового залишку або пупкової ранки (наявність запальних змін, виділень, грижових утворень). Залишок пуповини в нормі муміфікується і відпадає на 3-4-ту добу життя, пупкова ранка гоїться до кінця 2-го тижня.

Розтин трупа в перинатальному періоді доцільно робити в такому порядку: спочатку розкривають порожнини тіла, потім хребет і в останню чергу — череп. Ця послідовність пов’язана з тим, гцо якщо почати розтин з черепа, можуть виникнути ар-тифіційні крововиливи з переповнених кров’ю судин мозку й оболонок, які легко травмуються.

Для розтину порожнин застосовують серединний розріз, біля пупкового кільця він проходить ліворуч серединної лінії. Шкірно-м’язовий шматок черевної стінки в цій ділянці треба відвернути вправо й оглянути пупкові судини, оцінити їхню товщину і вміст для виявлення флебіту й артеріїту. Можливий і інший розтин — по середній лінії від підборіддя до точки, що знаходиться на 2 см вище пупкової ранки, далі його продовжують два розтини від цієї точки до пахвинних складок (розсікають усі тканини черевної стінки). Верхній кут отриманого трикутника піднімають пінцетом, при цьому видна пупкова вена, що прямує до воріт печінки. Судину перетинають, вивчають її зріз, потім пупкову вену вилучають для гістологічного дослідження. Шкірно-м’язовий трикутний шматок відвертають донизу й оголюють пупкові артерії, залишок урахуса.

Грудну клітку розкривають ножицями по кістковій частині ребер, відразу ж вилучають і направляють для дослідження ви-лочкову залозу, оглядають великі судини грудної порожнини, виділяють і виймають внутрішні органи, що оцінюватимуть після дослідження хребта і черепа.

Хребетний стовп оглядають, виключають його розтягнення, яке виявляється надмірною рухливістю шийних і грудних хребців. Спинномозковий канал розкривають шляхом надрізання попереду дужок хребців від основи черепа до крижів. Видаливши тіла хребців, оглядають спинномозкові корінці й епіду-ральний простір із зовнішнього боку, а після видалення спинного мозку — і з внутрішнього. Спинний мозок вивчають зовні та на поперечних розтинах.

Шкіру голови й апоневроз розрізають фронтальним розтином від одного соскоподібного відростка до другого, відокремлюють від кісток. Кістки черепа оглядають. Череп розтинають уздовж стрілоподібного шва, на відстані від нього 0,5—1 см, по обидва боки, потім уздовж лямбдоподібного шва і по вінцевому шву до основи черепа. Тім’яну кістку і частину луски скроневої кістки відвертають назовні, оглядають поверхні великих півкуль мозку; потім, нахиляючи голову вбік, досліджують великий серпоподібний відросток і намет мозочка; відтягаючи голову назад, оглядають черепні нерви, судини. Головний мозок виймають повністю, оглядають, зважують. Розкривають бічні шлуночки, досліджують їх. Потім роблять кілька фронтальних розтинів. При дослідженні черепа, оболонок, мозку, шлуночків особливу увагу приділяють наявності та локалізації крововиливів, запальних змін. Дослідженню також підлягають порожнини середнього вуха (особливо при сепсисі та менінгіті).

При дослідженні внутрішніх органів їх обов’язково зважують і порівнюють з середніми розмірами (табл. 2).

Взяття матеріалу для гістологічного дослідження є обов’язковим в усіх випадках патолого-анатомічного дослідження. Для гістологічного дослідження беруть шкірний шматок із судинами пуповини. З внутрішніх органів беруть по кілька шматочків (при патології — макроскопічно найбільше змінені ділянки та ділянки без видимих змін): легені, серце, товстий і тонкий кишечник, печінка, підшлункова залоза, селезінка, нирки, надниркові залози, вилочкова залоза, лімфатичні вузли. З головного мозку беруть ділянки кори, судинного сплетення, бічних шлуночків із підкірковими ядрами, нижньої третини довгастого мозку. Зі спинного мозку в першу чергу досліджують шийне стовщення.

Для цитологічного дослідження беруть мазки-зскрібки з усіх органів з ознаками запалення. Для бактеріологічного дослідження при підозрі на сепсис беруть кров із серця, шматочки селезінки і печінки, при підозрі на кишкові інфекції перев’язані петлю кишечнику та жовчний міхур із вмістом, при пневмоніях — шматочок легені. Можливе також проведення серологічних, біохімічних та інших досліджень трупного матеріалу.

Дослідження посліду потрібне для встановлення причин перинатально!’ смертності плода і новонародженого. Крім цього, патолого-анатомічне дослідження посліду обов’язково проводять у таких випадках:

Таблиця 2. Середня маса органів плода і новонародженого

(за О. Ф. Сорокіннм, 1980, зі змінами)

Тривалість внутрішньоутробного життя, діб

180 | 208 | 230 | 250 | 270 | 276 | 281

Довжина тіла, см

Орган

56 і

більше

Маса тіла, г

500-

1000-

1500-

2000-

2500-

3000-

3500-

4000

4500

1499

1999

2499

2999

3499

3999

4499

і більше

Головний

МОЗОК

Серце

Легені

Печінка

Підшлунко-

ва залоза

Нирки

Вилочко-

ва залоза

Селезінка

Наднирко-

ві залози

Щитовид-

на залоза

— мертвонародження;

— кесарів розтин, нефропатії у матері;

— усі захворювання у новонароджених, виявлені при народженні;

— підозра на гемолітичну хворобу новонароджених;

— раннє вилиття навколоплідних вод;

— запальні захворювання у матері в останньому триместрі вагітності;

— патологія посліду (аномалії розвитку, інфаркти й ін.). Посліди маркірують, у направленні повідомляють усі відомості про перебіг вагітності та пологів. До відправлення послід треба зберігати в холодильнику.

Схема морфологічного дослідження посліду: а) розміри (максимальний, мінімальний, діаметр, товщина); б) маса; в) матери

нська поверхня; г) плодова поверхня (помутніння, зміна забарвлення, крововиливи, абсцеси, гранулеми й ін.); д) довжина пуповини, ступінь її звивистості, справжні вузли, крововиливи, надриви, набряки, помутніння, характер прикріплення до плаценти (центральне, крайове, оболонкове); ж) стан оболонок (стовщення, помутніння, забарвлення й ін.). Середні розміри і маса посліду при доношеній вагітності: маса плаценти — 500 г, діаметр — 15-20 см, товщина — 3 см, довжина пуповини — 50 см.

Гістологічне дослідження плаценти обов’язкове, тому що запальні зміни в плаценті при макроскопічному вивченні незначні.

Перинатологія, В. М. Запорожан М. Л. Аряєв, 2000