ПАТОФИЗИОЛОГИЯ И ГЕМОДИНАМИКА ГКМП.

Выделяют две основные формы ГКМП: обструктивную (она встречается примерно у 25% больных) и необструктивную. Основу гемодинамических нарушений при ГКМП составляет диастолическая дисфункция ЛЖ, которая имеет место как при обструктивных, так и при необструктивных, в том числе и бессимптомных вариантах заболевания. Ригидность стенки ЛЖ, обусловленная его гипертрофией, фиброзом и аномальной ориентацией сократительных элементов, приводит к нарушению пассивного растяжения ЛЖ, а также его активной релаксации в диастолу. В результате снижается заполнение ЛЖ, что предрасполагает к уменьшению сердечного выброса. С другой стороны, ригидность ЛЖ приводит к повышению конечно-диастолического давления в ЛЖ, увеличению нагрузки на левое предсердие и венозному застою в малом круге кровообращения (схема 1).

Схема 1. Нарушения гемодинамики при ГКМП

Диастолическая -> Снижение сердечного дисфункция ЛЖ выброса

Обмороки

Повышение конечно-диастолического давления в ЛЖ

Застой в малом круге кровообращения

Перегрузка

левого

предсердия

Гипоперфузия

коронарных

артерий

Одышка

Мерцательная

аритмия

Стенокардия

Нарушения гемодинамики, вызванные диастолической дисфункцией ЛЖ, в значительной степени объясняют основные клинические проявления ГКМП. Так, застой в малом круге кровообращения проявляется одышкой, снижение сердечного выброса предрасполагает к обморокам, а увеличение конечнодиастолического давления в ЛЖ — к уменьшению перфузионно-го давления в коронарных артериях и возникновению приступов стенокардии.

Диастолическая дисфункция ЛЖ усугубляется при таких воздействиях, которые приводят к уменьшению преднагрузки на ЛЖ (другими словами, к уменьшению венозного возврата), а именно, после приема нитратов, при тахикардии любого происхождения, экстрасистолии, переходе больного из горизонтального положения в вертикальное. Наоборот, факторы, увеличивающие пред-нагрузку, улучшают заполнение ЛЖ и в известной степени компенсируют диастолическую дисфункцию. К ним относятся переход в горизонтальное положение и брадикардия, при которой ЛЖ лучше заполняется за счет более продолжительной диастолы.

Систолическая функция ЛЖ у больных ГКМП нормальна или повышена. Кровь из ЛЖ выбрасывается быстро, с большой скоростью. Около 75% крови выбрасывается в аорту в первую треть систолы. Фракция выброса ЛЖ у многих больных ГКМП увеличена, что не должно, однако, служить основанием к выводу об увеличении самого сердечного выброса. Этот феномен объясняется, в первую очередь, уменьшением конечно-диастолического объема ЛЖ, а во вторую — его гиперконтрактильностью.

Наиболее ярким гемодинамическим феноменом ГКМП является динамическая обструкция выносящего тракта ЛЖ. В 50-х гг. считали, что «идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз» (архаичный термин для обозначения обструктивной формы ГКМП) обусловлен наличием мышечного сфинктера в проксимальной части ЛЖ. Однако вскоре было выяснено, что обструкция носит иной характер. Выносящий тракт ЛЖ образован проксимальным отделом межжелудочковой перегородки и передней створкой митрального клапана. В норме эти структуры достаточно удалены друг от друга, и изгнание крови осуществляется беспрепятственно. При ГКМП выносящий тракт ЛЖ сужен, проксимальный отдел межжелудочковой перегородки как бы нависает над устьем аорты (рис. 1).

Рис. 1. Схема сагиттального сечения сердца в систолу в норме (слева) и при обструктивной форме ГКМП (справа).

ПЖ— правый желудочек, МЖГТ— межжелудочковая перегородка, ЛЖ—левый желудочек, ЗСЛЖ—задняя стенка левого желудочка, Л П—левое предсердие, Ао — аорта. 1 — передняя створка митрального клапана, 2 — задняя створка митрального клапана. 3 и 4 — полулунные клапаны аорты. Стрелками обозначены выносящий тракт левого желудочка и митральная регургитация.

При умеренной гипертрофии перегородки условия для формирования обструкции выбросу крови еще не создаются. Необходима достаточно резко выраженная гипертрофия межжелудочковой перегородки, прежде всего в ее проксимальном отделе, как это нередко имеет место при ГКМП. В результате кровь проходит выносящий тракт ЛЖ с ускорением, что создает зону низкого давления и присасывающий эффект (эффект Вентури), благодаря которому передняя створка митрального клапана сближается с межжелудочковой перегородкой и «ударяет» в нее. Однако это не просто сближение двух данных структур. В типичных случаях при обструктивной ГКМП возникает так называемый митрально-септальный контакт, который может сохраняться в течение 1/3 продолжительности систолы. В результате повторных митрально-септальных контактов на эндокарде межжелудочковой перегородки в месте соприкосновения с передней митральной створкой образуется фиброзная бляшка.

До недавнего времени в происхождении обструкции выносящего тракта ЛЖ эффекту Вентури отводили решающую или даже единственную роль. В 1993 г. выяснилось, что другой важной гидродинамической силой, приводящей к смещению передней митральной створки к межжелудочковой перегородке, является так называемая «затаскивающая» сила (65). При ГКМП в связи с избыточностью створок митрального клапана по отношению к редуцированной полости ЛЖ их смыкание в систолу происходит не по краям, а более медиально. Свободный край передней митральной створки как бы заталкивается струей крови в выносящий тракт ЛЖ. Считают, что этот феномен отчасти обусловлен также аномальным расположением и гипермобильностью папиллярных мышц, которые не способны удерживать митральные створки в обычном сомкнутом положении. Наряду со смещением передней митральной створки в ряде случаев наблюдается и аналогичное смещение задней створки.

Неизбежным следствием смещения митральной створки является митральная регургитация, которая обычно имеет место в середине и последней трети систолы, а в некоторых случаях

бывает пансистолической. Степень митральной регургитации пропорциональна продолжительности митрально-септального контакта и величине внутрижелудочкового градиента давления.

Систолическое смещение вперед (к межжелудочковой перегородке) передней створки митрального клапана прекрасно визуализируется при ЭхоКГ и совпадает с шумом изгнания, имеющим на ФКГ ромбовидную форму. Внутрижелудочковый градиент давления при обструктивной ГКМП может быть весьма значительным, достигая 80-120 мм рт. ст. Воздействия, приводящие к снижению преднагрузки на ЛЖ (венодилатация в результате приема нитратов или иного происхождения, проба Вальсальвы), к уменьшению постнагрузки на ЛЖ (снижение общего периферического сосудистого сопротивления и артериального давления при приеме артериальных вазодилататоров), а также инотроп-ная стимуляция при физической нагрузке и терапии сердечными гликозидами и приводят к усугублению обструкции выносящего тракта ЛЖ и увеличению внутрижелудочкового градиента давления (табл. 1). Показано, что при проведении стандартной пробы с физической нагрузкой на велоэргометре внутрижелудочковый градиент давления возрастает примерно в два раза.

Таблица 1

Факторы, влияющие на внутрижелудочковый градиент давления и интенсивность систолического шума у больных с обструктивной формой ГКМП

Факторы, увеличивающие градиент давления и интенсивность шума

Факторы, уменьшающие градиент давления и интенсивность шума

Переход в вертикальное положение

Переход в горизонтальное положение

Динамическая физическая нагрузка

Статическая нагрузка

Тахикардия

Брадикардия

Гиповолемия

Воздействие холода

Прием нитратов, артериолярных вазодилататоров, симпатомиметиков, теофиллина

Прием бета-блокаторов, верапамила, дизопирамида

Прием пищи

Проба Вальсальвы

Таким образом, в отличие от клапанного стеноза устья аорты обструкция выносящего тракта ЛЖ при ГКМП носит динамический характер. Во-первых, сам механизм обструкции связан с динамическим процессом смещения передней створки митрального клапана, а во-вторых, степень обструкции изменчива и зависит от преднагрузки, постнагрузки и контрактильности миокарда.

Описанный механизм обструкции выносящего тракта ЛЖ является наиболее частым, но не единственным. При апикальной форме ГКМП, обусловленной гипертрофией верхушки ЛЖ или нижней трети межжелудочковой перегородки, обструкция иногда возникает в нижних отделах ЛЖ благодаря наличию своеобразного мышечного туннеля. Внутрижелудочковый градиент давления описан и у больных ГКМП с гипертрофией, выраженной главным образом в средней трети межжелудочковой перегородки; в этом случае сужение мышечного типа создается между перегородкой и задней папиллярной мышцей. Передняя створка митрального клапана в формировании данных вариантов обструкции не участвует.

Чрезвычайно редко при ГКМП выявляется обструкция выносящего тракта правого желудочка, которая имеет «мышечный» характер и сочетается со значительным утолщением стенок ЛЖ (46).

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ГКМП. Больные ГКМП часто не предъявляют жалоб, и заболевание выявляется случайно. Первые клинические проявления могут возникнуть в любом возрасте, но чаще всего они развиваются у пациентов 30-40 лет. Наиболее частыми жалобами больных являются одышка, ангинозные боли, головокружения и обмороки. Одышка усиливается при физической нагрузке и объясняется повышением конечнодиастолического давления в ЛЖ и венозным застоем в малом круге кровообращения. Приступы стенокардии возникают при физической нагрузке и объясняются субэндокардиальной ишемией миокарда вследствие неадекватности перфузии утолщенной, ригидной стенки ЛЖ, диастолическое давление в котором повы-

2-1825

шено. В происхождении стенокардии имеет значение и «болезнь мелких коронарных артерий». Прием нитроглицерина у больных ГКМП не купирует приступы стенокардии, а наоборот, провоцирует их.

Головокружения и обмороки возникают в вертикальном положении, при физической нагрузке. В их происхождении основное значение придают все тем же диастолическим нарушениям ЛЖ. В результате недостаточного заполнения ЛЖ и, соответственно, недостаточного выброса возникает церебральная ишемия. Могут наблюдаться как легкие головокружения, так и достаточно тяжелые, продолжительные эпизоды потери сознания. Нам приходилось наблюдать 20-летнего больного ГКМП с судорожным синдромом, который находился в бессознательном состоянии практически в течение всей ночи. К пациенту вызывали невропатолога для исключения эпилептического статуса.

Недавно было показано, что симптомокомплекс ГКМП ухудшается после еды (в частности, становятся более частыми обмороки). Это связано с вазо дилатацией. Наоборот, холодовые воздействия хорошо переносятся больными (20).

Для ГКМП характерно парадоксальное несоответствие между выраженностью гипертрофии ЛЖ, наличием или отсутствием обструкции выносящего тракта ЛЖ, величиной градиента давления и тяжестью клинических проявлений.

ФИЗИКАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ. Результаты физикального обследования больных необструктивной ГКМП могут быть абсолютно нормальными. У больных обструктивной ГКМП, напротив, физикальное исследование дает достаточно яркую картину. Верхушечный толчок нередко смещен влево, усилен, может носить разлитой характер. Благодаря усиленному мощному сокращению предсердий может пальпироваться двойной верхушечный толчок. Иногда выявляется набухание шейных вен в результате нарушения заполнения правого желудочка вследствие его диастолической дисфункции.

Основным аускультативным признаком обструктивной ГКМП является систолический шум различной интенсивности с максимумом вдоль левого края грудины, который не проводится на сосуды шеи. В области верхушки может выслушиваться шум митральной регургитации, проводящийся в подмышечную область. Систолический шум при стенозе устья аорты носит более грубый характер и хорошо передается на сонные артерии. Дифференциации обструктивной ГКМП и аортального стеноза способствует анализ пульсации сонной или лучевой артерии: для аортального стеноза характерны медленный подъем пульсовой волны и ее низкая амплитуда (pulsus parvus et tardus).

Наличие систолического шума позволяет легко отличить обструктивную форму ГКМП от необструктивной. При этом следует иметь в виду, что у ряда больных шум выслушивается только после физической нагрузки, у других имеется слабый шум, усиливающийся при нагрузке, а у третьих — постоянно громкий шум как в покое, так и при нагрузке. Интенсивность систолического шума может изменяться день ото дня в зависимости от спонтанно варьирующих условий пред- и постнагрузки на ЛЖ (см. табл. 1).

Характерные для ГКМП аускультативные признаки, а также свойства каротидного пульса и верхушечного толчка документируются с помощью фонокардиографии, сфигмографии и апек-скардиографии, которые являются полезными дополнительными методами исследования. С помощью фонокардиографии регистрируется систолический шум изгнания ромбовидной формы. Быстрый начальный подъем кривых апекскардиограммы и сфигмограммы с последующим спадом в систолу (обусловленным временным прекращением выброса крови из ЛЖ в результате митрально-септального контакта) и второй волной подъема является патогномоничным признаком обструктивной ГКМП. При апекскардиографии выявляется также высокоамплитудная волна а, связанная с усиленным сокращением предсердий (рис. 2 и 3).

Рис. 2. Фонокардиограмма (слева) и апекскардиограмма (справа) больного Г., 68 лет, с обструктивной формой ГКМП.

Рис. 3. Каротидная сфигмограмма больного Б., 43 лет, с обструктивной формой ГКМП.

ЭКГ. Стандартная ЭКГ является ценным скринирующим тестом у больных ГКМП (61). Обычно выявляются признаки гипертрофии ЛЖ, изменения конечной части желудочкового комплекса (депрессия сегмента ST, инверсия зубца Т), признаки перегрузки и гипертрофии предсердий (рис.4). У 20-30% больных регистрируются патологические зубцы Q, происхождение которых связывают с деполяризацией миопатических клеток межжелудочковой перегородки, обладающих аномальными электрофизио-логическими свойствами, а также с наличием фиброза.

Важно отметить, что иногда наблюдается поразительное несоответствие между данными ЭКГ и ЭхоКГ. У некоторых больных с резко выраженной гипертрофией ЛЖ может регистрироваться абсолютно нормальная ЭКГ. Случается и обратное. В 1990 г. Мс Кеп-па и соавт. описали две семьи с бессимптомным течением ГКМП, резко выраженными ЭКГ— признаками гипертрофии ЛЖ и нормальными данными ЭхоКГ. Больные характеризовались высокой частотой внезапной смерти. При постмортальных гистологических исследованиях во всех случаях были выявлены типич-‘ ные признаки ГКМП в виде дезориентации кардиомиоцитов. Подобные примеры дают основание говорить о так называемой электрической форме ГКМП.

В семьях больных ГКМП у детей до 15 лет изменения ЭКГ нередко предшествуют

Рис. 4. ЭКГ больного Д., 65лет, с обструктивной формой ГКМП. Резко выраженная гипертрофия и перегрузка ЛЖ, желудочковая экстрасистолия.

признакам гипертрофии ЛЖ при ЭхоКГ. Поэтому ЭКГ весьма важна для динамического наблюдения у детей.

ЭХОКГ является основным методом верификации диагноза ГКМП, поскольку позволяет установить наличие, степень и локализацию гипертрофии миокарда, визуализировать признаки обструкции выносящего тракта ЛЖ. С помощью допплерографии удается оценить величину градиента давления, степень митральной регургитации, выявить наличие диастолической дисфункции ЛЖ. Следует повторить, что отсутствие гипертрофии миокарда по данным ЭхоКГ не исключает диагноза ГКМП.

При ЭхоКГ обычно выявляются асимметричная гипертрофия ЛЖ и уменьшение его полости, а также дилатация левого предсердия. Как правило, толщина межжелудочковой перегородки значительно превосходит толщину задней стенки ЛЖ (в 1,3 раза и более). Признаком обструктивной ГКМП является систолическое движение вперед передней створки митрального клапана (рис.5). При эхолокации аорты выявляется другой характерный признак обструкции выносящего тракта ЛЖ — частичное систолическое прикрытие аортальных створок. Этот феномен объясняется уменьшением и даже временным прекращением выброса крови в аорту во время митрально-септального контакта, совпадающего с максимумом внутрижелудочкового градиента давления; к концу систолы этот градиент уменьшается и выброс крови в аорту нормализуется, в связи с чем аортальные створки вновь максимально раскрываются.

ВАРИАНТНЫЕ ФОРМЫ ГКМП. Описаны различные варианты ГКМП, такие как апикальная форма (азиатская и европей

Рис. 5. ЭхоКГ в М-режиме больного X., 49 лет, с обструктивной формой ГКМП. Толщина межжелудочковой перегородки—2,8см, задней стенки ЛЖ— 1,7 см. Стрелками обозначено смещение вперед передней створки митрального клапана в систолу.

ская), мидвентрикулярная и изолированная гипертрофия задней стенки ЛЖ (рис.6).

Наиболее известным атипичным вариантом ГКМП является апикальная форма ГКМП, описанная в основном благодаря работам японских авторов. В Японии данный вариант ГКМП встречается достаточно часто — примерно у каждого четвертого больного ГКМП. Данная форма ГКМП называется еще японской, или азиатской. Единичные случаи ГКМП азиатского типа встречаются в Европе и США.

При апикальной ГКМП имеет место концентрическая гипертрофия верхушки ЛЖ без вовлечения других его отделов. Наиболее частыми жалобами больных апикальной ГКМП являются одышка, сердцебиение и перебои, приступы стенокардии при физической нагрузке. Обмороки не встречаются (69).

На ЭКГ наряду с вольтажными признаками гипертрофии ЛЖ выявляются гигантские отрицательные зубцы Т и глубокая депрессия сегмента ST в левых грудных отведениях.

Диагноз апикальной ГКМП может быть подтвержден с помощью двумерной ЭхоКГ или контрастной вентрикулографии ЛЖ, при которой выявляется сужение полости характерной формы — в виде «пиковой масти», выраженное в нижней трети ЛЖ с «язычком» (острие «пики») в области верхушки.

Европейский вариант апикальной ГКМП характеризуется гипер

Рис.6. Вариантные формы ГКМП.

А — апикальная ГКМП азиатского типа,

Б — апикальная ГКМП европейского типа,

В — мидвентрикулярная ГКМП.

трофией нижней трети межжелудочковой перегородки, а не анатомической верхушки ЛЖ. ЭхоКГ и ЭКГ одного из больных с верхушечной формой ГКМП представлены на рис.7.

Рис. 7. ЭхоКГ больного 3., 27 лет, с апикальной ГКМП. Четырехкамерное изображение при расположении датчика в области верхушки. В правой части рисунка ЭКГ этого же больного в отведениях V3-V6.

Как при японском, так и при европейском типе апикальной ГКМП иногда может иметь место обструкция в нижней трети ЛЖ, обусловленная наличием мышечного жома, или туннеля. При этом полость ЛЖ разделяется на две камеры — базальную и апикальную. Апикальная камера может аневризматически расширяться.

Казуистически редким вариантом является обструктивная ГКМП с гипертрофией ЛЖ, максимально выраженной в его средней трети, на уровне папиллярных мышц. Это так называемая мидвентрикулярная ГКМП. При этом варианте ГКМП полость ЛЖ разделяется на две части и приобретает классическую форму песочных часов. Обычно в систолу поток крови из нижней (апикальной) камеры направлен в верхнюю (базальную). Уникальный случай мидвентрикулярной обструкции ЛЖ с обратным на

правлением струи крови в систолу был описан в 1993 г. Р. Barbier и A. Bartorelli у женщины 76 лет с мягким систолическим шумом по левому краю грудины (8). У пациентки была умеренно выраженная симметричная гипертрофия ЛЖ с массивным утолщением стенок на уровне папиллярных мышц. Благодаря этому имела место практически полная облитерация полости ЛЖ в нижней камере. В систолу кровь поступала из базальной камеры в апикальную, стенки которой были резко истончены и аневризмати-чески растянуты.

В 1991 г. J. Levis и В. Магоп описали редкий вариант ГКМП с изолированной гипертрофией задней стенки ЛЖ и практически интактной межжелудочковой перегородкой (39). Больные с гипертрофией ЛЖ подобного типа имеют высокий риск внезапной смерти.

ДИАГНОЗ И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ. Обычно диагноз ГКМП устанавливается случайно, при проведения ЭхоКГ по тому или иному поводу. Весьма показательные данные в этом отношении были опубликованы В. Магоп с соавт. в 1994 г. на опыте работы небольшой частной ЭхоКГ-лабора-тории, проводящей обследование пациентов, направляемых врачами общего профиля. С 1989 г. по 1992 г. было обследовано 714 больных. ГКМП была выявлена у 4 из них. Интересно, что ни у одного из 8 больных, направленных на ЭхоКГ с подозрением на ГКМП, диагноз подтвержден не был (44).

При ГКМП весьма часты диагностические ошибки и случаи позднего выявления заболевания. Свойственный ГКМП синдром стенокардии, а также инфарктоподобные изменения ЭКГ нередко являются причиной ошибочной диагностики ИБС, постинфарктного кардиосклероза. Неправильная интерпретация физикаль-ных данных может привести к диагнозу ревматического порока сердца. Иногда эти ошибочные диагнозы сменяют друг друга. У пожилых больных ГКМП нам не раз приходилось сталкиваться с ситуацией, когда этим пациентам в молодом возрасте ставили диагноз ревматического порока сердца, а через 15-20 лет его

заменяли диагнозом ИБС. Подобные диагностические ошибки далеко не безобидны, поскольку приводят к назначению таких препаратов, которые при ГКМП противопоказаны: нитратов, антагонистов кальция дигидропиридинового ряда, сердечных гли-козидов.

Наиболее сложно установить диагноз у больных с необструктивной ГКМП, поскольку они часто не предъявляют жалоб, а физикальные данные обычно не отличаются от нормальных. С подобной ситуацией нам впервые пришлось столкнуться в 1983 г. у 40-летнего пилота Гражданской авиации, проходившего экспертное обследование в Центральной клинической больнице ГА в связи с переводом на более ответственную летную работу. Данные клинического и инструментального обследования были абсолютно нормальными, не считая наличия высокоамплитудных зубцов R и глубоких S в отведении V3, которые регистрировались ежегодно в течение 15-летнего периода летной работы. В связи с этими особенностями ЭКГ обследуемому впервые в жизни была проведена ЭхоКГ, при которой выявлено увеличение толщины межжелудочковой перегородки до 18 мм и задней стенки ЛЖ до 13 мм без обструкции выносящего тракта. Установлен диагноз ГКМП, и пациент был признан негодным к работе пилотом.

Квалифицированный врач вполне может и должен если не диагностировать, то заподозрить обструктивную ГКМП при сопоставлении данных физикального исследования и ЭКГ. Тем не менее наиболее реальный способ выявления ГКМП заключается в широком проведении ЭхоКГ. Это обследование должен пройти не только каждый больной с признаками гипертрофии ЛЖ на ЭКГ и изменениями сегмента ST и зубца Т, но и больной с любым «кардиологическим» диагнозом.

Значительные трудности могут возникнуть при дифференциальной диагностике ГКМП и гипертонической болезни с резко выраженной гипертрофией миокарда ЛЖ. Такой вариант течения гипертонической болезни наиболее часто встречается в странах Карибского бассейна. В 1985 г. J. Topol с соавт. описал так

называемую гипертензивную ГКМП — весьма редкий вариант, который встречается преимущественно у пожилых женщин с длительным анамнезом артериальной гипертензии. При этом наблюдаются значительное сужение полости ЛЖ и его резко выраженная концентрическая гипертрофия. Выделение данного варианта ГКМП противоречит принципам классификации КМП, принятой ВОЗ, согласно которой наличие известных причин гипертрофии ЛЖ не позволяет диагностировать ГКМП. По-видимому, «гипертензивную» ГКМП можно рассматривать как одно из крайних проявлений так называемого гипертонического сердца. Уменьшение массы миокарда на фоне адекватной гипотензивной терапии однозначно свидетельствует в пользу «гипертонического сердца» и против ГКМП.

В спортивной медицине актуальной проблемой является дифференциальная диагностика ГКМП и так называемого спортивного сердца. Толщина миокарда ЛЖ у спортсменов может достигать 16 мм, значительно превышая верхнюю границу нормы (12 мм). В 1995 г. В. Магоп и соавт. (45) предложили ряд дифференциально-диагностических критериев, приведенных в табл.2.

Таблица 2

КАРДИОМИОПАТИИ И МИОКАРДИТЫ, П. X. Джанашия, В. А. Круглов, В. А. Назаренко, С. А. Николенко, 2000