ПЕРЕДМОВА

Анестезіологія як наука виросла з надр хірургії і надалі стала самостійною дисципліною. Своїми успіхами вона зобов’язана прогресу фізіології, фармакології, клінічної медицини і медичної технічної думки. Це пов’язано із загальним розвитком теоретичної і практичної медицини. Особливого поштовху прогресу анестезіології, реаніматології та інтенсивної терапії надав розвиток торакальної хірургії, зокрема виконання операцій зі штучним кровообігом, коли стан хворого потребує корекції, а часом І заміщення основних життєво важливих функцій.

Сучасна анестезіологія є багатодис-циплінарною наукою, яка узагальнює найновіші досягнення світової медицини.

Сьогодні анестезіолог має бути універсальним фахівцем і займатися лікуванням найтяжчого контингенту хворих, незалежно від профілю основного захворювання. Він оцінює й усуває біохімічні й патофізіологічні порушення, які виникають в організмі у зв’язку з

різноманітною патологією чи травмою, у тому числі й операційною, Анестезіолог має добре орієнтуватися у спеціальних методах дослідження, володіти різними методами анестезії та інтенсивної терапії, досконало знати наркозну й дихальну апаратуру і, найголовніше, уміти застосовувати ці знання. Водночас із кожним роком значно розширюється коло лікарів різних спеціальностей, які займаються питаннями інтенсивної терапії при багатьох захворюваннях. Тому вивчення основ анестезіології та інтенсивної терапії для майбутніх лікарів є складним і вкрай потрібним завданням, вирішенню якого допоможе видання першого вітчизняного підручника.

Сподіваюся, що цей підручник сприятиме не тільки засвоєнню анестезіології, а й глибшому розумінню патогенезу І методів лікування хворих Із різноманітними критичними станами.

Академік НАН України І М. М, Амосов

З моменту видання першого в Україні навчального посібника з анестезіології та реаніматології (Л. П. Чепкий,

В. Ф. Жалко-Титаренко. Анестезиология и реаниматология, «Вища школа», 1983) минуло два десятиліття. За цей час у медицині сталися значні зміни. Розроблено і впроваджено велику кількість нових лікарських засобів для місцевої і загальної анестезії та інтенсивної терапії, наркозно-дихальні апарати І системи спостереження за станом хворого, змінилися деякі погляди на методи анестезії та інтенсивної терапії тощо. У зв’язку з цим постала нагальна потреба видання нового підручника для студентів вищих мед ичних навчальних закладів.

Підручник складено відповідно до навчальної програми з анестезіології та інтенсивної терапії. Ознайомлення з дисципліною починається із загальних питань анестезіології та інтенсивної терапії, які поступово деталізуються з урахуванням найновіших досягнень, що сприяє їх поглибленому вивченню І впровадженню у клінічну практику.

У підручнику також розглянуто окремі питання з фундаментальних дисциплін (анатомії, фізіології, біохімії, патофізіології та ін.) і клінічних (терапії, педіатрії, хірургії, акушерства тощо), які тісно пов’язані з анестезіологією та інтенсивною терапією, що сприяє глибшому розумінню і кращому засвоєнню матеріалу. Отримані знання є необхідними лікарям будь-якої спеціальності для надання медичної допомоги, особливо в екстрених ситуаціях.

Підручник складається із двох частин. Першу присвячено загальним питанням анестезіології та інтенсивної терапії. Це історія розвитку анестезіології та реаніматології, фармакологія лікарських засобів, які застосовуються в анестезіологічній практиці, апаратура та анестезіологічний інструментарій, загальні методи проведення наркозу та особливості перебігу різних його видів. Значну увагу приділено висвітленню порушень водно-електролітного обміну, кислотно-оснбвного балансу, системи згортання крові та основним методам їх корекції.

У другій частині розглянуто окремі питання анестезіології та інтенсивної терапії. Кожний розділ містить необхідні відомості з основних питань клінічної фізіології, підготовки хворих до загальної анестезії, методів знеболювання, проведення післяопераційної інтенсивної терапії та лікування при різних захворюваннях і ускладненнях, зумовлених порушенням функцій окремих органів і систем. Таким чином, послідовно висвітлено питання анестезіологічного забезпечення та інтенсивної терапії при патології та ушкодженні різних органів і систем (серцево-судинної, дихальної, центральної нервової, травної тощо). Це дає змогу студентам — майбутнім лікарям здобути знання про методи не тільки анестезії, а й Інтенсивної терапії при різких патологічних станах.

У підручнику також розглянуто проблеми анестезіологічного забезпечення при торакальних, абдомінальних, урологічних, нейрохірургічних, ендокринологічних та

9

інших оперативних втручаннях. Окремо виділено розділи з дитячої, геріатричної анестезіології та інтенсивної терапії, анестезії в амбулаторних умовах, інтенсивної терапії у випадках гострих отруєнь та інфекційних захворювань. Особливої уваги надано серцево-легеневій церебральній реанімації, обізнаність із цих питань е вкрай необхідною для лікарів будь-якого фаху. Докладно висвітлено посиндромну терапію у випадках гострої недостатності кровообігу, дихання, нирок, печінки тощо, яка тісно пов’язується з етіопатогенетичиою терапією. У різних розділах підручника наведено спеціальні методи дослідження і лікування (штучна вентиляція легень, масаж серця,

екстракорноральиі методи детоксикації тощо), які недостатньо ВИСВІТЛЮЮТЬСЯ під час вивчення інших дисциплін.

Автори висловлюють особливу вдячність професору А. В. Беляеву, доцентам В. П. Цертію, В. Ю. Бутиліну,

С. А. Крейдичу та іншим за цінну допомогу під час написання підручника, а також рецензентам професорам

І. П. Шлапаку та Є. П. Курапову за критичні зауваження щодо багатьох питань його змісту.

Автори сподіваються, що підручник допоможе у практичній діяльності лікарям-початківцям, і з вдячністю врахують усі зауваження І пропозиції читачів, спрямовані на вдосконалення наступного його видання.

ІСТОРИЧНИЙ НАРИС РОЗВИТКУ АНЕСТЕЗІОЛОГІЇ, РЕАНІМАТОЛОГІЇ ТА ІНТЕНСИВНОЇ ТЕРАПІЇ

Боротьба з болем є однією із найскладніших проблем медицини. Перші відомості про знеболювання під час операцій, лікувальних маніпуляцій (за допомогою вина, кореня мандрагори, опію, індійської коноплі, блекоти та дурману) знайдено у папірусі Еберса (HI —II г іс. до н. е.). Пізніше ці засоби стали використовувати у Стародавньому Єгипті, Китаї, Греції, Римі. Гіппократ (459 — 377 рр. до н. е.) зазначав, шо •♦зменшити біль б труд божественний».

К Лонг

В Ассїрії для проведення короткочасних операцій хворим стискували судини на шиї, викликаючи непритомний стан. Чимало з цих засобів застосовували у Київській Русі.

У давні часи також здійснювалися спроби знеболювання окремих ділянок тіла. Спочатку для цього перетискували судини кінцівок, пізніше почали використовувати холод. Про ці методи згадували Авіцешіа (Ібн-Сіна) (980—1037), Бартолін (XVI ст.).

Проте вони були малоефективними і небезпечними для життя хворого.

У XIX сг. з відкриттям наркотичних властивостей низки хімічних речовин почалась нова ера у розвитку знеболювання.

Інгаляційний наркоз. У 1200 р. Люлліус відкрив ефір, Уперше в клініці його застосував К. Лонг (К. Long). У січні 1842 р. він під наркозом ефіром екстраіував у хворої зуб, а ЗО березня 1842 р. видалив пухлину, що містилася у потиличній ділянці.

Т. Мортон

Проте відомості про це було опубліковано лише у 1852 р. Тому піонером наркозу ефіром вважають Т. Мортона (W. Т. G. Morton), який 16 жовтня 1846 р. його застосував публічно (за допомогою сконструйованого ним апарата) під час видалення пухлини у підщелепній ділянці.

Майже одночасно з уведенням наркозу ефіром було відкрито дію діазоту (динітро-гену) оксиду (закис азоту, газ, що веселить).

Історичним нарис 11

Зубний лікар Г. Уелс (Н. Wells) 11 грудня 1844 р. випробував його дію на собі при видаленні хворого зуба. Оскільки тоді діазогу оксвд застосовували без кисню, його можна було використовувати для знеболювання тільки у випадках короткочасних (1 —2 хв) маніпуляцій.

Наркоз діазогу оксидом у поєднанні з киснем е одним із найпоширеніших видів загальної анестезії і в наш час.

Гінеколог Д. Сімпсон (D. Simpson) 10 листопада 1847 р. зробив публічне повідомлення нро успішне застосування хлороформу. Через те що хлороформ як більш активний анестетик, ніж ефір, давав можливість здійснювати швидше введення в наркоз, його протягом кількох десятиліть застосовували найчастіше порівняно з іншими засобами для наркозу. Проте велика частота ускладнень і висока летальність при застосуванні хлороформу змусили надалі відмовитися від нього.

У 1864 р- Е. Фішер (Е. Fisher) синтезував трнхлоретилеи. Уперше для знеболювання під час операцій його застосував Страйкер (Straiker). Широке впровадження трихлоретилену у клінічну практику належить С. Х’юеру (С. L. Hewer) і С. Гедфілду (С. F. Hadfield), які вважали за доцільне використовувати трихлорети-лену воешю-польових умовах, пізніше — при короткочасних операціях, лікувальних і діагностичних маніпуляціях. Сьогодні цей засіб майже не застосовують.

У 1934 р. Р. Уотерс (R. М. Waters) застосував для знеболювання у клінічній практиці циклопропан, який не набув широкого розповсюдження через вибухоне-бсзпечність і високу вартість. У 1951 р. у Великій Британії Дж. Саклінг (J. Sakling) синтезував флюотан (фторотан). Фармакологічні властивості фторотану було вивчено Е. Равенстімом (Е. A. Ravenstim). Г. Джонсон і Р. Макінтош (R. Makintosh) одними з перших почали впроваджувати його у клінічну практику.

Фторотан застосовують як для мононар-козу, так і в поєднанні із діазогу оксидом чи ефіром для наркозу (азеотропна суміш).

Мегоксифлуран (нентран) було синтезовано у 1960 р. Астузіо (Artusio), який

вивчив і опублікував перші результати використання препарату в клініці. Він ке набув широкого застосування в анестезіологічній практиці через токсичний вплив.

Пошуки й активне вивчення засобів для інгаляційного наркозу продовжуються і в наш час (енфлурал — етран, ізофлуран, ее-вофлуран, десфлуран та ін.).

Неінгаляційний наркоз почали широко застосовувати у клінічній практиці значно пізніше, ніж інгаляційний, хоча ще у 1847 р. М. І. Пирогов застосував ефір в експерименті для нрямокишкового та внутрішньовенного наркозу.

У 1932 р. Веезе (Weese) використав для внутрішньовенного наркозу похідну сполуку барбітурової кислоти — евіпап-ііатрій (гексенал), аз 1936р. Дж. Лацді О- S. Fundi) почав застосовувати тіопентал-натрііі, який для внутрішньовенного наркозу застосовують І в паш час.

У 1941 р. Г. Сельє (Н. Selye) виявив здатність стероїдних гормонів (прогестерону, дезоксикортикостероиу) викликати пригнічення центральної нервової системи, проте їх не можна було використовувати як засоби для загальної анестезії через гормональну активність.

У 1955 р. було синтезовано стероїдний препарат гідроксидіон, що мав виразні наркотичні властивості і при цьому був позбавлений гормональної активності. З 1955 р. його стали виготовляти під назвою пре-діон (віадрил). Сьогодні його майже не

12 ВСТУП

О. В. Вишнсвськнй

використовують у зв’язку з повільним розвитком наркотичної дії І подразнювальним впливом на судинну стінку.

У 1960 р. Г. Лаборі (Н. Laborit) і П. Гю-генар (Р. Hugulnard) із співпрацівниками синтезували наркотичну речовину, близьку до природних метаболітів організму, — натрію оксибутнрат. Його застосовують головним чином у практиці інтенсивної терапії, а також для внутрішньовенної анестезії.

У 1964 р. було синтезовано новий засіб для наркозу ультракороткої дії пропані-дид (еіюнтол, сомбревіи), який спочатку розглядали як універсальний засіб знеболювання при дуже короткочасних операціях. Проте з часом було встановлено високу частоту ускладнень, легальність (більшу, ніж при застосуванні барбітуратів), що призвело до зупинення виробництва цього препарату в більшості країн.

У подальшому було синтезовано кета-міну гідрохлорид (каліїішл), етомідат, аль-тезин, пропофол ( рекофол ).

Паралельно із впровадженням у клінічну практику загальної анестезії розроблювались методи місцевого знеболювання. Поштовхом до його розвитку стали роботи В. К. Анрепа, який у 1880 р. опублікував результати вивчення фармакологічної дії кокаїну. Ці відомості були використані I. II. Кацауровим, який застосовував кокаїн в офтальмології. У 1897 р. А. Бір (A. Bier) використав його для спинномозкової анестезії.

Г. Гріффіт

Місцева анестезія набула поширення після того, як у 1905 р. Ейнгорн (Einhorn) синтезував новокаїн, а О. В. Вишневський розробив і впровадив у практику інфільтраційну анестезію новокаїном за методом «тугого повзучого інфільтрату*, «анестезію поперечного розтину кінцівок*, а також методику різних видів блокади. Упродовж останніх років особливо широкого розповсюдження набув один із варіантів провідникового знеболювання — периду-ральна анестезія.

Слід зазначити, що ні місцева, ні загальна анестезія одним анестетиком (мононар-коз) не задовольняли всіх вимог до знеболювання. Більш перспективним було поєднання кількох препаратів.

Комбіновану анестезію почали застосовувати давно для зниження дози хлороформу. При цьому одночасно застосовували кілька засобів, найчастіше хлороформ та ефір, хлороформ і скополамін.

Істотним недоліком цього виду анестезії є те, що поєднання різних засобів, як і мо-попаркоз, втрату свідомості, анальгезію і розслаблення м’язів, забезпечують лише за умови глибокої анестезії, що негативно впливає на організм.

Нова епоха в анестезіології почалась із застосуванням міорелаксантів які розслаблюють мускулатуру і майже не впливають па інші органи та системи. Впровадження міорелаксантів пов’язане з іменами канадських учених Г. Гріффіта (Н. Р. Griffith) і

Історичний нарис 13

Г. Джонсона (G. Е. Jonston), які у 1942 р. застосували очищений препарат кураре — інтокострин. З того часу міорелаксанти набули великого поширення. їх значення не можна переоцінити, якщо згадати, що для виконання складних хірургічних втручань, як правило, необхідна м’язова релаксація, якої можна досягнути лише на стадії глибокого наркозу, а це негативно впливає на основні життєві функції організму.

Водночас міоплегія внаслідок уведення міорелаксантів призводить до пригнічення або припинення дихання. Ця обставина зумовила необхідність розроблення методів штучної вентиляції легень. Для проведення ШВЛ необхідна герметизація системи легені — апарат, що вдалося здійснити, застосувавши інтубацію трахеї. З часом ендо-трахеальннй спосіб наркозу набув великого поширення. Ендотрахеальний наркоз із ШВЛ широко застосовують при операціях на органах грудної порожнини, тому що тільки за його допомогою можна забезпечити адекватний газообмін навіть тоді, коли відкриті обидві плевральні порожнини.

Таким чином, розвиток торакальної хірургії значною мірою пов’язаний із впровадженням у практику ендотрахеального наркозу.

Застосування міорелаксантів та інтубації трахеї сприяло настанню нового етапу у розвитку анестезіології. Ендотрахеальний наркоз із міорелаксантами і ШВЛ почали застосовувати у випадках найскладніших оперативних втручань, у хворих із тяжким порушенням життєвих функцій.

У подальшому активно розроблявся принцип комгюпентності анестезії, відповідно до якого різне поєднання засобів для наркозу (загальних анестетиків) з іншими лікарськими засобами дає змогу цілеспрямовано впливати на певні нервові структури і сприяти значному зменшенню токсичності загальної анестезії.

Для пригнічення рефлексів автономної нервової системи, які виникають у відповідь на операційну травму, у 50-ті роки почали використовувати невроплсгію та гіберна-цію. Ці методи були запропоновані французькими вченими Г. Лаборі і П. Гюгена-ром для запобігання травматичному шоку.

Однак уживані для невроплегії та гібер-нації невролептичні засоби (аміназин, лар-гактил та ін.) пригнічували компенсаторні реакції організму. Використання цих засобів ускладнювало управління функціями життєво важливих органів та систем під час наркозу та операції. Тому глибоку невроплегію та гібернацію у наш час в анестезіологічній практиці не застосовують.

Дальше впровадження методу невро-вегетативної блокади в анестезіологічну практику почалося після синтезу Йенссе-ном (Yanssen) та вивчення Дж. де Кастро (J. de Castro) засобів для невролептаналь-гезії (дроперидол або галоперидол у поєднанні з фентанілом чи іншими наркотичними анальгетиками). Невролептанальгезія дала змогу з успіхом проводити оперативні втручання без глибокого пригнічення центральної нервової системи, типового для традиційних засобів для наркозу. Вона меншою мірою пригнічує механізми, що регулюють гомеостаз.

Останнім чагам розвиток анестезіології характеризується інтенсивним пошуком нових способів знеболювання. Так виникли різні види невролептанальгезії, атаральге-зія, анестезія кетаміну гідрохлоридом, центральна анальгезія морфіну гідрохлоридом, фентанілом та іншими наркотичними анальгетиками.

Основу методу атаральгезії становить комбіноване застосування транквілізаторів (наприклад, діазепаму) і наркотичних аналь-іетикіа (наприклад, фентанілу). Паралельно з пошуками нових засобів для загального та місцевого знеболювання продовжувалось розроблення немедикаментозних методів, наприклад електронаркозу, акупунктурної анальгезії.

Перші операції під електронаркозом було проведено у 1907—1910 рр. Вважають, що анальгетична дія електронаркозу зумовлена збудженням лімбічних структур мозку.

Одночасно з розробленням методів і засобів для місцевої та загальної анестезії відбувалось вивчення і впровадження нових методів анестезіологічного забезпечення оперативних втручань. Так виник метод штучної артеріальної гіпотензії за допомогою гангліоблокуючих речовин. Водночас

14 ВСТУП

Д. Сноу М. М- Амосов

було впроваджено у клінічну практику методику штучної гіпотермії. За її допомогою дослідники намагалися знизити потребу мозку в кисні, щоб викопувати операції під час припинення кровообігу. У 1950 р. група канадських учених па чолі з Г. Біглоу (Н. I. Bigelow) довела можливість безпечного припинення кровообігу на 10—15 хв за температури тіла 26 — 28 °С. Останнім часом в Україні й за кордоном зроблено десятки тисяч операцій на серці й магістральних судинах із застосуванням штучної гіпотермії.

Анестезіологія та інтенсивна терапія. Чепкий Л.П., Новицька-Усенко Л.В., Ткаченко Р.О.