Перинатальні проблеми ВІЛ-інфекції

Інфекційне захворювання, що спричинюється вірусом імунодефіциту людини, називають ВІЛ-інфекцією. Заключна стадія цього захворювання називається синдромом набутого імунодефіциту (СНІД).

Етіологія. Вірус імунодефіциту людини належить до підкласу лентивірусів класу ретровірусів. За структурними антигенами розрізняють ВІЛ-1 і ВІЛ-2.

При кімнатній температурі у висушеному стані вірус зберігається в зовнішньому середовищі протягом 4-6 дн, у вологому середовищі — 15 діб. Під дією нагрівання при 56 °С за ЗО хв його титр зменшується в 100 разів, а при 80-100 °С вірус цілком інактивується. Його біологічна активність знижується в кислому середовищі, а протягом 10 хв вірус інактивується в більшості дезінфікуючих розчинів (6° о-й розчин перекису водню, ефір, ацетон, 20° о-й спирт, формальдегід, 0,2%-й розчин гі-похлориду й ін.). Проте він відносно стійкий до ультрафіолетового опромінення й іонізуючої радіації, заморожування.

Джерелом інфекції є тільки хвора людина. ВІЛ концентрується в лімфоцитах, макрофагах, моноцитах, спермі, вагі-нальному секреті. Його можна виділити з усіх біологічних середовищ людини: крові, сперми, вагінального секрету, слини, сечі, калу тощо. Антигени ВІЛ виявляються в навколоплідних водах.

Шляхи передачі ВІЛ-інфекції:

— статевий (гомосексуальний і гетеросексуальний);

— трансфузійний: при переливанні крові або її компонентів і препаратів;

— ін’єкційний та інструментальний: при користуванні забрудненими голками, шприцами, інструментами, катетерами;

— трансплантаційний: при трансплантації інфікованих органів, кісткового мозку, інсемінації інфікованою спермою;

перинатальний (вертикальний): трансплацентарний, гематогенний, висхідний через амніотичні оболонки й навколоплідні води, ятрогенний при ушкодженні шкіри під час діагностичних заходів або при випадковому ушкодженні;

молочний (горизонтальний): при грудному вигодовуванні — від інфікованої матері до дитини або від інфікованої дитини до матері;

професійний і побутовий: через ушкоджені шкірні покриви та слизові оболонки при контакті з кров’ю або секретами хворих на ВІЛ-інфекцію.

Вірус імунодефіциту людини не проникає через непошко-джені шкірні покриви, не передається при укусах комах, через їжу та воду.

Перинатальна трансмісія (вертикальна) вірусу спостерігається у 21-41 % ВІЛ-інфікованих вагітних жінок. Сьогодні невідомий термін вагітності, коли зародок найбільш сприйнятливий до зараження і коли воно відбувається. Проте відомо, гцо в деяких випадках антигени ВІЛ виявлялися в амніотичній рідині та фетальних тканинах при перериванні вагітності у терміні до 15 тиж. При вертикальній трансмісії ВІЛ-інфекцїї у вагітних спостерігається зниження відношення маси плода до маси плаценти: у 43 % випадків — хоріоамніоніти. При мікроскопічному дослідженні виявляються васкулопатія ворсин з ушкодженням ендотелію, утворенням внутрішньосудинних фібри-нових тромбів, дифузна лімфоцитарна інфільтрація й інтраму-ральний набряк строми ворсин. При електронній мікроскопії трапляються ретровірусні частинки у фібробластах ворсин, синцитіотрофобласті й ендотеліальних клітинах.

Фактори, що підвищують ризик

вертикальної трансмісії ВІЛ від матері до плода

Клінічний статус ВІЛ-інфікованої матері

— початковий період захворювання;

— прогресування захворювання; низький рівень СЕ)4+-клітин; високий рівень СП8+-КЛІТИН.

Стан здоров’я матері

— наявність інших захворювань, що передаються статевим шляхом;

— хоріоамніоніт;

— гарячка;

— анемія.

Вірусологічний статус матері

— високе вірусне навантаження: підвищений вміст в сироватці р24 антигену, вірусної РНК.

Акушерські фактори

пролонговані пологи, тривалий безводний період;

— епізютомія;

— змішування материнської та плідної крові;

— перший із двійні;

— інвазивні методи моніторингу в пологах.

Неонатальні фактори

— порушення цілості шкіри та слизових оболонок новонародженого;

— стан шлунково-кишкового тракту;

— грудне вигодовування.

Патогенез. Порушення імунної системи при ВІЛ-інфекцїї пов’язано з ураженням в першу чергу субпопуляції Т-хелперів, що мають СЕ)4-рецептори на поверхні. Вірус також уражає мо-ноцити/макрофаги, поліморфноядерні лейкоцити, клітини ней-роглії, астроцити та нейрони.

Інфікування клітини здійснюється шляхом зв’язування глі-копротеїну (§р120) оболонки вірусу з СЭ4 на мембрані кліти-ни-мішені, що виконує функцію рецептора (рис. 5). У клітині ВІЛ звільняється від оболонки і з допомогою зворотної транс-криптази трансформується в ДНК, комплементарну до вірус-

Ступінь З

Ступінь 4

Рис. 5. Етапи проникнення ВІЛ у клітину: ступінь 1 — ВІЛ наближається до клітини; ступінь 2 — §р 120 зв’язується з СЕ)4+, розкриваючи §р41; ступінь 3 — §р41 зв’язується з відповідним рецептором; ступінь 4 — ВІЛ зливається з клітиною

Рис. 6. Життєвий цикл ВІЛ-1:1 — вірусна РНК; 2 — комплементарна ДНК; 3 — ВІЛ-1-провірус; 4 — хромосомна ДНК; 5 — вірусна РНК; 6 — капсид; 7 — відтворена частинка ВІЛ-1

ної РНК, а потім у ДНК, що вбудовується в геном клітини і є провірусом. Ця фаза називається провіральною. Клітини з вірусом, що заглибився, можуть існувати тривалий період часу. Потім відбувається реплікація вірусу клітиною, і таким етапом є ВІЛ-репродукція. Нові віруси залишають клітину і готові до інфікування інших клітин (рис. 6). На етапі репродукції вірус ушкоджує і знищує клітину. Тому в ранньому періоді захворювання знижується кількість С О 4+-клітин. Знищення вірусу здійснюється з допомогою специфічних цитотоксичних лімфоцитів СІ)8+-клітин, кількість яких і визначає тривалість безсим-птомної фази захворювання. Зниження кількості Т4-хелперів і порушення їхньої взаємодії з макрофагами, моноцитами призводить до ослаблення імунітету, у зв’язку з чим збільшується можливість розвитку опортуністичних інфекцій і новоутворень.

Клініка. Інкубаційний період (від моменту зараження до перших клінічних проявів) триває від 3 тиж до 3 міс (стадія 1). На цьому етапі діагноз можна визначити тільки шляхом виявлення антигену р24, вірусної РНК (методом ПЛР) або культури вірусу.

Потім інфекція маніфестує мононуклеозе- або грипоподібним синдромом: гарячка, біль у горлі, лімфоаденопатія, різноманітні нестійкі висипання на шкірі, гепатоспленомегалія, розлади випорожнень, іноді розвиваються симптоми менінгоенце-фаліту або периферичного невриту. «Гострий ретровіральний синдром» триває 2-4 тиж (стадія 2А). У цей період, як правило, настає сероконверсія — у крові з’являються антитіла до ВІЛ.

Після цього захворювання переходить у стадію безсиптом-ного носійства (стадія 2Б): у хворого може визначатися помірне збільшення лімфовузлів.

У стадії «переметуючої генералізованої лімфоаденопатії» (стадія 2В) спостерігається збільшення не менттте двох лімфатичних вузлів у двох різних групах, крім пахвинних, розміром понад 0,5 см у дітей і 1 см — у дорослих, що зберігається не менше 3 міс. Стадія первинних проявів (2А 2В) може тривати від 2-3 до 10-15 років.

Поглиблення ураження імунної системи призводить до прогресування ВІЛ-інфекцїї. Настає стадія вторинних захворювань (стадія 3). Вона характеризується бактеріальними, грибковими та вірусними ураженнями шкіри і слизових, дихальних шляхів. З’являються гарячка, діарея, опортуністичні інфекції, новоутворення, збільшується втрата маси тіла. Ця стадія називається СНІДом. Діагноз СНІДу включає: наявність ВІЛ-інфекції; кількість Т4-хелперів (СП4) менше 200 клітин у 1 мкл плазми (норма 800-1000 клітин); опортуністичні інфекції, туберкульоз, новоутворення. Стадія СНІДу триває 1,5 3 роки і завершується летально.

Особливості ВІЛ-інфекції у дітей

при перинатальній трансмісії

Після внутрішньоутробного інфікування діти часто народжуються недоношеними, з різноманітними неврологічними та метаболічними порушеннями (метаболічний ацидоз, гіперглікемія). Характерні гіпертермія, дихальні розлади, напади апное, гематологічні порушення, ДВЗ-синдром.

Внутрішньоутробне інфікування відрізняється від постна-тального більш вираженою клінікою. Латентний період при внутрішньоутробному інфікуванні буває коротким. Першими ознаками хвороби (у більшості дітей у віці 6-9 міс) часто бу-

вають кандидоз шкіри і слизових, пневмоцистна пневмонія, стійкий ентерит, зниження маси тіла. Надалі у дітей часто спостерігаються тяжкі бактеріальні інфекції. Розвиток багатьох бактеріальних інфекцій у дітей обумовлений тим, що, на відміну від дорослих, у них потерпають не тільки Т-клітинні, але і В-клітинні ланки імунітету, причому В-лімфоцити уражаються на ранній стадії хвороби. Найчастіше виявляються пневмококова і сальмонельозна інфекції, рідше — цитомегаловірус-на, герпетична і токсоплазмова. Характерні також повторні респіраторні захворювання, гепатити. В усіх дітей спостерігається відставання в психофизічному розвитку. Іноді відзначається СНІД-ембріопатія — порушення росту, формування мікроцефалії, дисплазія обличчя: виступаючі лобові бугри, сплощений корінь носа, косоокість, екзофтальм, гіпертелоризм, блакитні склери, добре виражена трикутна виїмка на верхній губі, товсті губи.

У дітей СНІД починається гостро — з підвищення температури, збільшення лімфовузлів, гепатоспленомегалії, діареї, плямисто-папульозних висипань на шкірі, геморагічного синдрому, ураження легень, неврологічної симптоматики, судом. Опортуністичні інфекції перебігають більш злоякісно, ніж у дорослих. При вертикальній трансмісії діти вмирають протягом 8 міс після початку захворювання.

Діагностика. Сьогодні для лабораторної діагностики ВІЛ-інфекції використовуються такі методи:

— імуноферментний аналіз (ІФА) — виявлення антитіл до ВІЛ і різноманітних його антигенів — скринінг-обстеження: з одного боку, 1 із 10 інфікованих залишається нерозпізнаним, з другого — багато хибнопозитивних реакцій, особливо у вагітних або в осіб, що одержували гемотрансфузії, імуно-глобулін, при захворюваннях печінки, крові, автоімунних процесах;

— метод імунного блотингу (1¥езґегп Ьіоґ) — різновид твердофазового імунного аналізу, виявляє антитіла не тільки до поверхневих антигенів (§р120, §р41, р 17), але і до білків серцевини вірусу (р24, р7, р9);

— імуносорбентний тест зв’язування ферменту (ЕІЛ8А-тест);

— визначення провірусної ДНК з допомогою ПЛР, чутливість методу — 90 %; визначення ДНК або РНК ВІЛ методом гібридизації нуклеїнових кислот іп $іт.

Для раннього діагностування ВІЛ-інфекції застосовують специфічні маркери: виявлення р24-антигену та культури периферичних мононуклеарних клітин, виділення культури вірусу.

Неспецифічні гематологічні зміни при ВІЛ-інфекції: цитопе-нія (анемія, нейтропенія, тромбоцитопенія), гіпоальбумінемія, прискорення швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ).

Імунологічні маркери ВІЛ-інфекції: зменшення кількості Т4-хелперів (С04), підвищення тумор-некротичного фактора і сироваткового бета-мікроглобуліну.

Усі перераховані методи дослідження можуть бути використані для виявлення та підтвердження ВІЛ-інфекції у вагітних.

Майже всі діти, народжені від ВІЛ-інфікованих матерів, мають при народженні антитіла до ВІЛ, що можуть зберігатися в крові до 12-18 міс. Виявлення антитіл у дитини, народженої ВІЛ-інфікованою жінкою, не є доказом наявності у неї ВІЛ-ін-фекцїї. Вірогідно довести ВІЛ-інфекцію у такої дитини в перші 18 міс життя можна тільки шляхом виявлення культури вірусу, або антигену ВІЛ р24, або провірусної ДНК методом ПЛР.

Дитина, народжена ВІЛ-інфікованою матір’ю, вважається інфікованою ВІЛ, якщо у неї одержано позитивні результати в двох незалежних постановках одного або кількох тестів: виявлено культури вірусу, або антиген ВІЛ р24, або ПЛР; якщо вона залишається серопозитивною після 18 міс.

Дитина, народжена ВІЛ-інфікованою матір’ю, вважається неінфікованою ВІЛ, якщо у неї одержано два і більше негативних аналізи на визначення антитіл до ВІЛ в ІФА у віці 6-18 міс, немає інших клінічних і лабораторних ознак ВІЛ-інфекції.

Інфекційний статус дитини, народженої ВІЛ-інфікованою матір’ю, вважається невизначеним, якщо дитина серопозитивна у віці до 18 міс або немає даних про результати дослідження на антитіла до ВІЛ.

Тактика ведення вагітності та пологів

у ВІЛ-інфікованих вагітних і їхніх новонароджених

При першому звертанні до жіночої консультації ВІЛ-інфіко-ваній вагітній призначають, як і усім вагітним, клініко-лабо-раторне обстеження. Особливу увагу треба приділити діагностиці захворювань, що передаються статевим (сифіліс, гонорея тощо) і парентеральним (гепатити й ін.) шляхами.

У ВІЛ-інфікованих вагітних особливо важливо контролювати кількість С04+-лімфоцитів крові. Дослідження слід про

водити в кожному триместрі. При зниженні СВ4+-лімфоцитів нижче 600 у 1 мкл крові ВІЛ-інфікованим вагітним призначають антиретровірусну терапію та профілактику опортуністичних інфекцій. Критичний рівень зниження СВ4+-лімфоцитів -200 у 1 мкл крові. Це є показанням для призначення профілактичного лікування пневмоцистної пневмонії та туберкульозу незалежно від терміну вагітності.

Виявлення опортуністичних інфекцій — важливе завдання під час ведення ВІЛ-інфікованих вагітних. Якщо немає симптомів туберкульозу, рентгенологічне обстеження проводять після І триместру вагітності. При їхній наявності — незалежно від терміну вагітності. Якщо у ВІЛ-інфікованої вагітної виявлено туберкульоз, необхідно призначити лікування і вирішити питання про доцільність продовження вагітності.

ВІЛ-інфіковані вагітні потребують проведення психологічного консультування. У них частіше трапляються передчасні пологи, передчасне вилиття навколоплідних вод, гнійно-запальні ускладнення.

Не доведено, що кесарів розтин знижує ризик перинатально!’ трансмісії ВІЛ, тому при відсутності ускладнень рекомендується вагінальне розродження. Під час пологів бажано уникати епізіотомїї, амніотомії, інвазивних методів діагностики. Слід проводити санацію пологових шляхів протягом усього пологового акту кожні 2 год 2%-м розчином хлоргексидину.

Перший туалет новонародженого полягає в обмиванні його мильним розчином і обережному висушуванні шкіри. Шкіру потрібно промокати, уникаючи розтирання й ушкодження. Не рекомендується прикладати дитину до грудей, слід виключити грудне вигодовування в подальшому, щоб запобігти можливому шляху інфікування, якщо воно не відбулося до народження.

Профілактика перинатального інфікування

У 1994 р. Центром з контролю за захворюваннями (США, Атланта) було запропоновано «АСТО Протокол 076».

Відповідно до цього протоколу, усім ВІЛ-інфікованим вагітним рекомендують призначати препарат зидовудин (азидоти-мідин А2Т), починаючи з 14-34 тиж вагітності дозою 100 мг 5 разів на день протягом усього терміну вагітності. Під час пологів слід застосовувати внутрішньовенне введення зидовудину 2

мг/кг у першу годину і по 1 мг/кг щогодини протягом усього періоду пологів. Дітям препарат А2Т у вигляді сиропу призначають, починаючи від 8-12 год після народження до з’ясування їхнього інфекційного статусу або протягом 6 тиж по 2 мг/ кг кожні 6 год.

При виконанні заходів, передбачених «АСТО Протоколом 076», перинатальне інфікування знижується до 8 %. Якщо ВІЛ-інфікована вагітна звернулася по допомогу на пізньому терміні вагітності або в пологах, їй також слід призначати А2Т, але ефективність профілактичної дії буде низькою.

Перинатологія, В. М. Запорожан М. Л. Аряєв, 2000