1.1. ПЕРИФЕРИЧНІ ТА ЦЕНТРАЛЬНІ ШЛЯХИ ПРОВЕДЕННЯ БОЛЬОВИХ ІМПУЛЬСІВ

Біль (відчуття болю) є захисною реакцією організму, виробленою у процесі еволюції тварин як сигнал про загрозу небезпеки. Проте часто біль втрачає свою захисну роль і набуває властивості патологічного стану, який сам по собі може призвести до тяжкого порушення функціонування організму.

Сприймання і передача больових імпульсів здійснюються специфічним рефлекторним шляхом,

1. Рецептори болю. У різних морфологічних структурах організму е вільні нервові закінчення, розташовані між клітинами, вони також проникають у Тх цитоплазму. Будь-яке ушкодження клітини викликає відчуття болю внаслідок збудження цих рецепторів. Больові рецептори є хеморецептивними нервовими утвореннями, що забезпечують високу чутливість до хімічних чинників, які утворюються внаслідок ушкодження тканин, особливо амінами (серотонін, гістамін) та поліпептидами (брадикінін, ангіотензин, вазопресин, речовина (субстанція) Я). Найбільшою є кількість больових рецепторів у шкірі, рогівці ока, пульпі зубів, слизовій оболонці, окісті, очеревині, пристінковій плеврі, судинах. !х не знайдено у тканині мозку, паренхімі легень, легеневій (вісцеральній) плеврі. Понадпорогове збудження Інших, небольових, рецепторів, специфічна імпульсація (світло, звук) сприймаються як больове (ноцицептивне) подразнення.

2. Провідника болю. Больові імпульси від рецепторів проводяться через еферентні волокна периферичних нервів. Розрізняють три види цих волокон (табл. 1).

Больові відчуття, викликані ушкодженням шкіри та слизових оболонок, сприймаються больовими (ноцицептивними) рецепторами — вільними закінченнями нервових волокон. Передача больових імпульсів здійснюється А-дельта-волокна-ми. Відчуття болю при цьому точно локалізоване і швидко зникає після припинення дії подразника (поверхневий, або первинний, біль).

Подразнення рецепторів, що розташовані у глибоких шарах шкіри, м’язах, окісті, внутрішніх органах І навколо судин, проводиться через тонкі волокна групи С. Больові відчуття при цьому з’являються повільніше, проте після припинення дії подразника залишаються значно довше, мають пекучий характер і локалізація їх менш визначена {глибокий, або протопа-тичний, біль). Під впливом місцевих анестетиків спочатку блокуються безмієліиові, а потім мієлінові А-бета-волокна. Товсті мієлінові волокна (А-альфа, А-бета) є провідниками дотикової і глибокої чутливості.

Волокна больової чутливості — це дендрити біполярних клітин спинномозкових вузлів або вузлів черепних нервів. Цими волокнами імпульси з периферії через чутливий спинномозковий вузол (/ неврон) і задні корінці надходять до задніх стовпів (рогів) спинного мозку, де віддають ко-латералі до сітчастого утвору, розташованого у проміжному стовпі, утвореному центральною драглистою речовиною, всту-

Фізіологія болю 25

Таблиця і. Класифікація нервових волокон

Тип волокна

Діаметр,

мкм

Швидкість проведення Імпульсу, м/с

Функціональна характеристика

А — мієлінові соматичні

А-альфа

10-22

60-120

Еферентні, рухові, аферентні (пропріоцептивні)

А-бета

7-15

40-90

Аферентні (дотик, тиск)

А-гамма

4-8

30-45

Аферентні (дотик)

А-дельта

1-6

15-25

Аферентні (слабкий тиск)

В — мієлінові

передвузлові

1-3

3-15

Аферентні вісцеральні (біль)

автономні, соматичні

1-2

1-2

Еферентні

післявузлові симпатичні

С — безміелінові

передвузлові

0,3-1

1-2

Еферентні

післявузлові симпатичні

«то —

Аферентні вісцеральні (біль, температура)

лають у контакт з II невроном чутливого шляху (мал. 1). У спинному мозку імпульси аксонами II неврона через білу спайку переходять на інший бік через 2—3 сегменти вище у складі вентральної частини бічного спинномозково-таламічного шляху і надходять до таламуса (III неврон).

Імпульси дотикової і пропріоцептивної (глибокої) чутливості проходять товстими мієліновими волокнами (А-бета), які віддають колатералі до сітчастого утвору І контактують з II невроном переднього спинномозково-таламічного шляху (гальмуючи його). Основна частина цих імпульсів через задні канатики синішого мозку піднімається двома шляхами (тонкий і клиноподібний пучки — Ґолля і Бур-даха) до таламуса. Крім того, больові імпульси переходять до сусідніх полімо-дальних невронів, зумовлюючи поширення (іррадіацію) болю.

Частина імпульсів надходить до рухових невронів передніх стовпів (рогів) спинного мозку. Саме з цим пов’язана ми-

Мал. і. Схема проведення болю специфічним і неспецифічним шляхами;

І — автономні волокна; 2 — соматичні волокна; З — слинно-мозково-сітчастий шлях; 4 — сітчастий утвір: 5 — при середні идра таламуса; 6 — кора лобових часток великого мозку; 7 — кора за центрально! звинкнн великого мозку; 8 — бічні ядра таламуса; 9 — сітчасте ядро таламуса; 10 — передній ) бічний снииномозноіо-таламічні шляхи; II — шляхи глибокої чутливості (клиноподібний І тонкий лучки, спинно-мозкоао-моаочкові шляхи)

мовільна захисна рухова реакція иа больове подразнення.

3. Больові шляхи закінчуються головним чином у невронах задніх вентральних ядер таламуса, а частина — у гіпоталамусів сітчастому утворі. Формування відчут-

26 ЗАГАЛЬНІ ПИТАННЯ КЛІНІЧНОЇ АНЕСТЕЗІОЛОГІЇ ТА ІНТЕНСИВНОЇ ТЕРАПІЇ

тя болю відбувається головним чином у таламусі, гіпоталамусі у тісному зв’язку з сітчастим утвором мозкового стовбура.

Сітчастий утвір (formatio reticularis) складається зі скупчень поліморфних невронів із густою сіткою їхніх відростків. Розташований у проміжному стовпі на рівні нижньої шийної і верхньої грудної частин спішного мозку, утвореному центральною драглистою речовиною, має ядра у мозковому стовбурі, таламусі, а також зв’язки з корою великого мозку. На відміну від довгих чутливих шляхів сітчастий утвір має поліневроішу полісинантичиу будову і пов’язаний аферентними й еферентними шляхами всіх видів чутливості з усіма відділами кори великого мозку. Це визначає його широкі фізіологічні функції. Наявність багатоиевронних полісинап-тичіїих ланцюгів-лабіринтів сітчастого утвору забезпечує широку іррадіацію больових імпульсів.

Завдяки сітчастому утвору відбувається взаємодія імпульсів, що надходять від різних рецепторів, з імпульсами від мозочка і кори великого мозку. Завдяки кірково-сітчастим зв’язкам кора великого мозку контролює функцію сітчастих механізмів, регулюючи рівень їхньої активності.

Збудження висхідної активізуючої системи сітчастого утвору чинить генералі-зований тонізуючий вплив на кору передніх відділів головного мозку, головним чином лобових часток. Це має певне значення у підтримуванні неспання та активної уваги. Низхідна активізуюча сітчасто-спинномозкова система контролює рефлекторну діяльність спинного мозку. Активізація цих систем підтримується безперервним припливом аферентних імпульсів. Важливу роль у підтриманні активності впливів сітчастого утвору відіграють гуморальні подразники (вуглекислота, адреналін тощо), до яких сітчастий утвір є особливо чутливим. Ці подразники забезпечують його участь у регуляції низки функцій автономної нервової системи. Крім того, сітчастий утвір є точкою прикладання дії багатьох лікарських засобів, особливо тих, які застосовують в анестезіологічній практиці.

Імпульси, проходячи аферентними шляхами, що широко контактують із сітчастим утвором, досягають секреторного відділу гіпоталамуса або задньої частки гіпофіза (неврогіпофіза).

Сітчастий утвір також тісио пов’язаний із лімбічиою системою, що відіграє важливу роль у формуванні больових реакцій.

4. Кінцевий (великий) мозок. До кори великого мозку імпульси надходять через сітчастий утвір і таламус. Подвійний шлях забезпечує різке сприймання болю: перший — передає відчуття дифузного, иело-калізованого, болю, другий — чітко локалізованого.

Дифузний, нелокалізований, біль пов’язаний із філогенетично давнішою системою передачі болю. Не маючи точної локалізації у корі, вона, а отже, й біль дифузію поширюються у корі переважно лобових часток.

Відчуття локалізованого болю забезпечує філогенетично пізніша система, центр якої локалізується у зацентральній звивині кори великого мозку. Внутрішні органи мають лише волокна глибокої больової чутливості, тому хворі, як правило, не можуть чітко визначити джерело болю.

Анестезіологія та інтенсивна терапія. Чепкий Л.П., Новицька-Усенко Л.В., Ткаченко Р.О.