9.1.1. ПЕРШИЙ, НЕГАЙНИЙ, ЕТАП СЕРЦЕВО-ЛЕГЕНЕВОЇ ЦЕРЕБРАЛЬНОЇ РЕАНІМАЦІЇ

СЛЦР на першому етапі проводять у такій послідовності:

1. Установлюють діагноз клінічної смерті.

2. Укладають хворого на тверду поверхню в положенні лежачи на спині і звільняють його від тісного одягу.

3. Забезпечують вільну прохідність дихальних шляхів.

4. Здійснюють ШВЛ.

5. Проводять закритий масаж серця одночасно з ШВЛ.

Забезпечення вільної прохідності дихальних шляхів. Ефективному проведенню ШВЛ може перешкоджати порушення прохідності верхніх дихальних шляхів, що, як правило, пов’язано із западанням язика або наявністю сторонніх тіл.

Якщо обструкція верхніх дихальних шляхів зумовлена стороннім тілом, треба швидко відкрити рот і видалити його. Рот відкривають за допомогою одного з трьох прийомів:

1. Прийом схрещених пальців (мал. 49, a).

Реаніматолог стає з головного кінця збоку від хворого, уводить вказівний палець у кут рота потерпілого і натискує ним па верхню щелепу. Потім напроти вказівного розташовує великий палець по лінії нижніх зубів і форсовано відкриває рот потерпілого.

2. Прийом «палець за зубами» для фіксованої щелепи (мал. 49, б). Уводять вказівний палець між щоками Й зубами потерпілого і вклинюють його кінець за останнім кутнім зубом.

3. Прийом піднімання язика й щелепи (мал. 49, в). Уводять великий палець у рот і глотку хворого й одночасно ним піднімають корінь язика. Іншими пальцями захоплюють нижню щелепу в ділянці підборіддя і висувають її вперед.

НО

6

Є

Мал. 49. Три способи форсованого відкриття рота (а—в) за допомогою пальців для очищення його, введення повітроводу чи ларингоскопії (пояснення в тексті)

Після того як ротова порожнина стає доступною для маніпуляцій, одним чи двома пальцями очищають рот і глотку.

У разі скупчення в порожнині рота значної кількості рідини П видаляють поворотом голови на бік. Однак така тактика категорично заборонена у випадках ушкодження шийного відділу хребта. Якщо все ж необхідно повернути голову потерпілого на бік, то повертають на бік весь тулуб, підтримуючи голову потерпілого, шию і грудну клітку в одній площині (мал. SO).

Якщо в порожнині рота е зубний протез і він цілий, його потрібно залишити, оскільки він зберігає контури рота і забезпечує герметичність лицевої маски під час проведення ШВЛ. Зламані протез чи зуби потрібно обов’язково видалити.

Для звільнення верхніх дихальних шляхів у разі западання язика слід використовувати потрійний прийом Сафара, що дає позитивний ефект у 100 % випадків.

Мал. SO. Повернення потерпілого на бік у випадках ушкодження шийного відділу хребта

1- й момент — закинути голову потерпілого (розігнути в атланто-потиличному суглобі) (мал. 51, а);

2- й момент — відкрити рот (мал. 51, б);

3- й момент — висунути вперед нижню щелепу (мал. 51, в).

При цьому відбувається розтягання передніх м’язів шиї, внаслідок чого язик відсувається вперед, піднімається над задньою стінкою глотки і відкриває вхід до трахеї.

Для виконання потрійного прийому реаніматолог розташовується біля головного кінця пацієнта ліворуч або праворуч від нього.

Штучну вентиляцію легень на негайному етапі СЛЦР здійснюють методом з рота до рота або з рота до носа.

При цьому реаніматолог розташовується біля голови хворого праворуч або ліворуч від нього. Руки встановлює у зручній позиції таким чином, щоб лікті опиралися за можливості на тверду поверхню, і виконує потрійний прийом. Після цього робить глибокий вдих, відкриває рот потерпілого, своїми губами щільно охоплює його губи, закриває ніс двома пальцями і робить видих, тобто вдуває повітря в легені хворого (мал. 52, а).

При пораненні губ, язика, нижньої щелепи, тобто у випадках, коли важко забезпечити герметизацію, ШВЛ здійснюють методом з рота до носа. Реаніматолог своїми губами щільно охоплює ліс хворого і закриває його рот своєю щокою або великим пальцем (мал. 52, 6).

Коли ШВЛ проводять грудним дітям, реаніматолог охоплює своїми губами рот І ніс. Об’єм повітря, що вдувається, дорів-

Загальна реаніматологія та Інтенсивна терапія 141

Мал. 51. Методика виконання потрійного прийому Сафара (пояснення в тексті)

нюе об’єму ротової порожнини реаніматолога.

Виконуючи ШВЛ, потрібно одночасно зором контролювати правильність виконання штучного вдиху (див. мал. 52, а). Екскурсія грудної клітки потерпілого свідчить про надходження повітря до легень, а підйом надчерев’я — до шлунка. Відсутність рухів грудної клітки е також негативною ознакою: повітря не надходить до легень.

У таких випадках слід повторити ревізію верхніх дихальних шляхів і звернути увагу на правильність виконання потрій

ного прийому Сафара, іноді слід збільшити об’єм повітря, що вдувається.

Недоцільно проводити вдих занадто форсовано чи дуже великим об’ємом (понад 1,5 л), оскільки при цьому підвищується небезпека потрапляння повітря до шлунка, регургітації й аспірації шлункового вмісту до легень.

Якщо спостерігається помірне роздування шлунка, потрібно повторно перевірити і забезпечити прохідність дихальних шляхів, не намагаючись видалити повітря зі шлунка, оскільки за спроби це зробити натисненням на ділянку надче-

142

б

Мал. 32. Проведення ШВЛ методом з рота до рота (а) і з рота до носа (б)

рев’я значно зростає небезпека регур-гітації.

У разі блювання ротову порожнину очищують від блювотних мас і продовжують ШВЛ.

Видих у потерпілого відбувається пасивно. Під час видиху, зберігаючи закинуте положення голови, відкривають і рот, і ніс (див. мал. 52).

Частота штучних вдихів у дорослих хворих, як правило, 12 на 1 хв (один вдих кожні 5 с), у дітей — 20 (один вдих кожні З с).

У хворих з підозрою па травму шийного відділу хребта закидання, згинання і поворот голови абсолютно протипоказані. У таких пацієнтів оптимальним методом відновлення прохідності дихальних шляхів за неможливості швидкої інтубації трахеї слід вважати висування нижньої щелепи без закидання голови.

Відновлення і підтримання кровообігу. Найпростішим і досить ефективним способом відновлення кровообігу є масаж

серця, який слід проводити одночасно із ШВЛ. Проведення закритого масажу серця дає змогу забезпечити приблизно 20— 40 % нормального ХОС. Цього цілком достатньо, щоб запобігти необоротним змінам у життєво важливих органах і системах. При цьому відновлення вінцевого кровообігу і механічне подразнення міокарда сприяють відновленню серцевої діяльності. Масаж показаний при всіх видах припинення кровообігу.

Розрізняють два основних види масажу серця: закритий (зовнішній, непрямий) і відкритий (внутрішній, прямий). Під час закритого масажу серце, фіксоване в середостінні між грудниною і хребтом, при натисненні на грудну стінку в нередньозад-ньому напрямку стискується і кров з його порожнин виганяється до судин великого і малого кола кровообігу (див. мал. 53, 6). Крім того, під час натискання на грудну клітку до великого кола кровообігу надходить кров із судин легень. Після припинення натискання грудна клітка завдяки

Загальна реаніматологія та інтенсивна терапія 143

своїй еластичності розправляється і серце знову наповнюється кров’ю.

Останнім часом позитивний ефект закритого масажу серця пов’язують не тільки з механічним витисненням крові до малого і великого кіл кровообігу, а Й із функціонуванням «торакальиої помпи», тобто під час стискування грудної клітки підвищується внутрішньогрудний тиск, що збільшує систолічне спорожнення серця, зменшуючи післянаваитаженіїя на лівий шлуночок. Зважаючи на це, більшість зарубіжних авторів рекомендують проводити натискання на груднину одночасно з роздуванням легень. Проте на першому етапі СЛЦР таку методику використовувати не слід, оскільки через можливу регургітацію шлункового вмісту може виникнути потреба у тимчасовому припиненні ІІІВЛ.

У більшості випадків закритий масаж серця дає змогу підтримувати систолічний AT на рівні 60—70 мм рт. сг. протягом 1 -2 год. Однак такий кровообіг не може усунути гіпоксію тканин та її наслідки. Більше того, кисневе голодування організму і метаболічний ацидоз поглиблюються. Масаж серця у поєднанні з ШВЛ І деякими іншими лікувальними заходами дає змогу лише зберегти (підтримати) життєдіяльність організму протягом кількох годин.

Техніка проведення закритого масажу серця. Хворого укладають у положенні лежачи на спині на тверду поверхню (найчастіше на підлогу), розстібають чи розрізають одяг, якщо він стискає груди й живіт.

Перед тим як почати проведення масажу серця, потрібно підняти нижні кінцівки

хворого вертикально й утримувати їх у такому положенні протягом 5 —15 с. Це збільшує венозне повернення до серця до 1 000 мл. Маніпуляція протипоказана при переломах трубчастих кісток нижніх кінцівок.

Під час утримання нижніх кінцівок у вертикальному положенні, за умови, що з моменту зупинки кровообігу пройшло ІІЄ більше 30 с, реаніматолог робить різкий удар тильною стороною стиснутого кулака в нижню частину груднини хворого («ре-кардіальний удар). Іноді це може відновити серцеву діяльність. Можна наносити тільки один прекардіальний удар, оскільки перший удар може припинити шлу-иочкову тахікардію чи фібриляцію шлуночків, а вже другий — може викликати зупинку серця. Тому після нанесення прекардіального удару потрібно відразу визначати пульс на сонній артерії, а за його відсутності — починати закритий масаж серця. При цьому реаніматолог розташовується збоку від потерпілого на коліиах і кладе кисть однієї руки на межі між середньою і нижньою третинами груднини (мал. 53, а\ 54, а), а кисть другої руки — зверху, поперек першої для збільшення тиску. Правильний вибір місця для натискання на груднину запобігає небезпечним ускладненням: при натисканні на середину груднини — перелому її, при натисканні на ребра в ділянці серця — перелому ребер, ушкодженню плеври, легень, осердя, серця.

Ритмічними поштовхами, здійснюваними тільки проксимальною частиною кисті — ділянкою зап’ястя (пальці не повинні натискати на ребра), натискують на груд-

а 6

Мал. 53. Техніка закритого масажу серця (пояснення у тексті)

144

б

в

Мал. 54. Методика проведення закритого масажу серця у пацієнтів різного віку: в — у дорослого; 6-у дітей віком до 12 років; в — у немовляти

ницу в напрямку до хребта, зміщуючи її на 4—5 см. Під час масажу у дорослих доцільно використовувати не тільки силу верхніх кінцівок, а й масу тулуба, для чого руки мають бути випрямленими (розігнутими у ліктьовому суглобі).

Після натискання на груднину кисті не відривають від грудної клітки, але натиснення припиняють, щоб дати можливість грудній клітці повернутися до початкового положення. Тривалість періодів натискання І розслаблення однакова.

Кількість масажних рухів грудної клітки 100 на 1 хв. Дітям віком до 10 — 12 ро

ків закритий масаж серця можна робити тільки однією рукою чи пальцями обох рук (мал. 54, б), новонародженим і грудним дітям — кінчиками двох пальців (мал. 54, в) з частотою 100 — 120 на 1 хв.

Можна виділити два варіанти проведення негайного етапу СЛЦР. На першому етапі реанімацію здійснює одна людина. У такому випадку після кожних 2 вдихів виконують 15 натискань на грудну клітку (мал. 55, а). Потрібно зробити 5 циклів ШВЛ і закритого масажу серця у співвідношенні 2 : 15, а потім короткочасно припинити їх, перевірити ефек-

Загальна реаніматологія та інтенсивна терапія 145

тивність проведення реанімації. На другому етапі реанімацію проводять два реаніматологи: один здійснює ШВЛ, а другий — закритий масаж серця (після 1 вдиху — 5 натискань на груднину (мал. 55, б)). Правильність виконання масажу контролює реаніматолог, який проводить ШВЛ, за наявністю пульсової хвилі на сонній чи стегновій артерії, синхронної з натисканнями на груднину.

Ефективність першого етапу СЛЦР підтверджується такими ознаками:

1) звужуються зіниці;

2) відновлюється тонус повік (закривається очна щілина);

3) з’являються спонтанні рухи гортані;

4) виникають спроби до самостійного вдиху;

5) дещо поліпшується колір шкіри і слизових оболонок.

Через кожні 2 —5 хв СЛЦР потрібно па кілька секунд припиняти, щоб перевірити, чи не з’явився пульс на магістральних артеріях.

Масаж серця І ШВЛ слід продовжувати до відновлення серцевої діяльності і забезпечення кровообігу, достатнього для підтримки життєдіяльності ВИЩИХ ВІДДІЛІВ

цнс.

Якщо протягом 30 — 45 хв ознаки клінічної смерті зберігаються і немає можливості приїзду спеціалізованої бригади, реанімаційні заходи припиняють. Слід зазначити, що навіть досвідчений фахівець не завжди може з достатнім ступенем вірогідності засвідчити безперспективність реанімації, тому за наявності навіть найменших сумнівів щодо цього реанімаційні заходи потрібно продовжувати у повному обсязі. СЛЦР не проводять тільки за наявності ознак біологічної смерті.

Анестезіологія та інтенсивна терапія. Чепкий Л.П., Новицька-Усенко Л.В., Ткаченко Р.О.