РОЗДІЛ 36. ПИТАННЯ ДІАГНОСТИКИ АЛЕРГІЙ НИХ ЗАХВОРЮВАНЬ

Другий етап — клініко-лабораторне обстеження.

Проводять огляд хворого і призначають дослідження крові, сечі, носового секрету, мокротиння, рентгенографію грудної клітки, приносових пазух, визначають наявність і ступінь обструкції дихальних шляхів. За результатами другого етапу можна встановити:

— локалізацію процесу (ніс, очі, шкіра, бронхи, травний тракт);

— нозологію (поліноз, бронхіальна астма, дерматит);

— фазу захворювання (гостра фаза або ремісія).

Третій етап — проведення шкірних алергійних проб.

Виділяють такі види шкірних проб (Р.Я. Мешкова і співавт.):

1. Нашкірні (крапельні, аплікаційні).

2. Скарифікаційні.

3. Тест-уколом (ргіск-тест).

4. Внутрішньошкірні.

Вибір виду шкірної проби залежить від передбачуваної етіології захворювання, ступеня сенсибілізації хворого.

Показаннями до проведення шкірних проб є дані анамнезу, що вказують на роль того чи іншого алергену або групи алергенів у генезі захворювання.

Протипоказаннями до шкірного тестування є:

1. Гостра фаза алергійного захворювання.

2. Загострення супутніх хронічних захворювань.

3. Гострі інтеркурентні інфекційні захворювання.

4. Туберкульоз і віраж туберкулінових проб.

5. Декомпенсовані стани при хворобах серця, печінки, нирок.

6. Захворювання крові, онкологічні, системні й аутоімунні захворювання.

7. Період лікування антигістамінними препаратами і мембрано-стабілізаторами, гормонами, бронхоспазмолітиками.

8. Судомний синдром, нервові й психічні хвороби.

9. Вагітність, грудне вигодовування, перші 2—3 дні менструального циклу.

10. Вік до 3 років. і

11. Анафілактичний шок, синдроми Лаєлла і Стівенса—Джон-сона в анамнезі.

І. Нашкірні проби. Крапельна проба. Застосовують при високій сенсибілізації, особливо до хімічних речовин, іноді до лікарських засобів.

Техніка виконання: на знежирену згинальну поверхню передпліччя наносять краплю алергену і паралельно для контролю краплю розфактора. Оцінюють через 20 хв (табл. 63).

Аплікаційна проба. Застосовують для діагностики професійної алергії, контактних дерматитів. Техніка виконання: на згинальну поверхню передпліччя, попередньо оброблену 70 %

45-6-1765

706

Таблиця 63. Оцінювання крапельної проби

Результат реакції

Місцева реакція шкіри

Негативний Сумнівний Слабкопозитивний Помірно позитивний Різко позитивний

Відповідає контролю

Незначна гіперемія

Гіперемія + свербіж

Гіперемія + свербіж + папула (пухир)

Гіперемія + свербіж + папула + везикули

Таблиця 64. Оцінювання аплікаційної проби

Результат реакції

Місцева реакція шкіри

Негативний Слабкопозитивний Позитивний Різко позитивний

Відповідає контролю Гіперемія

Гіперемія + папула Гіперемія + папула + везикули

спиртом, кладуть марлевий клаптик, змочений у розчині алергену, і паралельно — клаптик з марлі з розфактором. Оцінюють через ЗО хв (табл. 64).

II. Скарифікаційні шкірні проби. За їхньою допомогою виявляють причинний алерген і ступінь сенсибілізації до нього. їх проводять з усіма інфекційними алергенами. Вважається, що одночасно можна ставити не більше ніж 10—15 проб.

Техніка виконання: шкіру згинальної поверхні передпліччя обробляють 70 % спиртом, потім наносять окремими шприцами по краплі 0,01 % розчину гістаміну, алергенів і тест-контрольної рідини на відстані 4—5 см одна від одної. Стерильними скарифікаторами роблять окремо через кожну краплю по 2 паралельні подряпини завдовжки 4—5 мм на відстані між ними 2 мм. Дітям віком до 5 років можна робити по одній подряпині.

Подряпини роблять поверхнево, порушуючи тільки цілість епідермісу, не травмуючи кровоносні судини. Через 10 хв обережно промокають кожну краплю окремим ватним тампоном, ще через 10 хв оцінюють проби (табл. 65).

Обов’язковою умовою є негативний результат із тест-контроль-ною рідиною й позитивний — із гістаміном.

При оцінюванні скарифікаційного шкірного тестування варто враховувати можливість появи псевдопозитивної реакції:

Таблиця 65. Оцінювання скарифікаційної проби

Результат реакції

Місцева реакція шкіри

Негативний

Відповідає контролю

Сумнівний

Гіперемія без пухиря

Слабкопозитивний

Папула (пухир) розміром до 2—3 мм + гіперемія

Позитивний середнього ступеня

Папула (пухир) розміром до 5 мм + гіперемія

Різко позитивний

Папула (пухир) розміром до 5—10 мм + гіперемія + псевдоподії

Дуже різко позитивний

Папула (пухир) понац 10 мм + псевдоподії + гіперемія

а) на тест-контрольну рідину — в разі підвищеної чутливості шкіри до механічного впливу, а також у разі появи реакції на компоненти, з яких складається тест-контрольна рідина (наприклад фенол);

б) на алергени — у разі порушення техніки виконання шкірного тестування (глибоко) і (або) підвищеної індивідуальної чутливості шкіри до механічного впливу.

Псевдонегативні реакції можливі:

а) на гістамін — у разі зниження індивідуальної чутливості до гістаміну або при проведенні шкірного тестування в період лікування антигістамінними чи гормональними препаратами;

б) на алергени — за відсутності повного серійного набору алергенів одного типу (наприклад домашнього пилу); у разі неправильного зберігання алергенів, порушення техніки введення алергену (надто поверхнево); у разі проведення шкірного тестування на тлі загострення алергійного або тяжкого соматичного захворювання; у разі приймання лікарських засобів (антигістамінних препаратів, мембрано-стабілізаторів, гормонів, бронхолітиків).

III. Проба тест-уколом (prick-mecm). Сьогодні prick-тест є найпоширенішим тестом для проведення шкірних проб. Його виконують спеціальним пристроєм, у який вставлено голку, що дає змогу стандартизувати глибину уколу, виключає розчавлювання краплі під час уколу. Краплі алергену й контрольні наносять на оброблену шкіру передпліччя так само, як і в разі постановки скарифікаційного тесту’. Результат тестування заміряють через 15—20 хв, реєструють у міліметрах (вимірюють найбільший діаметр папули прозорою лінійкою). Позитивною вважають реакцію, якщо діаметр становить 5 мм і більше, сумнівною — 3 мм, гіперергічною— 15 мм і більше.

IV. Внутрішньошкірні проби. Головним чином проводять з інфекційними алергенами (бактерії, гриби). З неінфекційними алергенами їх виконують лише тоді, коли аплікаційні або скарифікаційні тести негативні чи сумнівні, а анамнез чітко позитивний.

Техніка проведення: шкіру згинальної поверхні передпліччя або спини обробляють 70 % спиртом, після чого туберкуліновим або інсуліновим шприцом уводять 0,05—0,1 мл інфекційного алергену. Алерген, який вводять внутрішньошкірно, має бути в 10 разів меншої концентрації, ніж при скарифікаційному тестуванні. Для контролю вводять внутрішньошкірно тест-контрольну рідину і скарифікаційно — розчин гістаміну. Результати реєструють через 20 хв і 24—48 год (табл. 66).

Під час проведення внутрішньошкірних проб з неінфекційними алергенами їх вводять в об’ємі 0,02 мл.

Внутрішньошкірні проби менш специфічні й досить часто дають псевдопозитивні результати; крім того, вони можуть спровокувати небажані ускладнення, тому кількість алергенів при внутрішньо-шкірному тестуванні не повинна перевищувати 4—5.

Четвертий етап — провокаційні тести. Це досить вірогідний метод діаіностики, що дає змогу досягти контакту шокового органа з алергеном. їх застосовують у разі розбіжності даних анамнезу і результатів шкірного тестування. Залежно від виду алергену і способу його введення в організм розрізняють наступні провокаційні

Таблиця 66. Оцінювання внутрішньошкірно! проби

Результат

реакції

Місцева реакція шкіри через 20 хв

Реакція уповільненого типу через 24—48 год

Негативний

Відповідає контролю

Відповідає контролю

Сумнівний

Затримка розсмоктування

Слабка гіперемія без інфільтрації

Слабкопози-

тивний

Папула розміром 4—8 мм, оточена зоною гіперемії

Гіперемія, інфільтрат діаметром 5—10 мм

Позитивний

середнього

ступеня

Папула розміром 9—15 мм, оточена зоною гіперемії

Гіперемія, інфільтрат діаметром II—15 мм

Різко

позитивний

Папула розміром 16—20 мм із псевдоподіями, оточена зоною гіперемії

Гіперемія, інфільтрат діаметром 16—20 мм

Дуже різко позитивний

Папула розміром понад 20 мм із псевдоподіями, лімфангіїтом і везикулами

Гіперемія, інфільтрат діаметром понад 20 мм, можливі везикули

тести: назальний, кон’юнктивальний, інгаляційний, під’язиковий, пероральний. Протипоказання до їхнього проведення такі самі, що й для шкірного тестування.

Назалоний тест. Проводять із побутовими, епідермальними, пилковими, бактеріальними алергенами для діагностики алергійного риносинуїту, трахеїту, бронхіту, бронхіальної астми в стадії ремісії.

Інгаляційний тест. Виконують у хворих на бронхіальну астму. Основними показаннями до його проведення є:

1) виявлення етіологічно значущих алергенів;

2) оцінювання ефективності медикаментозного лікування;

3) виявлення неспецифічних факторів, що спричинюють бронхо-спазм;

4) визначення професійної придатності пацієнта (виявлення латентного бронхоспазму).

Проводять тест із побутовими, епідермальними, пилковими, бактеріальними алергенами, починаючи з 4—5-річного віку в разі негативного результату назального тесту або розбіжності даних анамнезу з результатами шкірного тестування.

Дослідження роблять у фазу ремісії в стаціонарі. Перед постановою тесту виконують спірографію — записують на спірограмі характер кривої форсованої життєвої ємкості легенів (ФЖЄЛ) і обчислюють її розмір за першу секунду — ФЖЄЛ,. Обчислюють також коефіцієнт Тіффно (відношення ФЖЄЛ до ЖЄЛ) у відсотках. У здорових людей він становить 70—80%. Потім хворий вдихає через інгалятор розчин алергену (спочатку контрольний розчин), починаючи з дози мінімальної концентрації і досягаючи тієї, що дасть помітну реакцію. Щоразу записують спірограму. Якщо ФЖЄЛ, і коефіцієнт Тіффно знижуються на 20 %, пробу вважають позитивною.

Під’язиковий тест застосовують для діагностування харчової і медикаментозної алергії. Алерген наносять на слизову оболонку під’язикової ділянки. У разі харчової алергії застосовують натуральні продукти в розведенні 1:10, при медикаментозній — 1/8—1/4-разові дози розчиненої речовини. Тест вважають позитивним лише за наявності в під’язиковій ділянці гіперемії, набряку, свербежу, а також у разі почастішання пульсу, висипу на шкірі, чхання, кашлю.

Елімінаційний тест застосовують для діагностування харчової алергії. Як алергени використовують натуральні продукти. За 2—3 дні до проведення тесту із раціону пацієнта виключають досліджуваний продукт. Потім знову вводять цей продукт у раціон, оцінюючи загальний стан і стан шокового органа.

Пробу вважають позитивною лише за наявності реакції з боку шокового органа протягом 1 год.

%

710

Лейкоцитопенічний тест застосовують для виявлення харчової, іноді медикаментозної алергії. В умовах елімінаційної дієти (натще або голодування) двічі протягом 1 год визначають кількість лейкоцитів у крові. Потім уводять алерген, після чого через ЗО, 60 і 90 хв підраховують кількість лейкоцитів. Якщо кількість лейкоцитів знижується більше ніж на 1-109/л, тест вважають позитивним.

Провокаційні тести з алергенами (особливо інгаляційні) можна застосовувати лише в особливо складних діагностичних випадках, у разі повної готовності до можливого розвитку анафілактичних ускладнень.

П’ятий етап — імунолабораторне обстеження хворого.

Сьогодні імунолабораторні методи діагностики застосовують досить широко завдяки безлічі переваг:

1. Можливість проведення обстеження дітей віком до 2—3 років.

2. Можливість проведення дослідження в період загострення алергійного захворювання і при високому ступені сенсибілізації.

3. Виявлення полівалентної сенсибілізації, коли немає можливості провести тестування in vivo відразу з усіма передбачуваними алергенами, а терміни обстеження обмежені.

4. Можливість дослідження за зміненої реактивності шкіри (псевдопозитивний або псевдонегативний результат під час шкірного тестування).

5. Безпечні для хворого, тому що не спричинюють додаткової сенсибілізації.

6. Обстеження одночасно зі значною кількістю медикаментозних препаратів, іншими хімічними речовинами.

Для цього застосовують:

— радіоалергосорбентний тест (PACT) для визначення специфічних IgE-антитіл до різних алергенів;

— метод П РІСТ для визначення концентрації загального IgE;

— тест Шеллі;

— тест дегрануляції тканинних базофілів;

— реакцію лейкоцитолізу;

— тест ушкодження нейтрофілів;

— реакцію гальмування міграції лейкоцитів;

— РБТЛ;

— метод ІФА для визначення специфічного IgE.

Із неспецифічних методів дослідження застосовують визначення:

1) концентрації гістаміну і гістамінази;

2) гістамінопексичної активності сироватки крові.

Клінічна імунологія та алергологія: Підручник Г.М. Драннік