РОЗДІЛ 41. ПОЛІНОЗ

Поліноз — алергійне захворювання, спричинене пилком рослин; клінічно проявляється ринокон’юнктивальним синдромом (нежить, кашель, свербіж очей, сльозотеча), іноді супроводжується розвитком БА й інших симптомів. Є одним із найпоширеніших алергійних захворювань.

Перше офіційне повідомлення «Про випадок періодичного ураження очей і грудей» зроблено Бостоком (G. Bostok) у 1819 р. у Лондонському медико-хірургічному товаристві. Босток назвав це

ураження «сінною гарячкою» і пов’язав період його найгостріших проявів із періодом запилення рослин і косовиці, вважаючи за причину квітковий пилок і, можливо, сіно.

Пропонували й інші назви цього захворювання — «літній катар», «трав’яна астма», «осінній катар» тощо. У зарубіжній літературі й донині користуються терміном «сінна гарячка».

У 1872 р. Вімен (М. Wyman) описав 181 випадок осіннього катару, вважаючи, що в США його спричинює амброзія. Вімен сам страждав на сезонний нежить та ставив досліди на собі. Він піднімався в гори й відзначав припинення симптомів хвороби. Потім вдихав узятий із собою пилок амброзії — відразу починався напад.

Найпереконливіші докази щодо пилку рослин, який спричинює сінну гарячку, навів англійський лікар Блеклі (С.Н. Blackly) у 1873 р. Хворіючи на сінну гарячку, він спричинив у себе загострення нежитю й кон’юнктивіту взимку вдиханням або закладанням за повіку незначних кількостей пилку злаків. Він також наносив на шкіру легкі подряпини й накладав на них пилок. Через кілька хвилин після цього в місцях нанесення деяких видів пилку розвивалося почервоніння шкіри, з’являвся свербіж, виникав пухир, подібний до опіку кропивою. Блеклі встановив залежність між кількістю пилку в повітрі й вираженістю симптомів хвороби. Він розробив простий метод підрахунку пилкових зерен, що осідають на липку поверхню скла, яке встановлювали в повітрі на різній висоті над землею. Багато чого з досліджень Блеклі стало підгрунтям сучасних методів вивчення полінозу (гравіметричний метод підрахунку пилкових зерен у повітрі, метод специфічної діагностики, провокаційні проби).

Перше повідомлення про сінну гарячку в Росії зробив J1. Силович (1889) на засіданні товариства російських лікарів. Доповідь називалася «Про нервовий нежить, літній нежить, сінну гарячку, Rhinitus vasomotoria». Вона грунтувалася не лише на аналізі літератури, а й на спостереженні конкретних випадків захворювання в Петербурзькій, Тверській і Нижньогородській губерніях у літні місяці. Л. Силович помітив, що хвороба частіше розвивається в нервових людей («хвороба аристократів»). Тепер це підтверджено відомими фактами появи захворювання переважно серед працівників розумової праці, жителів великих міст, тобто, серед людей, схильних до нервових перевантажень. Сама назва доповіді Л. Силовича доводить, що автор пов’язує захворювання з нервовим фактором, сезонністю клінічних проявів, відзначає вазомоторний (тобто судинний) характер реакції з боку слизової оболонки носа, а причинним фактором вважає розвіюваний вітром пилок трав і дерев. Точніше визначити причину й природу захворювання на той час було важко.

810

Лише в 1906 р. Вольф-Ейснер (Wolff-Eisner) уперше висловив припущення про те, що сінна гарячка людини подібна до анафілаксії в експериментальних тварин і може з’являтися внаслідок підвищеної чутливості (сенсибілізації) до білка, що міститься в пилку рослин.

Пізніше, у 1911 р., Нун (Noon) і Фрімен (Freeman) своїми працями підтвердили правильність досліджень Блеклі, його висновків про причинну роль пилку рослин і започаткували вивчення сінної гарячки з алергологічних позицій. Відтоді полінози почали інтенсивно вивчати. Досліджували пилок рослин (зовнішні ознаки різних видів, здатних спричинювати сенсибілізацію, їхню будову), виділяли речовини, які мають антигенні властивості (білки, ліпіди, вуглеводи, пігменти, поліпептиди). Вивчали закономірності циркуляції пилку в повітрі, його антигенні властивості, характер антитіл, які організм виробляє для нейтралізації антигенів; розробляли методи специфічної діагностики й лікування.

Як і багато інших алергійних хвороб, поліноз останніми роками стає дедалі поширенішим захворюванням. Одним із головних факторів, що впливають на підвищення рівня захворюваності на поліноз, є забруднення навколишнього середовища, тому хворіють на нього частіше міські жителі.

Поліноз характеризується наступними особливостями (А.І. Поляк, І.А. Тимошевська, 1996):

1) починається, як правило, у віці 8—20 років;

2) до полінозу схильні люди з алергійною налаштованістю організму. Як правило, у дитячому віці в них відзначають ексудативно-катаральний діатез, у підлітковому та юнацькому — непереносимість деяких продуктів. Проявляється це періодичною появою висипки, порушенням функції травного тракту. Хворі дуже часто не переносять такі лікарські засоби, як новокаїн, анальгін, аспірин, антибіотики пеніцилінового ряду. Крім того, у них майже завжди спостерігають алергійні реакції у вигляді нежитю, шкірної висипки, неприємних відчуттів у ділянці шлунка під час уживання деяких сортів меду, халви, насіння соняшнику, дині, кавунів;

3) початок хвороби збігається з періодом цвітіння рослин, до пилку яких у хворого алергія, і симптоми захворювання повторюються щороку в один і той самий час;

4) у разі припинення контакту з пилком, що спричинив алергійні прояви, симптоми купіруються;

5) значну роль у розвитку полінозу відіграє спадковість.

Знаючи календар цвітіння окремих видів рослин у кожному

регіоні й зіставляючи початок цвітіння тих або інших рослин із початком захворювання, можна встановити групу пилкових алергенів, на які реагує хворий.

Для кожного регіону характерний свій календар запилення рослин. Для України загалом він такий:

весна (квітень-травень) — запилення дерев (береза, вільха, горішник, дуб, ясен, клен, тополя, ліщина, в’яз, верба);

літо (червень-липень) — запилення злаків (тимофіївка, єжа, вівсяниця, лисохвіст, костер, пирій, тонконіг, райграс, кукурудза тощо), дерев (липа);

літо-осінь (липень-вересень) — запилення складноцвітих (полин, амброзія, кульбаба тощо), маренових (лобода, конопля, цикламен).

В Україні одним з основних видів пилку, що спричинюють поліноз, є пилок злакових трав.

Із кількох тисяч видів рослин лише близько 50 продукують пилок, що є алергенним. Це поширені в даній місцевості вітрозапилювані рослини, пилок яких має деякі властивості: легкість, певні розміри. Рослини з яскравим забарвленням і приємним запахом, що запилюються комахами, рідко спричинюють алергію.

Здатність пилку рослин зумовлювати алергійне захворювання визначається наступними якостями:

1. Алергенними властивостями, що пов’язують в основному з білками й небілковими сполуками, які містять азот. Установлено, що пилок рослин має фактор проникності, необхідний для запилення. Він сприяє проникненню пилку крізь епітелій слизової оболонки порожнини носа людини, схильної до алергійних захворювань.

2. Легкістю і летючістю. Поліноз, як правило, спричинюється пилком вітрозапилюваних рослин, що зумовлено їх розмірами й шароподібною формою. Поліноз від пилку комахозапилюваних рослин (соняшник), зустрічається набагато рідше, переважно в осіб, які постійно контактують із ними (бджолярі, рільники, квіткарі).

3. Приналежністю до рослин, поширених у даному регіоні. Наприклад, у середній смузі Росії — пилок тимофіївки, у Середній Азії — полину, на Північному Кавказі — амброзії. Описано підвищення частоти мігрені під час цвітіння каштанів (так звана каштанова мігрень) у Києві.

4. Певного концентрацією в повітрі. Зазвичай перевищення концентрації пилку понад 25 зерен на 1 см3 повітря призводить до спалаху полінозу. Кількість пилку в повітрі змінюється залежно від часу доби й метеорологічних умов. Найбільша його кількість викидається рослиною в ранкові й денні години, у сухий сонячний день. У дощову погоду пилок цілком зникає з повітря.

5. Певним розміром. Пилок діаметром до 25 мкм проникає глибоко в дихальні шляхи й спричинює їхню алергізацію, а діаметром понад ЗО мкм — затримується у верхніх дихальних шляхах.

812

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                

ПАТОГЕНЕЗ

Патогенез полінозу грунтується на алергійній реакції негайного типу. Пилок рослин, на який реагує хворий, є для нього алергеном. Після потрапляння алергену на слизову оболонку того або іншого органа (носа, ока, бронхів тощо) у хворих, що страждають на поліноз, починають вироблятися антитіла — IgE. Вони, з’єднуючись з алергенами (пилком рослин) у разі повторного їхнього потрапляння, спричинюють IgE-залежну активацію тканинних базофілів (лаброцитів) із вивільненням з ушкоджених клітин низки біологічно активних речовин: гістаміну, лейкотрієнів, простагландинів (ПШ2), фактора активації тромбоцитів (ФАТ), брадикініну. Виникає алергійне запалення, у якому беруть участь в основному CD4+-Т-лімфоцити, еозинофіли, базофіли й нейтрофіли. Важливу роль у розвитку полінозу відіграє гістамін. Унаслідок алергійного запалення відбувається підвищення секреції слизу, пригнічується функція миготливого епітелію дихальних шляхів. Вплив гістаміну на кровоносні судини призводить до їх розширення, унаслідок чого знижується кров’яний тиск. Розширення артеріол мозку зумовлює підвищення тиску спинномозкової рідини й появу головного болю. У разі підвищення концентрації гістаміну в крові на шкірі може з’явитися кропив’янка, підвищитися температура тіла, можливе утруднене дихання внаслідок набряку слизової оболонки дихальних шляхів і спазму гладеньких м’язів. Також відзначають тахікардію, підвищене слиновиділення. Такою неспецифічною дією гістаміну пояснюють значну частину загальних симптомів полінозу.

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                

КЛІНІЧНА КАРТИНА

Скарги хворих на поліноз численні й різноманітні (А.І. Поляк, І.А. Тимошевська, 1996). Найтиповіший прояв хвороби —рино-кон’юнктивальний синдром. Починається він з ураження внутрішнього кута очей, відчуття стороннього тіла в оці, потім виникають сльозотеча й світлобоязнь, що супроводжуються почервонінням очей (кон’юнктиви й склери), розширенням поверхневих судин, набряком повік. Виділення з кон’юнктиви спочатку прозорі, а потім унаслідок інфікування можуть бути гнійними, густими. З’являються скарги на різкий колючий та стисний біль в очах. Частіше уражуються обидва ока, але ступінь їхнього ураження може бути різним. Гострота зору при захворюванні не змінюється. Одночасно спостерігають сильний свербіж у ділянці носа і носової частини глотки, напади болючого чхання з відділенням

рідкого секрету. Напади чхання чергуються з нападами майже повної закладеності носа. До процесу поступово залучаються слизова оболонка носової частини глотки, слухових труб, з’являється біль у вухах, голос стає хрипким, підвищується чутливість до подразників — холоду, різких запахів, дорожнього й домашнього пилу.

Багато хворих саме вночі не можуть нормально дихати, що заважає їм спати. У деяких хворих із пилковим ринітом під час сну можуть з’являтися напади зупинки дихання, що купіруються самостійно. Інтенсивність симптомів риніту вночі звичайно вища, ніж удень. Однак у деяких хворих, навпаки, відзначається поліпшення, щойно вони лягають у ліжко. Характерним є поліпшення стану хворих у дощові, похмурі, безвітряні дні.

Гостре алергійне запалення слизової оболонки дихальних шляхів, кон’юнктиви можуть поєднуватися з ураженням органів травлення, шкіри, серцево-судинної й нервової систем. Часто описані скарги поєднуються зі скаргами загального характеру (загальна слабість, головний біль, швидка стомлюваність, запаморочення, сонливість, зниження пам’яті, підвищення температури тіла).

Одним із найтяжчих клінічних проявів полінозу є БА, що характеризується загостреннями, які супроводжуються кашлем, хрипами, відчуттям стиснення (важкості) у грудній клітці й утрудненим диханням, які зазвичай оборотні.

Існує низка ознак, що дають змогу запідозрити в хворих із сезонним пилковим ринітом імовірність розвитку БА (так звана стадія передастми). У них, крім класичних ознак пилкового риніту (закладеність носа, нападоподібне чхання, виділення з носа, що супроводжуються звичайно свербежем у носі, глотці, вухах), з’являються додаткові симптоми захворювання: нападоподібний кашель, відчуття важкості й стиснення в грудній клітці (особливо під час фізичного навантаження), періодичний біль у грудях під час дихання, звучне дихання. Одним із головних симптомів передастми вважають нападоподібний надривний кашель, не характерний для хворих з ринітом.

Зазвичай початку БА передує ринокон’юнктивальний синдром протягом декількох днів. Рідше поліноз починається безпосередньо з БА. Найхарактерніша риса пилкової БА — чітка, із року в рік повторювана сезонність, що збігається з періодом полінації відповідних рослин. У сезон захворювання симптоми розвиваються в певній послідовності: спочатку нежить і кон’юнктивіт, іноді в поєднанні з ураженням шкіри, і лише потім, у період максимальної полінації рослин, — астматичні напади. У деяких хворих напади ядухи з’являються тільки під час контакту з пилком — у спекотні сонячні, але вітряні дні або в разі виїзду за місто.

814

Зникають симптоми в зворотній послідовності, тобто, спочатку БА, а пізніше — риніт і кон’юнктивіт. У дощові дні більшість хворих відчувають полегшення, що пояснюється різким зниженням концентрації пилку в повітрі. У хворих із пилковою БА, як і в усіх осіб з іншими формами астми, різко підвищена чутливість бронхів не лише до специфічного алергену (у даному разі — до пилку певних рослин), а й до неспецифічних подразників (механічне подразнення, холод, зміна атмосферного тиску, погоди, психоемоційні переван-таження тощо). Відомі випадки, коли хворі, які страждають на пилкову БА, раптово вмирали під час проведення бронхоскопії в сезон запилення: механічне подразнення бронхів під час процедури сприяло появі нападу ядухи. Гострий алергійний пилковий риніт дуже часто (у 50—60 % випадків) супроводжується запаленням (алергійним, немікробним за своєю природою) слизової оболонки приносових пазух. У цьому разі, як правило, до процесу залучаються верхньощелепні (гайморові) пазухи. Звичайно під час рентгенологічного дослідження у таких хворих візуалізується досить різноманітна картина — від легкої завуальованості й набряково-пристінкового набухання слизових оболонок до інтенсивного гомогенного затемнення. Така змінена слизова оболонка дуже сприйнятлива до банальної інфекції, що призводить до розвитку гнійного гаймориту.

Варто зважати, що пилкові алергени мають перехресну реактивність із деякими продуктами й фітопрепаратами (табл. 82).

Таблиця 82. Можливі варіанти непереносимості споріднених рослинних алергенів, продуктів І фітопрепаратів при поліноіі

Рослини,

Алергени, здатні зумовлювати перехресні реакції

нилик. ЯКИХ

спричинює

поліноз

Пилок, листя, стебла рослин

Рослинні продукти

Лікарські рослини

Береза

Ліщина, вільха, яблуня

Березовий сік, яблука, черешня, вишня, слива, персики, лісові горіхи, морква, селера, картопля

Березовий лист (бруньки), вільхові шишки

Злакові

трави

Злаки (овес, пшениця, ячмінь тощо), шавель

Усі злакові трави

Полин

Жоржина,

рум’янок,

кульбаба,

соняшник

Цитрусові, цикорій, насіння соняшнику (масло, халва), мед

Полин, рум’янок, календула (нагідки), мати-й-мачуха, череда, оман

Лобода

Буряк, шпинат

Амброзія

Соняшник,

кульбаба

Насіння соняшнику (масло, халва), диня, банани

Уживання зазначених продуктів або лікарських рослин усередину або місцево у вигляді примочок, компресів може призвести до загострення алергійного риніту, кон’юнктивіту, появи кропив’янки, ангіоневротичного набряку Квінке, нападів ядухи й інших симптомів полінозу, у тому числі в «несезонний» час. Це може трапитись у хворих, які страждають на алергію до пилку дерев, під час вживання яблук, горіхів, вишні, черешні, морель, коньяку; у хворих з алергією до злакових трав — пшеничного й житнього хліба, пшеничної горілки, а у хворих з алергією до групи бур’янів — халви, соняшникової олії, насіння, динь, кавунів. Антигени, шо перехресно реагують, виділені з листя тютюну, порошку какао, зерен кави й пилку амброзії полинолистової.

Описано алергійні реакції в людей, які застосовують з лікувальною метою продукти життєдіяльності бджіл, наприклад прополіс. У прополісі виявлено значну кількість пилку кульбаб, амброзії полинолистової, соняшнику, хризантем.

Спільні алергенні компоненти мають пасльонові (томати, зелений і червоний перець, пасльон) і конденсат тютюнового диму. Усім хворим на поліноз заборонено вживати мед, тому що він містить до 10 % пилку рослин.

Хворі з алергією до полину можуть бурхливо відреагувати на календулу, рум’янок, мати-й-мачуху; а особи, які страждають на алергію до пилку дерев, — на березові бруньки або вільхові шишки тощо.

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                

ДІАГНОСТИКА

У діагностиці полінозу застосовують традиційні підходи, до яких належать:

1) анамнез;

2) алергійні шкірні тести;

3) лабораторні методи;

4) провокаційні алергійні проби.

Важливу роль у діагностиці полінозу відіграє збір анамнезу. Ретельно зібраний анамнез дає змогу визначити сезонний характер захворювання, терміни максимального прояву симптомів хвороби, наявність сезонно повторюваних симптомів (понад 2 роки поспіль).

Якщо симптоми полінозу проявляються в хворого протягом короткого терміну, наприклад з останніх чисел травня до середини липня, то причиною захворювання є пилок злакових трав, максимальне цвітіння яких припадає на цей період. Відповідно поява симптомів захворювання наприкінці квітня й у травні відбувається у відповідь на

816

цвітіння дерев. У деяких хворих симптоми захворювання з’являються в період цвітіння дерев, потім зникають на місяць, і виникають знову в період цвітіння складноцвітих і бур’янистих трав.

Для того щоб точно визначити алерген, на який реагує хворий, варто провести (за відсутності протипоказань) шкірне тестування з набором пилкових алергенів, поширених у тій місцевості, де він мешкає. Постановка шкірних проб із набором алергенів є практично точним, простим і швидким тестом, шо дає змогу встановити спектр алергенів у хворого. За необхідності визначають рівні загального й специфічних IgE в сироватці крові.

Протипоказання до проведення алергійних шкірних проб:

1) період загострення основного захворювання;

2) наявність астматичних нападів або кропив’янки;

3) гострі інфекційні захворювання (ГРВІ, ангіна, грип);

4) тяжкі серцево-судинні захворювання;

5) тяжкі захворювання крові;

6) тяжкі захворювання печінки й нирок;

7) вагітність;

8) туберкульозний процес будь-якої локалізації в період загострення;

9) гостра стадія ревматизму;

10) психічні захворювання в період загострення;

11) тривале лікування глюкокортикоїдами.

Постановку алергійних шкірних проб здійснюють у період ремісії, тобто, коли цілком відсутній контакт із пилком. У цей час концентрація алергійних антитіл у шкірі максимальна. Дуже важливо до постановки шкірних проб не вживати протиалергійних препаратів (антигістамінні, кортикостероїди, медикаментозні засоби, що містять ефедрин тощо).

Клінічна імунологія та алергологія: Підручник Г.М. Драннік