9.2.2.3. ПОРУШЕННЯ ОБМІНУ КАЛІЮ

Загальна кількість калію в організмі людини З масою тіла 70 кг становить 3 200 — 3 800 ммоль (54 ммоль/кг), у тому числі внутрішньоклітинна рідина містить 98 %, позаклітинна — 2%, Головним резервуарам калію є м’язова тканина і печінка. З їжею за добу надходить близько 90 ммоль К4, виводиться із сечею — 80 ммоль, з калом — близько 10 ммоль. Йони калію забезпечують рівень потенціалу спокою м’язових і нервових клітин, а також передавання імпульсу збудження, регулюють активність деяких ферментів (синтез протеїнів і глікогену відбувається за наявності К*).

Зниження концентрації К+ до 3,5 ммоль/л і нижче виявляється у вигляді гіпокаліє-мії, а перевищення понад 5 ммоль/л — гіперкаліємії.

Гіпокаліємія. Концентрація К+ у плазмі крові знижується до 3,5 ммоль/л і менше. Розвивається внаслідок: а) переміщення К+ із позаклітинного простору до внутрішньоклітинного; б) зменшення загального вмісту К+ в організмі (гіпока-лігісгія). Розподіл К+ між внутрішньоклітинним і позаклітинним просторами залежить від КОС крові. У разі алкалозу калій переміщується всередину клітин,

166

цьому сприяє й Інсулін, причому незалежно від надходження до клітин глюкози.

Адреналін спочатку підвищує вихід К+ із клітин, а за тривалого помірного впливу сприяє надходженню К+ до клітин печінки і м’язів (P-ефект адреналіну). Таким чином, концентрація К+ у плазмі крові може визначатися її об’ємом, КОС крові, рівнем клітинного обміну і функцією нирок. За рівнем концентрації калію у плазмі крові важко зробити висновок про загальний його вміст в організмі.

Гінокалігістія спричинюється: 1) недостатнім надходженням К+ до організму і тривалою секрецією К+ у дистальних ка-иальцях нирок; 2) діуретичною терапією і підвищеною втратою К+ із сечею; 3) надмірними втратами через травний канал і шкіру.

За відсутності порушень обміну білків і виснаження резервів глікогену гіпокаліє-мія до 3 ммоль/л відповідає загальному дефіциту калію — нарівні 100 — 200 ммоль. Гіпокаліємії 3 ммоль/л і нижче відповідає збільшення загального дефіциту калію на 200 — 400 ммоль. У разі появи ознак гіпокаліємії на ЕКГ загальний дефіцит калію становить близько 500 ммоль. Хоча гіпокалігістія до 300 ммоль може ие супроводжуватися клінічними проявами, однак при подальшому зростанні дефіциту з’являються апатія, сонливість, збудження, гіпотонія м’язів, млявість перистальтики із накопиченням у просвіті кишок рідини, яка ще більше підвищує втрату К+, замикаючи патологічне коло.

На ЕКГ (мал. 69, в) знижується інтервал S—T, збільшується амплітуда зубця Р, зменшується (може збільшуватися) інтервал Р~ Q, сплощується та інвертується зубець Т. За зниження концентрації К+ до 1,5 ммоль/л може виникати фібриляція шлуночків серця. Патологічні стани, що супроводжуються гіпокаліємією, наведено у табл. 16.

Лікування. Найчастіше як засіб для корекції гіпокаліємії у практиці інтенсивної терапії застосовують розчин калію хлориду. Зазвичай корекція здійснюється за даними дефіциту калію в позаклітинному просторі, а не в усьому організмі.

Я

в Q $

Мал. 69. Зміни ЕКГ при гіпер- (а) та гіпокаліємії (в) (б — норма)

Уведення надлишку калію може призвести до тяжких ускладнень (див. «Гіперка-ліємія*-, с. 167) і виникнення складних порушень ритму серця.

Дефіцит калію обчислюють за такою формулою:

Дк, = (4,5 — К;„) • 0,2 • т,

де Дк+ — дефіцит калію у плазмі крові, ммоль; 4,5 — вміст К+ в нормі, ммоль; К*„ — вміст калію у плазмі крові хворого, ммоль/л; 0,2 — обчислювальний коефіцієнт (20 % позаклітинного простору); т — маса тіла хворого, кг.

Правила введення розчину калію хлориду:

1. Вводити внутрішньовенно краплинно повільно (ні в якому разі не струминно: може призвести до зупинення серця).

2, Швидкість уведення — не більше 25 ммоль/год, тобто 50 мл 3 % розчину калію хлориду з 400 мл 5—10 % розчину глюкози.

Загальна реаніматологія та інтенсивна терапія 167

3. Проводити постійний контроль за загальним станом хворого, показниками гемодшіаміки.

4. Вводити у великі веїш: калій має подразнювальні властивості.

5. Вводити лише за наявності у хворого адекватного діурезу (при порушенні сечовиділення е небезпека гіперкаліємії).

6. Добова доза калію становить від 50 до 150 ммоль, за наявності показань дози підвищують.

7. Вводити у складі поляризуючої суміші, яка підвищує процеси поляризації клітинних мембран.

8. У зв’язку з переходом частини калію до внутрішньоклітинного простору потрібно повторно визначати його вміст для додаткової корекції.

Поряд з інтенсивною терапією інших порушень гомеостазу корекція гіпо-каліємії триває зазвичай кілька діб.

Гіпсркаліємія — підвищення рівня калію у плазмі крові помад 5 ммоль/л.

Причини розвитку цього патологічного стану (див. табл. 16).

Клініка: брадикардія, загальна слабкість, парестезії, паралічі, блювання, біль у животі, непрохідність кишок.

На ЕКГ (мал. 69, а) реєструється високий загострений зубець Т, зниження інтер

Таблиця 16. Вміст калію у плазмі крові при різних патологічних станах

Пперкаліемія

Гіпокаліємія

Некроз клітин (панкреатит, опік, синдром тривалого роздавлювання)

Гемоліз

Посилений розпад білків і глікогену Метаболічний і дихальний ацидоз Гостра і хронічна недостатність нирок Внутрішньовенне введення надмірної кількості калію Недостатність кіркової речовини надниркових залоз

Втрати К* через травний канал (заворот кишок, стеноз воротаря, пухлина підшлункової залози, діарея)

Втрати із сечею (призначення діуретинів, по-ліурична стадія гострої недостатності нирок, первинний або вторинний альдостеронізм ) Зниження надходження з їжею та розчинами Метаболічний і дихальний алкалоз Переміщення до внутрішньоклітинного простору при інсулінотерапії

валу S—T, подовження інтервалу P—Q, зникнення зубця Р і деформація комплексу QRS. За рівня гіперкаліємії понад

7,5 ммоль/л можуть виникати смертельні порушення ритму серця — передсердно-шлуночкова блокада та асистолія.

Інтенсивна терапія ґрунтується на принципі якомога швидшого виведення надлишку К+ з організму або стимуляції його переходу з позаклітинного простору до клітинного. Отже, корекцію гіперкаліємії починають із форсованого діурезу. За неможливості виведення К* нирками (анурія) потрібно проводити гемодіаліз. Призначають уведення глюкози з інсуліном (посилює синтез глікогену і сприяє переходу калію з позаклітинного простору до внутрішньоклітинного). Для зменшення негативного впливу гіперкаліємії призначають кальцію хлорид.

Анестезіологія та інтенсивна терапія. Чепкий Л.П., Новицька-Усенко Л.В., Ткаченко Р.О.