Постнатальна оцінка гестаційного віку новонародженого

Гестаційний вік — кількість повних тижнів, що минули від першого дня останньої менструації до народження дитини.

Залежно від терміну вагітності, коли відбулися пологи, усіх новонароджених розділяють на такі групи:

1) доношені — 37-42 тиж гестації (259-293 дн);

2) недоношені — раніше 37 тиж гестації (раніше 259-го дня);

3) переношені — після 42 тиж гестації (після 293-го дня).

Переношені діти становлять у середньому 8-10 %. При переношуванні вагітності порушується функція плаценти, розвивається плацентарна недостатність, що призводить до хронічної гіпоксії, метаболічних порушень, зниження адаптаційних можливостей плода. Після 42 тиж гестації у плода зростає потреба в кисні і знижується стійкість до його недостатності за рахунок зменшення вмісту естрогенів. Найбільша небезпека для переношеного плода — пологи: великі розміри (особливо голівки) і щільні кістки черепа створюють загрозу розвитку пологової травми й асфіксії.

Характерний зовнішній вигляд переношеної дитини: зменшення товщини підшкірного жирового шару, відсутність на шкірі першорідного змащення, мацерація епідермісу, ламкість нігтів, густе і довге волосся. Незабаром після народження шкіра стає «пергаментною», сухою, тріскається.

Від 9 до 32 % переношених дітей народжуються в асфіксії, часто відзначається меконіальна аспірація. Чим більш виразна переношеність, тим тяжчі й триваліші у дитини метаболічні порушення: метаболічний ацидоз, підвищений вміст калію в плазмі і знижений — в еритроцитах, збільшений вміст натрію в еритроцитах (клітинний ексикоз), незбалансованість кальцію і магнію. Гематокрит дещо підвищений. У 6 % дітей виявляються різні ускладнення загоєння пупкової ранки.

У період адаптації (особливо першої доби) у переношених дітей слід контролювати прохідність дихальних шляхів, КОС, електролітний баланс, гематокрит; коригувати питний режим і метаболічні порушення.

Недоношені діти становлять 5-8 % новонароджених. Передчасні пологи обумовлені переважно захворюваннями матері (хронічна соматична патологія), ускладненнями вагітності (пізній гестоз), обтяженим акушерським анамнезом (попередні аборти, істміко-цервікальна недостатність), інфекціями, травмами, інтоксикацією (алкоголізм, паління), імунологічною несумісністю, віком матері (менше 18 і понад 35 років). З боку плода причиною передчасних пологів можуть бути вади розвитку, по-ів’язані з хромосомними, генними, інфекційними захворюваннями і тератогенними впливами.

Недоношеність розділяють за ступенями: І ступінь — народжені в 36, 35 тиж гестації, II ступінь — у 34—32 тиж, III ступінь — у 31 29 тиж гестації, IV ступінь — 28 тиж і раніше. За морфологічною і функціональною зрілістю новонароджених поділяють на такі групи:

а) функціонально зрілі — народжені в 36-33 тиж гестації; при відсутності порушень генетичної програми розвитку, наявності адекватної медичної допомоги в пологах і фізіологічному спостереженні вони пристосовуються до позаутробного життя без формування патологічних станів і затримки психомоторного розвитку;

б) функціонально незрілі — народжені в 32-28 тиж гестації, при наявності адекватної медичної допомоги в пологах і фізіологічному спостереженні вони пристосовуються до умов позаутробного життя через різноманітні дизадаптаційні синдроми різного ступеня тяжкості з численними несприятливими наслідками, аж до летального кінця;

в) украй незрілі — народжені до 28 тиж гестації, для їхньої адаптації до позаутробного життя необхідні умови, що наближаються до внутрішньоутробних, і навіть створення таких умов не виключає високої захворюваності, смертності й інва-лідизації.

Зовнішніми ознаками недоношених дітей є відносно велика голова з переважанням мозкового черепа, відкриті черепні шви і бічне тім’ячко, низько розміщене пупкове кільце, слаборозвинутий підшкірний жировий шар, м’які кістки і вушні раковини, у хлопчиків — не опущені в мошонку яєчка, у дівчаток —

недорозвинення великих статевих губ і збільшення клітора, на шкірі надлишок пушкового волосся — лануго. Залежно від ступеня недоношеності відзначається незрілість усіх органів і систем, пригнічення фізіологічних рефлексів, рефлексів ссання і ковтання, недосконала терморегуляція, характерна м’язова гіпотонія, уповільнена метаболічна адаптація.

Використання комбінованої оцінки нервово-м’язових і клінічних ознак у новонародженої дитини дає можливість визначити її гестаційний вік (табл. 11, 12).

Оцінку за шкалою Боларда проводять у першу добу життя (рис. 9). Позу дитини оцінюють, коли дитина перебуває в стані спокою і лежить на спині. Квадратне вікно: потрібно зігнути кисть дитини в напрямку до передпліччя, затиснувши її між своїми великим і вказівним пальцями; після максимального згинання вимірюють кут між внутрішньою поверхнею передпліччя й підвищенням великого пальця. Відповідна реакція руки: у дитини, що лежить на спині, згинають руки в ліктьових суглобах й у такому положенні фіксують їх протягом 5 с, після чого відпускають. Підколінний кут: дитина лежить на спині, таз притиснутий до поверхні столу; лівою рукою потрібно тримати стегно дитини в колінно-грудному положенні; потім її ногу розгинають, злегка натиснувши на задню поверхню гомілково-стопного суглоба вказівним пальцем правої руки, після чого вимірюють підколінний кут. Симптом шарфа: у положенні дитини на спині потрібно завести її кисть якнайдалі за тттию над протилежним плечем.

На правильність оцінки може впливати тяжкість стану дитини, перенесені (асфіксія, наркоз) або наявні (синдром респіраторних розладів) патологічні стани, вік дитини (у днях). Найбільші труднощі становить оцінка гестаційного віку у дітей масою тіла менше 1500 г. У цих дітей додаткову інформацію надає дослідження передньої судинної оболонки кришталика ока — вона поступово зникає між 27-м і 34-м тижнями гестацїї.

При оцінці новонародженої дитини, крім зовнішніх характеристик і нервово-м’язових критеріїв, враховують масу тіла, його довжину й окружність голови. Залежно від відповідності або невідповідності при народженні маси тіла терміну гестації (визначення проводять за центильною шкалою) всіх новонароджених поділяють на такі групи:

1) відповідний до гестаційного віку — маса тіла при народженні в межах 10-90-го центилів;

Таблиця 11. Система клінічної оцінки гестаційного віку (за Д. Болардом, 1979)

Дослід

жуваний

об’єкт

Бали

Шкіра

Желатиноподібна, червона, прозора

Гладка, рожева,

просвічуються

вени

Поверхневе лущення і/або висипи, кілька судин

Потріскані бліді ділянки, поодинокі судини

Пергаментопо-дібна, глибокі тріщини, немає судин

Груба,

зморш

кувата

шкіра

Лануго

Немає

Багате

Тонке, ніжне

На вільній ділянці

Здебільшого

немає

Підошовні борозни

Немає

Ніжні червоні лінії

Тільки поперечна борозна вгорі

Борозни у верхніх 2/3 підошов

Покривають усю підошву

Грудні

залози

Ледь намічаються

Плоскі ареоли, немає вузликів

Є волосяні фолікули, вузлики 1-2 мм

Ареоли при-підняті, вузлики 3^1 мм

Добре розвинуті ареоли, вузлики 5-10 мм

Вушні

ракови

Плоскі, залишаються складеними після згинання

Злегка вигнуті, повільно розгинаються

Добре вигнуті, м’які, але швидко розгинаються

Сформовані, щільний хрящ, миттєво розгинаються

Товстий хрящ, щільні

Г еніталії хлопчика

Мошонка порожня, немає складок

Яєчка опускаються, кілька складок на мошонці

Яєчко в нижній частині, мошонка складчаста

Яєчка опущені, глибокі складки

Г еніталії дівчинки

Клітор і малі статеві губи виступають

Великі і малі статеві губи виступають рівномірно

Великі статеві губи більші, ніж малі

Клітор і малі статеві губи цілком прикриті

Неврологічні критерії

Поза новонародженого

Руки розігнуті в ліктях, ноги — у колінах

Невеличке згинання ніг у тазостегнових і колінних суглобах, руки розігнуті в ліктях

Більш сильне згинання ніг, руки розігнуті в ліктях

Руки злегка зігнуті в ліктях, ноги зігнуті в колінах і розведені

Повне згинання рук і ніг

«Квадратне вікно»0

Віддача

Руки залишаються розігнутими

Віддача рук повільна і часткова

Віддача рук швидка, але неповна

Руки відразу ж повертаються в зігнуте положення

Підколінний кут, °

Менше

Симптом

косого

руху

Лікоть виходить за межі тулуба

Лікоть досягає протилежної пахвової западини

Лікоть знаходиться на рівні протилежної серединно-ключичної лінії

Лікоть досягає серединної лінії

Лікоть не досягає серединної лінії

Притягання п’яти до вуха

Ступня приведена до вуха, нога розігнута в колінному суглобі

Ступня не приведена до вуха, нога розігнута в колінному суглобі

Ступня не приведена до вуха, нога розігнута в колінному суглобі на 160°

Ступня не приведена до вуха, нога розігнута в колінному суглобі на 130°

Ступня не приведена до вуха, нога розігнута в колінному суглобі на 90°

Таблиця 12. Шкала оцінки гестаційного віку

Бали

Тижні

2) малий для гестаційного віку — маса тіла при народженні менше 10-го центиля — цей термін замінено на «затримка внут-рішньоутробного розвитку»;

3) великий для гестаційного віку — маса тіла при народженні більше 90-го центиля.

Критерії

Бали

Поза

новонаро

дженого

єф=:

Квадратне

вікно

1 90°

1 30°

I о°

Відповідна реакція рук

&

180°

100-180°

‘«б6

90-100°

<90°

Підколінний

180°

160°

130°

110°

єс5*

<90°

Симптом

шарфа

Притягування п’ятки до вуха

<23

её"

Рис. 9. Оцінка нейром’язової зрілості новонародженого за Д. Болар-дом і співавторами

Разом із масою тіла при народженні потрібно оцінювати за центильною шкалою довжину новонародженого, що дає можливість більш точної комплексної його оцінки. Окружність голівки і грудної клітки надає інформацію про пропорційність розвитку новонародженого.

До групи великих для гестаційного віку найчастіше належать діти від матерів із цукровим діабетом (діабетична фето-патія), іншими ендокринними порушеннями, новонароджені з генетичною патологією (синдром Беквіта — Відемана). Крім гігантських розмірів, для таких дітей характерні: вісцеромега-лія, ознаки функціональної незрілості, порушення метаболічної адаптації (ацидоз, зміна водно-електролітного обміну), гіпоглікемія, гіпербілірубінемія. Великі розміри плода обумовлюють високий ризик пологової травми й асфіксії.

Затримка внутрішньоутробного розвитку може спостерігатися як у доношених і переношених, так і у недоношених дітей, причому в останніх ЗВУР відзначається втричі частіше. Причини ЗВУР розглянуто у розд. 7. Різноманіття причин обумовлює розбіжності в патогенезі та клініці цього стану. Якщо в дитини, що народилась своєчасно, виявлено дефіцит маси, то сповільнення розвитку пов’язано з фактором, який діяв у 2-3 останні місяці вагітності. Це асиметричний (непропорційний, або гіпотрофічний) тип ЗВУР. У дитини одночасно може реєструватися дефіцит маси тіла і його довжини (нижче 10-го цен-тиля), якщо несприятливі фактори діяли у II триместрі вагітності — це симетричний (пропорційний, або гіпопластичний) тип ЗВУР.

Симетричний тип ЗВУР може супроводжуватися наявністю стигм дизембріогенезу, вадами розвитку, порушенням пропорції тіла. Це диспластичний тип ЗВУР, його виникнення пов’язане з мутагенними і тератогенними факторами, що діють до зачаття або під час вагітності.

Ступінь тяжкості асиметричного типу ЗВУР визначається дефіцитом маси для терміну гестації: легкий — нижче 10-го цен-тиля або більше 1,5 а, помірнотяжкий — нижче 5-го центиля або понад 2 а, тяжкий — нижче 1-го центиля або більше 3 о (табл. 13).

Ступінь тяжкості симетричного типу ЗВУР визначається дефіцитом довжини тіла й окружності голівки стосовно терміну гестації. Новонароджені з таким варіантом ЗВУР виглядають маленькими, але пропорційно збудованими. Сумарна кількість

Таблиця 13. Клініко-діагностичні ознаки асиметричного типу затримки внутрішньоутробного розвитку (пренатальної гіпотрофії)

Ознака

Ступінь

Легкий

Помірної тяжкості

Тяжкий

Дефіцит маси тіла стосовно довжини

Нижче 10-го центиля

Нижче 5-го центиля

Нижче 1-го центиля

Трофічні порушення шкіри

Немає або зниження еластичності

Сухість, блідість, лущення, можуть бути тріщини

Зморшкувата, суха, бліда, пластинчасте лущення, часто— тріщини

Підшкірний жировий шар

Помірно стоншений

Значно стоншений

Немає

Зниження тургору

Помірне

Значне

Різке, складки шкіри на сідницях, обличчі, тулубі, стегнах

Маса м’язів

Не зменшена

Зменшена, особливо в ділянці сідниць і стегон

Окружність голови

У межах норми

Перевищує окружність грудей на 3 см і більше, видається завеликою

Зміни функції ЦНС

Помірні

Помірна гіпорефлексія, підвищення нервово-м’язової збудливості, м’язова гіпотонія, дистонія,

Виразна гіпорефлексія м’язова гіпотонія

Перебіг раннього неонатального періоду

Без ускладнень, або з наслідками пологового стре су, нетяжкими обмінними порушеннями

Частіше ускладнений наслідками асфіксії, хронічної гіпоксії, термо лабільністю, синдромом поліцитемії, геморагічним синдромом, гіпоглікемією, гіпокальціє-мією

Таблиця 14. Основні стигми дизембріогенезу (Л. Т. Журба)

Локалізація

Характер аномалій

Череп

Форма: мікроцефалічна, гідроцефалічна, брахіцефалічна, доліхоцефалічна, асиметрична; низьке чоло, різко виражені надбрівні дуги, нависла потилиця, сплощена потилиця, гіпоплазія соскоподібних відростків

Обличчя

Пряма лінія скошеного чола і носа. Монголоїдний або антимонголоїдаий розріз очей. Гіпо- і гіпертелоризм. Сідлоподібний ніс, сплощена спинки носа, скривлений ніс. Асиметрія обличчя. Макрогнатія, мікрогнатія, прогенія, мікрогенія, роздвоєне підборіддя, клиноподібне підборіддя

Епікант, індіанська складка повік, низьке стояння вік, асиметрія очних щілин, відсутність слизового м’ясця (третє віко), днетихіаз (подвійний ріст вій), колобома, гетерохромія райдужної оболонки, неправильна форма зіниці

Вуха

Великі відстовбурчені, малі деформовані, різновеликі, різний рівень розташування, низько розташовані вуха. Аномалії розвитку завитка і про гизави гка, збільшення мочки вуха. Додаткові козелки

Мікростомія, макросгомія, «риб’ячий рот», високе вузьке піднебіння, високе сплощене піднебіння, аркоподібне піднебіння, коротка вуздечка язика, складчастий язик, роздвоєний язик

Тулуб

Коротка, довга, кривошия, крилоподібні складки, надлишкові складки

Довгий, короткий, груди втиснуті, курячі, бочкоподібні, асиметричні, велика відстань між сосками, додаткові соски, агенезія мечоподібного відростка, діастаз прямих м’язів живота, низьке стояння пупка, грижа

Кисть

Брахідактилія, арахнодактшгія, синдактилія, поперечна борозна на долоні, згинальна контрактура пальців, короткий вигнутий мізинець, викривлення всіх пальців

Стопи

Брахідактилія, арахнодактилія, синдактилія, сандалеподібна щілина, двозубець, тризубець, плоска стопа, накладання пальців один па одного

Статеві органи

Крипторхізм, фімоз, недорозвинення статевого члена, недорозвинення статевих губ, збільшення клітора

Шкіра

Депігментовані та гіперпігментовані плями, великі родимі плями з оволосінням, надлишкове локальне оволосіння, гемангіоми, ділянки аплазії шкіри голови

Примітка. Діагностичне значення має виявлення у хворого 5 і більше стигм одночасно.

стигм дизембріогенезу не перевищує граничного значення (менше 5). Можливе відставання кісткового віку.

Ступінь тяжкості диспластичного типу ЗВУР визначається не стільки дефіцитом довжини тіла, скільки характером вад, виразністю стигм дизембріогенезу, станом ЦНС. Диспластич-ний тип ЗВУР не є самостійною нозологічною формою, завжди потребує уточнення діагнозу: хромосомних хвороб, генних синдромів, внутрішньоутробних інфекцій, токсичних фетопатій (табл. 14).

Перинатологія, В. М. Запорожан М. Л. Аряєв, 2000