22.2. ПРАВЕЦЬ

Правець — гостре інфекційне захворювання, якому властиві генералізоаані судоми. Під час судомних нападів настає параліч дихальних м’язів, швидко розвиваються гострі розлади дихання і газообміну. Гіпоксія, інтоксикація, підвищення основного обміну спричинюють порушення систем життєзабезпечення, що потребує невідкладної активної корекції. Виділяють рановий, травматичний, пупковий (у немовлят) та ідіопатичний (не з’ясовано вхідні ворота інфекції) правець.

Інтенсивна терапія при інфекційних хворобах 379

Збудник правця — анаероб Cl. tetani, який утворює спори, стійкі до впливу чинників зовнішнього середовища. Вхідними воротами для Інфекції може бути будь-яке ушкодження шкіри чи слизової оболонки: дрібні травми, рани, опіки, відмороження, трофічні виразки.

Правцевий екзотоксин (тетанотоксин) — один із найактивніших невротропних екзотоксинів, який вибірково уражає вставні неврони рефлекторних дуг центрального гальмування. Судоми виникають внаслідок ураження гальмівних структур ЦНС. Одночасно тетанотоксин ушкоджує вищі автономні центри стовбура головного мозку, що призводить до тахікардії, артеріальної гіпотензії, гіпергідрозу. Токсин також ушкоджує внутрішні органи (серце, печінку, легені).

Клініка. Лице хворого спотворене судомами. Судоми спочатку мають характер спастичної ригідності, вони поширюються зверху донизу, поступово захоплюючи м’язи тулуба і проксимальних відділів кінцівок. На фоні геиералізованого тонічного гінертопусу виникають напади клонічиих судом. Спочатку їх провокує будь-яке зовнішнє подразнення, а на висоті захворювання вони виникають спон-танио і супроводжуються тяжкими розладами дихання. Судомне припинення дихання (апноетичний криз) є найбільш небезпечним ускладненням правця, яке призводить до смерті, якщо негайно не надати необхідну допомогу. Недостатність дихання зумовлена спастичним скороченням діафрагми, м’язів грудної клітки і ларингоспазмом.

Ранніми ознаками і класичними симптомами правця е тризм, дисфагія і ригідність шийних м’язів. Порушується ковтання, напруження м’язів нижньої щелепи у тяжких випадках призводить до повного змикання щелеп. Напади судом дуже болючі. Під час опістотопусу тулуб хворого вигнутий, голова закинута, шийні вени різко розширені. Свідомість зберігається до самої агонії.

Лікування при тяжких формах правця:

— імунотерапія і обробка раїш;

— боротьба із судомним синдромом;

— корекція недостатності дихання;

— підтримання гемодинаміки;

— корекція розладів метаболізму.

Основою лікування хворих на правець

є імунотерапія. Обов’язково проводять специфічну протиправцеву терапію негайно після надходження хворого до стаціонару. Вводять 200 000 — 300 000 АО протиправцевої антитоксичної сироватки внутрішньовенно або внутрішньом’язово впродовж 1—2 діб. Найдоцільніше негайно розпочинати введення антитоксичної сироватки, оскільки вона діє тільки на вільний токсин, який циркулює у крові не більше 2—3 діб.

Протисудомна терапія при нетяжких формах полягає у повторному введенні діазепаму (по 10—15 мг). Додатково впут-рішньом’язово вводять барбітурати (тіо-пентал-натрій, метагекситал) до 2 г на добу (но 60—100 мг кожні 3—6 год).

При тяжких формах правця і постійних судомах єдиним ефективним засобом є введення міорелаксаіітів недеполяризу-ючої дії (тубокурарии хлорид, павулои та ін.). Як правило, починають із введення 0,5 мг/кг тубокурарину хлориду І підтримують релаксацію меншими дозами за показаниями. Для знеболювання вводять наркотичні анальгетики. Застосування міорелаксантів завжди викликає потребу штучної вентиляції легень, проведення якої хворим на правець є необхідним, насамперед через тяжкі розлади дихання внаслідок ураження нервово-м’язової передачі та інтоксикації. Оскільки судомний період може тривати впродовж 30—40 діб, штучну вентиляцію легень доцільно проводити через трахеостому, у перші 3—5 діб — через інтубаційну трубку. Туалет трахеобронхіального дерева проводять за загальними правилами.

На спонтанне дихання хворого переводять після припинення судом.

Порушення водно-сольового і білкового балансу усувають уведенням електролітних розчинів, плазми крові. Хворі на правець повинні отримувати не менше 80 ммоль калію і 100 ммоль натрію на добу. Необхідною умовою є адекватне хар

380

чування, яке у більшості випадків проводять через шлунковий зонд. За добу хворий має отримати не менше 8374 кДж (2000 — 2500 ккал) у вигляді легкозасвоюваної їжі або спеціальних харчових сумішей (див. с. 193). За неможливості ентерального проводять повноцінне парентеральне харчування (див. с. 193).

У випадках тяжкої правцевої інтоксикації виникає гіпертермія. Крім уведення жарознижувальних засобів доцільно обкладати хворого льодом або застосовувати вологе обгортання. Проте, щоб запобігти розвитку пневмонії, не варто знижувати температуру тіла нижче 36 ‘С. Тахікардію усувають введенням Р-блокаторів (анаприліи — обзидан), артеріальну гіпертензію — гапгліоблокаторів, нітратів, спазмолітиків.

У комплексному лікуванні хворих на правець обов’язковим є призначення антибіотиків широкого спектра дії, особливо у випадках легеневих чи септичних ускладнень.

Анестезіологія та інтенсивна терапія. Чепкий Л.П., Новицька-Усенко Л.В., Ткаченко Р.О.