Практические аспекты

Генетическое исследование при подозрении на наследственный раковый синдром начинается со сбора онкологического анамнеза; при этом первостепенное внимание уделяется случаям злокачественных заболеваний у кровных родственников. В результате составляются родословные, позволяющие с той или иной степенью

вероятности заподозрить или отвергнуть наследственную патологию. Следующим, решающим этапом является лабораторная диагностика — главным образом, анализ ДНК. Она позволяет установить, присутствуют ли в генотипе больного, а также членов его семьи, подозреваемые мутации. Если ответ положительный, то носителям мутаций назначается дополнительное клиническое обследование на предмет обнаружения новых опухолей; они получают настойчивые рекомендации по поводу режима дальнейших профилактических осмотров, а также стиля жизни; иногда подвергаются превентивному лечению.

Подобная схема проста лишь в теории. На самом деле как диагностика наследственных новообразований, так и принятие решений по поводу тактики ведения подобных больных (семей) — исключительно сложный процесс. Во-первых, сбор генетического анамнеза редко заканчивается построением родословной — в реальной жизни медицинская информация о членах семьи часто недостоверна или отсутствует вовсе. Во-вторых, адекватная лабораторная диагностика наследственных опухолей доступна лишь в самых развитых странах мира. В-третьих, отрицательные результаты генетического тестирования обладают умеренной информативностью; в частности, отсутствие наследственного анамнеза не исключает появления зародышевой мутации у пациента de novo, на стадии зиготы; с другой стороны, исключение подозреваемых наследственных дефектов посредством анализа ДНК не отрицает участия другого, пока неидентифицированного, генетического повреждения.

И, наконец, даже в случае точной диагностики онкологического синдрома выбор решения — чрезвычайно болезненный процесс, особенно когда речь идёт о здоровых носителях раковой мутации [Li et al., 1992; Narod, 1994; Codori, 1997; Eng, Vijg, 1997; Warmuth et al., 1997]. Большинство подобных мутаций не обладают полной пенет-рантностью; иными словами, патологические последствия упомянутых выше генетических повреждений проявляются не у всех носителей. Это требует повышенной ответственности при обсуждении целесообразности активных вмешательств, таких как профилактическая мастэктомия и овариэктомия у носителей BRCA1 и BRCA2. Недостаточно изучен вопрос о психологических нарушениях (канцерофобии), ассоциированных с получением положительного ответа при генетическом тестировании — многие врачи полагают, что осведомлённость о носительстве фатальной мутации полезна лишь в тех случаях, когда уже разработаны эффективные меры профилактики той или иной неоплазмы.

Особенно затруднительной представляется ситуация при генетической консультации по поводу планирования семьи. Известно, что риск передачи раковой мутации от носителя к детям составляет 50%. По-видимому, в случае «детских» опухолевых синдромов с исключительно высокой пенетрантностью (ретинобластома, опухоль Вилмса и т. д.) активная пренатальная диагностика, прерывание беременности в случае неблагоприятного результата генетического теста и «ожидание» здорового плода представляются целесообразными. Менее очевидны практические выводы в случае семейного рака молочной железы или синдрома Ли — Фраумени: опухоли при этих синдромах возникают во взрослом возрасте, т.е. сохраняется вероятность, что через 20—30 лет уже появится соответствующее эффективное лечение

Молекулярная онкология, клинические аспекты, Е.Н. Имянитов, К.П. Хансон