7.2. Предраковые изменения.

Наличие предраковых изменений не свидетельствует еще о том, что рак у такого пациента неминуемо разовьется. Им отводится роль промоторов или модуляторов канцерогенеза (9). Речь идет только о высоком риске возникновения рака. Кпредраковым изменениям относят кишечную метаплазию и дисплазию слизистойоболочки желудка.

7.2.1. Кишечная метаплазия.

Кишечная метаплазия долгое время относилась к наиболее популярным предраковым изменениям. Связано это с тем, что ее находят почти постоянно у больных раком. Но это относится главным образом к кишечной форме рака, при диффузной частота метаплазии почти не отличается от контроля. В странах с высокойчастотой рака желудка (Япония) кишечная метаплазия встречается значительночаще, чем в странах, где рак желудка отмечается сравнительно редко. Правда,разницы в частоте неполной метаплазии не обнаружено (19).

Рассматривается три возможных варианта связи между кишечной метаплазией и раком желудка (20):

1. Кишечная метаплазия — следствие рака. Эта версия отвергается динамическими наблюдениями за больными, у которых атрофический гастрит с кишечнойметаплазией был диагностирован до того, как у них был найден рак. Кроме того,в непосредственной близости от опухоли изменения обычно такие же как и в отдалении от нее, а частота метаплазий вокруг ранних и распространенных раков почти одинаковая.

2. Кишечная метаплазия и рак желудка — независимые параллельные процессы. Эту гипотезу как будто подтверждают экспериментальные исследования, прикоторых кишечную метаплазию находят до или одновременно со злокачественными изменениями, вызванными канцерогенами (21).

3. Кишечная метаплазия — предстадия рака желудка. В пользу этого говоритдлительное наблюдение за больными с кишечной метаплазией. Так из 279 больных, у которых метаплазия была выявлена в 1962-70 г.г. к декабрю 1980 г. рак желудка был диагностирован у 12. Из 279 человек — жителей того же города, идентичных по полу и возрасту за тот же период рак развился только у одного (22).

Как было отмечено ранее, кишечная метаплазия — не единое понятие. Она может быть полной и неполной.

Полную метаплазию относить к предраковым изменениям нет оснований.

О том, что она не предрак свидетельствует прежде всего ее очень широкое распространение . Кроме того, тонкокишечный эпителий, образующий участки метаплазии вообще не склонен к малигнизации. Хорошо известно, что рак тонкой кишки — большая редкость. Правда, нельзя исключить опосредованную рольполной кишечной метаплазии в канцерогенезе. Возможно, через участки такой метаплазии, обладающие способностью к абсорбции, в чем легко убедиться по ультраструктуре метаплазированного эпителия (рис. 5.42), могут поступать канцерогены. Для тонкой кишки они, по-видимому, «не страшны»;, так как она обладаетсовершенной системой дренирования. В желудке же филогенетически не приспособленном для всасывания, такая система развита меньше, что может привестик депонированию потенциального канцерогена с соответствующими последствиями . О реальности такого предположения свидетельствует выявление больших количеств липидов в собственной пластинке метаплазированной слизистой оболочки в сравнительно отдаленные сроки после введения жира. Из тонкой кишки онк этому времени почти полностью удаляется (23).

В последние годы кандидатом на роль предрака выдвинута неполная кишечная метаплазия. Участки ее, содержащие сульфомуцины расценивают как маркерывысокого риска малигнизации. Наличие такого маркера обязывает к наблюдениюза больным с периодическими повторными биопсиями. Основанием для выделения этого маркера предрака послужило частое выявление сульфомуцинов у больных раком. Их находят в 50% желудков, удаленных по поводу рака и в 5,7% —

по поводу доброкачественных заболеваний (24). Правда, в последние годы высказывают сомнение в диагностической и прогностической ценности таких изменений (25). Допускается, что секреция сульфомуцинов метаплазированным эпителием может не столько быть признаком ранней малигнизации, сколько отражать адаптационные изменения клеток к канцерогенному микроокружению. Известно,что важным предрасполагающим фактором для развития рака желудка служатповторные циклы повреждения и регенерации эпителия. Сульфомуцины предохраняют клетки от повреждения пепсином и желчными кислотами. Поэтому содержащие их эпителиоциты способны к выживанию и пролиферации в тех условиях, в которых нормальные клетки подвергаются некрозу и прекращают делиться.

А.М. Авербах (1986) (26) считает, что роль кишечной метаплазии в канцерогенезе определяется не типом ее, а диспластическими изменениями металлизированного эпителия. Важно, что дисплазия значительно чаще встречается при неполной кишечной метаплазии. В 25% случаях рака кишечного типа автору удалось проследить последовательные изменения от тяжелой дисплазии метаплазированногоэпителия до преинвазивного рака, микрокарциномы и инвазивной аденокарциномы. Установлено, что 90% раков желудка, диаметр которых не превышал 5 мм,были связаны с диспластически измененными фокусами неполной кишшечной метаплазии (27).

О предраковом характере неполной кишечной метаплазии может свидетельствовать и наличие в ней лактоферрина. Лактоферрин играет важную роль в обмене железа, которое принимает активное участие в синтезе ДНК. Оно требуется в повышенном количестве для репликации опухолевых клеток. Иммуногистохи-мически лактоферрин выявляется в кишечном раке желудка и в диспластическомэпителии аденом. Его нет в диффузном раке желудка и в участках полной кишечной метаплазии (28).

Хронический гастрит, Л.И. Аруин, 1993