4.3. ПРЕМЕДИКАЦІЯ

4.3.1. ЛІКАРСЬКІ ЗАСОБИ, ЯКІ ВИКОРИСТОВУЮТЬ ДЛЯ ПРЕМЕДИКАЦІЇ

Премедикацію проводять, щоб зняти психічну напруженість хворого, забезпечити відпочинок перед операцією, нормалізувати процеси обміну. Премедикація зменшує витрату загальних анестетиків, запобігає небажаним невровегетативним реакціям, побічній дії наркотичних речовин, зменшує салівацію, секрецію бронхів, потовиділення. Для цього використовують комплекс засобів синергічної потенціюючої дії. Для поліпшення сну призначають снодійні засоби, яким також властивий певний седативний ефект, посилюваний призначенням транквілізаторів. Подібну дію мають наркотичні анальгетики. Вони значно підвищують межу больової чутливості, дають змогу зменшувати концентрацію загальних анестетиків (потенціюють їхню дію). Значною мірою седативний ефект доповнюють невролептичні, а також деякі протигістамішіі засоби з легким невро-плегічним ефектом. Усі ці засоби певноіо мірою гальмують небажані рефлекторні реакції, проте повністю не замінюють ал-тихолінергічних засобів, у зв’язку з чим, як правило, призначають також атропіну сульфат, скополаміну гідробромід або ме-тацин.

Антнхолінерпчні засоби.

Атропіну сульфат — препарат з виразною антихолінергічиою (м-холіиобло-куючою, холінолітичною) дією. Блокуючи м-холіиорецептори, атропін робить їх нечутливими дб ацетилхоліну — медіатора, який утворюється у пресинаптичній

60 /p>

ділянці закінчень яіслявузлових парасимпатичних нервів. Клінічно це виявляється частим пульсом, зменшенням секреції слинних, шлункових, кишкових, бронхіальних і потових залоз, зниженням тонусу глад-ком’язових органів (бронхів, органів черевної порожнини тощо), розширенням ЗІНИЦЬ. Атропіну сульфат уводять перед наркозом, перед або під час операції для запобігання ларинго- І бронхоспазму, зменшення припіічувального впливу на серце блукаючого нерва. Препарат дозою 0,1 мл 0,1 % розчину на 10 кг маси тіла вводять підшкірно (в екстрених ситуаціях — внутрішньовенно) за 30 — 40 хв до початку наркозу.

Хворим з тахікардією дози зменшують до 0,2 —0,5 мл 0,1 % розчину. Атропіну сульфат протипоказаний хворим на глаукому і з вираженою тахікардією (>120 уд/хв).

Скополаміну гідробромід — за хімічною будовою і фармакологічною дією близький до атропіну сульфату. Він також викликає розширення зіниць, параліч акомодації, розслаблення гладкої мускулатури, зменшення секреції травних і потових залоз. На відміну від атропіну сульфату чинить виразнішу центральну холі-ноблокуючу дію і меншою мірою сприяє виникненню тахікардії. Іноді призводить до снодійного ефекту, частіше — до седативного. Препарату властивий широкий діапазон індивідуальної сприйнятливості. Часто високі дози викликають не пригнічення, а збудження, галюцинації та інші побічні ефекти.

Скополаміну гідробромід уводять підшкірно, внутрішньовенно або внутрішньо-м’язово в дозі 0,5—1 мл 0,05 % розчину за 30—40 хв до операції. Препарат протипоказаний особам, які зловживають алкоголем.

Метацин — дуже ефективний препарат м-холіиоблокуючої дії. На периферичні системи діє активніше, ніж атропіну сульфат, більше пригнічує секрецію слинних і бронхіальних залоз, проте меншою мірою впливає на ширину зіниці й ЧСС. Для премедикації вводять по 0,5— 1 мл 0,1 % розчину підшкірно, впутріш-ньом’язово або внутрішньовенно.

Наркотичні анальгетики.

Морфіну гідрохлорид — основний представник групи наркотичних анальгеткків, має виражену анальгезуючу дію. У великих дозах після стадії ейфорії чинить снодійний ефект. Препарат знижує збудливість дихального і кашльового центрів, збуджує блювотний центр. Стимулюючи парасимпатичну частину автономної нервової системи, він зумовлює зниження частоти пульсу, підвищення тонусу гладкої мускулатури, зокрема сфінктерів. Для зменшення цих побічних ефектів його призначають з м-холіноблокугочими засобами — атропіну сульфатом чи мета-цином. Основний обмін і температура тіла під впливом морфіну гідрохлориду знижуються. Препарат проходить крізь ола-цетариий бар’єр і може пригнічувати дихання плода. Для премедикації морфіну гідрохлорид уводять по 1 мл 1 % розчину підшкірно, ефект настає через 15—20 хв і триває протягом 3—5 год.

Промедол (меперидин) — належить до синтетичних наркотичних анальгетиків. За анальгетичиим ефектом є дещо слабшим за морфін. Менше пригнічує дихальний центр, рідше викликає блювання. При введенні під шкіру 10—20 мг препарату знеболювання настає через 10—15 хв і триває близько 3—4 год.

Промедол можна вводити внутрішньо-м’язово і внутрішньовенно, використовувати для премедикації, під час загальної анестезії, а також у післяопераційний період.

Омнопон (пантопон) — суміш гідро-хлоридів алкалоїдів опію. Дія аналогічна дії морфіну гідрохлориду. Має менш виразні знеболювальні властивості, рідше викликає спазм гладкої мускулатури. Вводять підшкірно по 1 мл 2 % розчину.

Феитаиіл (сеитоніл) — синтетичний наркотичний анальгетик, похідна ніпери-дину. Випускається в ампулах, 1 мл розчину містить 0,05 мг фентанілу. Має сильну, швидку, але короткочасну дію. За анальгезуючою активністю у 50—100 разів перевищує дію морфіну гідрохлориду. Після внутрішньовенного введення максимальний ефект настає через 1—3 хв, триває 15—30 хв, а після внутрішньом’я-

Основні етапи анестезіологічного забезпечений оперативного втручання 61

зового — через 3 —10 хв. ФеитанІл викликає стан прострації, пригнічує дихання (аж до апное), викликає ригідність м’язів грудної клітки, підвищує тонус блукаючого нерва, що призводить до зменшення ЧСС і спазму бронхів. До феитанілу може виникати звикання і пристрасть, як і до опіа-тів. Препарат метаболізуеться в печінці, і тільки 10 % його виділяється нирками у незміненому вигляді.

Трамадол — похідна циклогексанолу, який має слабку тропність до опіатних рецепторів ЦНС. Завдяки цьому трама-дол має значну анальгетичиу і помірну протикашльову дію. На відміну від морфіну гідрохлорнду не пригнічує дихання, не впливає на моторику кишок І практично — на серцево-судинну систему. Тривалість дії трамадолу — від 4 до 8 год. Трамадол проникає крізь гематоеицефа-лічний і плацентарний бар’єри. Може викликати снодійний ефект (при застосуванні в дозах, що перевищують терапевтичні).

Виводиться із сечею, при порушеннях функції печінки або нирок період елімінації подовжується.

Для премедикації дорослим і підліткам 14 років і старшим призначають 0,1 г препарату вііутрішньом’язово за 25 — ЗО хв до операції.

Інколи після введення трамадолу виникають побічні ефекти: нудота, запаморочення, втрата свідомості, рідко — серцебиття, тахікардія. Одночасне введення з невролентиками може призводити до виникнення судомних нападів.

Ненаркотнчні анальгетики.

Кетанов (кеторолак) — ненаркогичний нестероїдний препарат Із дуже активним знеболювальним ефектом. Де нова а-за-міщена арилоцтова кислота — сильнодіючий представник нового класу анальгетн-ків. Крім знеболювальної має слабшу за ефектом протизапальну дію. Кетанов пригнічує агрегацію тромбоцитів, викликану арахідоновою кислотою і колагеном ушкодженої стінки судин, і не впливає на АТФ-індуковану агрегацію тромбоцитів. Подовжує середній час кровотечі.

На відміну від наркотичних анальгети-ків кетанов не пригнічує дихальний центр

1 не викликає підвищення рС02. На відміну від морфіну гідрохлорнду не викликає гемсдинамічиих порушень.

Для премедикації вводять внутрішньо-м’язово кеторолак (10—30 мг).

Меншу анальгетичну дію мають інші нестероїдні анальгетичні засоби (днкло-фенак-натрій, ібупрофен).

Снодійні засоби призначають для поліпшення сну хворого, забезпечення відпочинку перед операцією.

Фенобарбітал (люмінал) — похідна сполука барбітурової кислоти тривалої дії (6—8 год), має також протисудомну дію. У малих дозах чинить позитивний вплив иа початкових стадіях гіпертеизивної (гіпертонічної) хвороби. Для премедикації фенобарбітал призначають увечері напередодні оперативного втручання по 0,1 г усередину.

Ноксмрон (дориден) — найменш токсичний із застосовуваних препаратів. Належить до похідних піперидину. Снодійний ефект виражений слабше, ніж у похідних барбітурової кислоти. Призначають по 0,25—0,5 г. Сон настає через 15—35 хв, триває 5—7 год. Відчуття тяжкості, розбитості, що спостерігається після приймання барбітуратів, не настає.

Транквілізатори мають активну анти* психотичну дію, сприяють зменшенню невротичних розладів, емоційної напруженості, тривоги, страху. Більшість транквілізаторів поряд із транквілізуючим і про-тисудомним ефектом мають різного ступеня релаксуючу дію. Найчастіше для премедикації призначають похідні бензо-діазепіну (хлордіааепоксид, діазепам, тріоксазин).

Хлордіааепоксид (еленіум, лібріум) чинить помірний снодійний ефект, гамує відчуття страху, тривоги, напруження, знижує м’язовий тонус, має протисудомну активність, потенціює ефект снодійних засобів і наркотичних анальгетнків. Для премедикації призначають усередину по 0,01—0,015 г напередодні операції або за

2 год до операції.

Діазепам (седуксен, сибазон, валіум) за фармакологічними властивостями, показаннями до застосування близький до

62 /p>

хлордіазепоксиду, проте він є ефективнішим засобом і діє в менших дозах. Чинить мінімальний вплив на серцево-судинну і дихальну системи. Його використовують для премедикації і як основний компонент для збалансованої анестезії (атараль-гезії, аботраиквілапестезії).

Для премедикації призначають усередину по 0,005—0,01 г.

Схожий з діазепамом ефект має лоразе-пам, який на відміну від нього діє більш короткочасно. Як правило, його використовують для премедикації за ЗО хв до операції у дозі 15 — 20 мг.

Тріоксаанн належить до седативних засобів (малих транквілізаторів). Зменшуючи відчуття страху і напруженості, він не чинить вираженого пригнічувальмого впливу на активність хворого, не має міо-релаксуючої дії. Для передопераційної підготовки і премедикації призначають усередину по 0,3—0,6 г.

Невролетичпі засоби.

Дроперидол (дигідробеизперидол) належить до групи бутирофенону, має виразну невролептичну, протиблювотну і протишокову дію. Останнім часом його з успіхом використовують для премедикації, частіше разом з фентаиілом. Для преме-дикації їх уводять виутрішкьом’язово або внутрішньовенно (1—2 мл 0,25 % розчину дроперидолу і 1 — 2 мл 0,005 % розчину фентанілу). Дроперидол розподіляється в організмі швидко, максимальна дія настає через 5—8 хв після внутрішньовенного введення і триває 2—3 год. Дроперидол викликає стан психомоторного оглушення з гальмуванням спонтанної активності. Препарат блокує а-адреиергічпі рецептори і є антагоністом катехоламіїїів щодо ііресорпого ефекту. Проте він на відміну від аміназииу не пригнічує позитивної дії адреналіну і норадреналіну. У разі передозування може виникати артеріальна гіпотензія, тремор, гіперкінези, опісто-тоиус.

Протигістаміииі засоби.

Димедрол (алерган, аледрил) — один з основних представників протигістамін-ііих засобів. Засоби цієї групи знижують токсичність гістаміну, зменшують проник

ність стінки капілярів, запобігають розвитку набряку тканин, полегшують перебіг алергічних реакцій. Димедрол також має седативну дію, гальмує проведения нервового збудження в автономних вузлах, має центральну холіноблокуючу, протиблювотну, протизапальну І місцевоанестезуючу дію. Для премедикації призначають усередину по 6,025 — 0,05 г.

Дипразин (піпольфен, фенерган) — похідна сполука фенотіазипу; за будовою І фармакологічними властивостями близький до аміназину. Найважливішою особливістю цього препарату є його висока протигістамішіа активність. Він є активнішим за димедрол щодо впливу на центральну нервову систему, має седативну, снодійну, протиблювотну, антнадреиергіч-ну дію. Дипразин потенціює дію анальге-тичних і снодійних засобів, загальних І місцевих анестетиків. Призначають по 0,025 — 0,03 г усередину, внутрішньом’я-зово або внутрішньовенно.

Супрастин має протигістамінниЙ ефект і значний вплив на центральну нервову систему, проте менший, ніж дипразин і димедрол. Уводять вііутрішньом’язово, внутрішньовенно або всередину по 0,02— 0,04 г.

Подібна дія властива також тавегілу, діазоліну. Діазолін практично не чинить седативного ефекту, а тавегіл за дією близький до димедролу, проте активніший і діє триваліше (8—12 год). Діазолін приймають по 0,05—0,1 г, тавегіл — по 0,001 — 0,002 г.

4.3.2. МЕТОДИКА ПРЕМЕДИКАЦІЇ

Премедикапія найчастіше складається з двох етапів. Увечері напередодні операції призначають усередину снодійні засоби в поєднанні з транквілізаторами і про-тигістамішшми засобами. Особливо збудливим хворим це призначення повторюють за 2 год до операції. Крім того, усім хворим за 30—40 хв до операції вводять антихоліііергічиі та анальгетичіїі засоби, іноді феитаніл з дронеридолом.

Як правило, у клініці використовують 2—3 схеми премедикани. У табл. 4 ісаве-

Основні етапе анестезіологічного забезпечення оперативного втручання 63

Таблиця 4. Схеми премедикації

Час і спосіб уведення препаратів

Схеми премедикації

1

2

Напередодні операції перед сном, усередину

Вранці за 2 год до операції всередину

За 40 хв до операції внутрішньом’язово або за 5 — 10 хв внутрішньовенно

Фенобарбітал (0,1 г); ноксирон (0,2 г); хлордіазепоксид (10— 15 мг) чи тріоксазин (0,3—0,6 г); супрастин (20—25 мг)

Атропіну сульфат (0,3—0,7 мг), метацин (0,5—0,7 мг) чи скополаміну гідробромід (0,25 — 0,5 мг); промедол (20—40 мг) або омнопон (20 мг) чи морфіну гідрохлорид (10 мг)

Фенобарбітал чи ноксирон (0,2 г); дилразин (25-50 мг) або димедрол (0,1 г); діазепам (5 — 10 мг)

Тс саме, що й напередодні операції

Атропіну сульфат (0,3—0,7 мг) або метацин (0,5—0,7 мг) чи скополаміну гідробромід (0,25—0,5 мг); промедол (20—40 мг) або омно-лон (20 мг), морфіну гідрохлорид (10 мг) чи дроперидол (2,5 мг) у поєднанні з фентанілом (0,05 мг)

депо середні дози найчастіше застосовуваних засобів премедикації для пацієнтів масою 50—70 кг. Для ослаблених хворих, пацієнтів літнього й похилого віку дозу препарату зменшують.

Найчастіше премедикацію проводять за схемою 1. Вона розрахована на спокійних урівноважених хворих, на яких чекає не надто травматична І тривала операція. Премедикація за схемою 2 показана хворим з підвищеною збудливістю нервової системи і підвищеним рівнем процесів обміпу (тиротоксикоз, больовий синдром) перед тривалими і травматичними оперативними втручаннями. Останній групі хворих за 30—40 хв до операції разом з атропіну сульфатом внутрі-шньом’язово вводять 0,0025 г дропери-долу і 0,0005 г фентанілу.

Внутрішньовенно вводити засоби премедикації при планових операціях недоцільно, оскільки тривалість дії їх у такому разі менша, ніж при підшкірному або вііутрішньом’язовому введенні, а пригиічу-вальний вплив на дихальний центр — більший; атропіну сульфат менше пригнічує секрецію залоз і викликає істотнішу тахікардію.

Внутрішньовенне введення застосовують тільки у випадках невідкладних оперативних втручань і за особливих показань.

Після премедикації хворим забороняється вставати з ліжка, ходити, до операційної їх привозять на катал ці.

Анестезіологія та інтенсивна терапія. Чепкий Л.П., Новицька-Усенко Л.В., Ткаченко Р.О.